PEUT-ON UTILISER L EXPERTISE DES CRRMP POUR AMÉLIORER LES TABLEAUX DE MP? Exemple du tableau 57A (RG) Marie DUCLOS UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
RAPPELS UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
ARGUMENTS D'IMPUTABILITE PATHOLOGIES PROFESSIONNELLES Fibrose par inhalation de silice Tumeur des sinus et poussières de bois Tumeur pleurale et amiante Physiopathologie Epidémiologie Lien univoque Silicose (Tableau 25) Cancer de l'ethmoïde (Tableau 47) Mésothéliome pleural (Tableau 30D) MALADIES PROFESSIONNELLES
LES 110 TABLEAUX DE MP Article L 461-1 alinéa 2 du Code de la Sécurité Sociale Numéro du Tableau REGIME SECURITE SOCIALE Titre du tableau Date de création Date de la dernière mise à jour Désignation des maladies ou syndromes Délai de prise en charge (DPC) Durée d'exposition (DE) Liste indicative ou limitative des travaux exposants susceptibles de provoquer ces maladies
DUREE D'EXPOSITION DELAI DE PRISE EN CHARGE Délai de prise en charge Travail exposant Maladie Arrêt de l exposition 1 ère manifestation Durée d exposition Consolidation
"SYSTEME COMPLEMENTAIRE" Loi du 27 janvier 1993 Objectif : permettre la reconnaissance de MP qui ne satisfont pas à certaines conditions du tableau Plus de présomption d'imputabilité Avis du CRRMP (Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles)
INTRODUCTION UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
LES CRRMP : RAPPELS Loi du 27 janvier 1993 : «Système Complémentaire» 16 CRRMP métropolitains + 2 outre-mer Composition : Médecin conseil régional (ou représentant) Médecin inspecteur régional du travail et de l emploi (ou représentant) PU-PH ou PH qualifié en pathologie professionnelle
RECOURS À L EXPERTISE Article L461-1 (CSS) Alinéa 3 : l affection figure au tableau DE insuffisante DPC dépassé Travail exposant absent de la LLT Alinéa 4 : l'affection ne figure pas dans le tableau correspondant au risque et : IP 25 % Décès Preuve du lien direct Preuve d'un lien direct et essentiel
OBJECTIFS DU SYSTÈME «COMPLÉMENTAIRE» Permettre la reconnaissance de MP qui ne satisfont pas à certaines conditions du tableau «l analyse des avis donnés par les CRRMP a pour objectif de contribuer à l évolution des tableaux (délais de prise en charge, travaux de la liste, pathologies non inscrites)» (Groupe d experts présidé par le Pr A BERGERET et validé par le Directeur général du travail et le Directeur de la Sécurité sociale. Guide pour les CRRMP institués par la loi n 93-121 du 27 janvier 1993. DMT 2010 ; 121 : 7-31)
ANALYSE DES AVIS DONNÉS Annuels Obligatoires PAR LES CRRMP : Les Rapports d activité Forme définie par arrêté du 20/09/1994 (JO du 6/10/1994) Remis : Au ministre chargé de la Sécurité sociale Au ministre chargé du Travail
PROBLÈMES LIÉS AU SYSTÈME «COMPLÉMENTAIRE» Activité croissante : 1995 2005 MP reconnues 10 000 53 000 5,3 Expertises 895 8 126 9,1 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% % MP reconnues par expertise 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Durée Coût Inégalités
PROBLÈMES LIÉS AUX RAPPORTS D ACTIVITÉ DES CRRMP Non rendus publics! Accès difficile Forme papier Informations limitées (âge, sexe, détail des travaux, motif de l avis ) Exploitation insuffisante
ÉTUDE DES RAPPORTS D ACTIVITÉ DES CRRMP UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
OBJECTIFS 1. Description de l activité des CRRMP 2. Recherche de situations (valeurs DPC) menant quasi-systématiquement à un avis favorable des CRRMP Évolution du tableau Diminution du recours aux CRRMP
MATÉRIELS Rapports d activité des CRRMP Etude nationale : 16 CRRMP métropolitains Années 2001 à 2004 Alinéa 3 (90 % des cas) Tableau 57 du RG 1 ère cause de MP (>70 %) 55 % des cas soumis aux CRRMP Membre supérieur (98 % des cas)
MÉTHODE CAS INSTRUITS 13 143 CAS SAISIS 12 818 CAS NON SAISIS 325 SAISIE MANUELLE CAS NON RETENUS 2 589 TRI DES DONNÉES CAS ERRONES 623 CAS A PART 1 966 CAS 2 CODES EMPLOI 3 CAS 2 MOTIFS 628 CAS RETENUS 10 229 CAS BILATERAUX 1 335
RÉSULTATS ACTIVITÉ DES CRRMP GLOBALE INTER- RÉGIONALE Cas instruits Durée de traitement Pathologies % avis favorable SITUATIONS MENANT PRESQUE TOUJOURS À UN AVIS FAVORABLE TRAVAUX HORS LLT DÉPASSEMENT DU DPC Epaule
ACTIVITÉ DES CRRMP UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
NOMBRE DE CAS INSTRUITS Analyse globale 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 2001 2002 2003 2004 + 83 % Nombre de cas instruits Nombre de cas erronés + 396 %
NOMBRE DE CAS INSTRUITS Analyse inter-régionale 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Nantes Lille Nancy Lyon Rennes Rouen Clermont-Ferrand Dijon Bordeaux Strasbourg Paris Limoges Orléans Marseille Montpellier Toulouse
DURÉE DE TRAITEMENT DE DOSSIER Analyse globale Durée de traitement en jours 51 49 47 45 43 41 2001 2002 2003 2004 Année Graphique des médianes avec intervalles de confiance à 95% des durées de traitement de dossier selon les années
DURÉE DE TRAITEMENT DE DOSSIER Analyse inter-régionale Bordeaux Clermont-Ferrand Dijon Lille Limoges Lyon Marseille Montpellier Nancy Nantes Orléans Paris Rennes Rouen Strasbourg Toulouse CRRMP 0 100 200 300 400 500 600 Durée de traitement en jours
PATHOLOGIES Analyse globale Syndrome du canal carpien Epaule douloureuse Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne Epicondylite Epaule enraidie Expertises (alinéa 3) 29 % 21 % 17 % 14 % 7% MP reconnues (alinéa 2 et 3) 39 % 21 % < 2 % 17 % 8 %
SYNDROME DE LA GOUTTIÈRE ÉPITROCHLÉO-OLÉCRÂNIENNE Compression nerf ulnaire au coude 53 % des cas sont reconnus par les CRRMP 90 % cas soumis aux CRRMP : non respect de la LLT LLT du tableau 57 Appui prolongé sur la face postérieure du coude Gestes en cause dans la littérature Appui prolongé sur la face postérieure du coude Flexions-extensions répétées Flexion prolongée du coude
PATHOLOGIES Analyse inter-régionale Bordeaux Clermont-Ferrand Dijon Lille Limoges Lyon Marseille Montpellier Nancy Nantes Syndrome Epaule douloureuse Epaule enraidie Epicondylite Epitrochléite Hygroma aigu Hygroma chronique Gouttière Tendinite Ténosynovite Canal carpien Loge de Guyon Orléans Paris Rennes Rouen Strasbourg Toulouse
% AVIS FAVORABLE Analyse globale Toutes pathologies Syndrome du canal carpien Epaule douloureuse Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne Epicondylite Epaule enraidie 46 % 41 % 46 % 45 % 51 % 49 %
% AVIS FAVORABLE Analyse inter-régionale 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bordeaux Clermont-Ferrand Dijon Lille Limoges Lyon Marseille Montpellier Nancy Nantes Orléans Paris Rennes Rouen Strasbourg Toulouse
ACTIVITÉ DES CRRMP Conclusions Surcharge des CRRMP (cas erronés, durée de traitement de dossier) Système complémentaire? (avis favorable près d 1 fois sur 2, syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne ) Inégalités inter-régionales Accès à l expertise Accès à la reconnaissance
SITUATIONS MENANT PRESQUE TOUJOURS À UN AVIS FAVORABLE? UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
CAS SOUMIS POUR TRAVAUX ABSENTS DE LA LLT Travaux menant à un avis favorable des CRRMP? Codes-emploi CITP88 176 codes-emploi recensés 4 chiffres 2 chiffres? Peu informatifs sur les gestes et postures 91 9113 9131 9161 Employés non qualifiés des services et de la vente Vendeur au téléphone Femme de ménage Eboueur
CAS SOUMIS POUR DÉPASSEMENT DU DPC Pathologies de l épaule du tableau 57 : «Epaule douloureuse simple» «Epaule enraidie» Valeurs de DPC menant à un avis favorable des CRRMP? Compatibles avec les connaissances sur l histoire naturelle et la physiopathologie?
«EPAULE DOULOUREUSE SIMPLE» Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail Date de création : Décret du 2 novembre 1972 Dernière mise à jour : Décret du 3 septembre 1991 Désignation des maladies Epaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs). DPC 7 jours LLT Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule.
TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS CONFLIT SOUS ACROMIAL DEGENERESCENCE TENDINEUSE Tendons (sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire, petit rond, chef long du biceps brachial) Bourse sous-acromiale
LESIONS DE LA COIFFE EVOLUTION DES LESIONS (Neer) Stade I : tendinopathie et/ou bursopathie aiguë : œdème, hémorragie, lésions inflammatoires Stade II : tendinopathie chronique non rompue : épaississement et fibrose de la bourse sousacromiale, dégénérescence et fibrose du tendon Stade III : rupture de la coiffe des rotateurs : dégénérescence plus avancée, rupture tendineuse (partielle / complète)
HISTOIRE NATURELLE Installation : Rapide (atteintes aiguës) Progressive, insidieuse (atteintes chroniques) Douleur, gêne fonctionnelle : variables, inconstants, transitoires Expression clinique non corrélée à la gravité des lésions (ruptures asymptomatiques, lésions IRM chez volontaires sains)
CONSEQUENCES sur le DPC Pas de délai précis d apparition des symptômes Atteintes dégénératives, chroniques, progressives Dépassement du DPC de plusieurs semaines est compatible avec l origine professionnelle de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs
ANALYSE DES VALEURS DE DPC SELON L AVIS DES CRRMP «Epaule douloureuse simple» Accord Refus 0 500 1000 1500 2000 DPC en jours Les valeurs de DPC menant à un avis favorable sont plus courtes que les valeurs menant à un avis défavorable (p=0)
DISTRIBUTION DES AVIS DES CRRMP selon les valeurs de DPC «Epaule douloureuse simple» 40 35 30 Pourcentages 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 DPC en jours DPC = 29 jours : > 22% cas acceptés (136 cas) < 3% des cas refusés (16 cas) DPC = 45 jours : > 30% cas acceptés (186 cas) < 5% cas refusés (28 cas)
POSSIBLE EVOLUTION DU T57 «Epaule douloureuse simple» Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail Date de création : Décret du 2 novembre 1972 Dernière mise à jour : Décret du 3 septembre 1991 Désignation des maladies Epaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs). DPC 45 jours LLT Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule. 186 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 28 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»
«EPAULE ENRAIDIE» Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail Date de création : Décret du 2 novembre 1972 Dernière mise à jour : Décret du 3 septembre 1991 Désignation des maladies Epaule enraidie succédant à une épaule douloureuse simple rebelle. DPC 90 jours LLT Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule.
«EPAULE ENRAIDIE» Pathologies désignées? Raideur Succédant à une épaule douloureuse 1. Omarthrose excentrée secondaire à une rupture de la coiffe des rotateurs 2. Capsulite rétractile de l épaule
OMARTHROSE EXCENTRÉE Remaniements osseux dégénératifs acromiohuméraux SECONDAIRE Ascension tête humérale Rupture de la coiffe Constitution progressive (années)
CAPSULITE RÉTRACTILE DE L ÉPAULE Fibrose rétractile de la capsule Etiologie? Consécutive à pathologies intrinsèques de l épaule (tendinopathies) ou extrinsèques 3 phases : Douloureuse : 2-9 mois, progressive Enraidissement : 3-12 mois Récupération : 5-26 mois
CONSEQUENCES sur le DPC Pas de délai précis d apparition des symptômes Atteintes progressives, sur plusieurs mois / années Dépassement du DPC de plusieurs semaines est compatible avec l origine professionnelle
ANALYSE DES VALEURS DE DPC SELON L AVIS DES CRRMP «Epaule enraidie» Accord Refus 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 DPC en jours Les valeurs de DPC menant à un avis favorable sont plus courtes que les valeurs menant à un avis défavorable (p=0)
DISTRIBUTION DES AVIS DES CRRMP selon les valeurs de DPC «Epaule enraidie» Pourcentages 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 90 120 150 180 210 240 270 300 DPC en jours DPC = 131 jours : > 16% cas acceptés (42 cas) < 5% cas refusés (9 cas)
POSSIBLE EVOLUTION DU T57 «Epaule enraidie» EPAULE Désignation des maladies Epaule enraidie succédant à une épaule douloureuse simple rebelle. DPC réglementaire actuel 90 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 131 jours > 16% des cas acceptés < 5% des cas refusés 42 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 9 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»
SITUATIONS MENANT PRESQUE TOUJOURS À UN AVIS FAVORABLE? Motifs DPC : OUI!! Conclusions Valeurs de DPC pour lesquelles l avis est le plus souvent favorable Pourraient être intégrées au tableau 57 sans nuire à l imputabilité au travail Motifs LLT : analyse difficile (codes emploi)
CONCLUSION UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
UTILITÉ DE L ANALYSE DES RAPPORTS D ACTIVITÉ DES CRRMP Fournir des propositions pour faire évoluer les tableaux de MP 1. Accorder les valeurs des DPC et le contenu des LLT aux connaissances actuelles 2. Diminuer le recours à l expertise 3. Améliorer l équité pour les malades
MERCI UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
AUTRES EXEMPLES DE DPC UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
«Epicondylite» COUDE Désignation des maladies Epicondylite. DPC réglementaire actuel 7 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 14 jours 20 % des cas acceptés < 2% des cas refusés 81 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 4 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»
«Epitrochléite» COUDE Désignation des maladies Epitrochléite. DPC réglementaire actuel 7 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 54 jours 48 % des cas acceptés < 4% des cas refusés 41 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 3 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»
«Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne» COUDE Désignation des maladies Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne (compression du nerf cubital). DPC réglementaire actuel 90 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 119 jours > 15 % des cas acceptés 3% des cas refusés 9 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 2 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»
«Tendinite» POIGNET- MAIN ET DOIGT Désignation des maladies Tendinite. DPC réglementaire actuel 7 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 14 jours > 25% des cas acceptés 0 cas refusé 20 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise Aucun cas refusé par les experts n aurait été reconnu «à tort»
«Ténosynovite» POIGNET- MAIN ET DOIGT Désignation des maladies Ténosynovite. DPC réglementaire actuel 7 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 59 jours 55% des cas acceptés < 4% des cas refusés 59 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 3 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»
«Syndrome du canal carpien» POIGNET- MAIN ET DOIGT Désignation des maladies Syndrome du canal carpien. DPC réglementaire actuel 30 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 59 jours > 25% des cas acceptés < 5% des cas refusés 184 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 30 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»
DISCUSSION UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
EVOLUTION DES MP RECONNUES PAR LE RG Entre 1995 et 2000 Nb. MP total 5 Nb. MP (A3) 32 Entre 2000 et 2008 Nb. MP total 2 50000 40000 30000 20000 10000 Nb. MP (A3) 2,5 0 1994 2000 2008 A2+A3+A4 A3
MP TOUS TABLEAUX 1,2 1,2 Ratio : 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,53 0,9 0,33 A3 A4 Avis Favorable / Avis Défavorable Evolutions et différences selon les motifs d expertise au CRMP 0 2003 2008
TABLEAU 30 B Maladies bénignes de l amiante UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
TABLEAU 30 B B. Lésions pleurales bénignes avec ou sans modifications des explorations fonctionnelles respiratoires : plaques calcifiées ou non péricardiques ou pleurales, unilatérales ou bilatérales, lorsqu'elles sont confirmées par un examen tomodensitométrique. Délai de prise en charge 40 ans Arrêt de l exposition Maladie? Travail exposant 1 ère manifestation CRRMP A3 20 ans 30 ans 70 ans
MP RG 2008 CRRMP A3 95% AF
TABLEAU 30 D Mésothéliome malin primitif de la plèvre UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
TABLEAU 30 D D. Mésothéliome malin primitif de la plèvre, du péritoine, du péricarde (pas de Durée d Exposition) Délai de prise en charge 40 ans Arrêt de l exposition Maladie Travail exposant 20 ans 1 ère manifestation 60 ans CRRMP A3
MP RG 2008 CRRMP A3 93% AF
TABLEAU 25 Silicose chronique UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine
TABLEAU 25 A2.- Silicose chronique : pneumoconiose caractérisée par des lésions interstitielles micronodulaires ou nodulaires bilatérales révélées par des examens radiographiques ou tomodensitométriques ou par des constatations anatomopathologiques lorsqu'elles existent ; ces signes ou ces constatations s'accompagnent ou non de troubles fonctionnels respiratoires. Délai de prise de charge de 35 ans (15 à 35 ans en 2003) durée minimale d'exposition 5 ans
NOMBRE & % DES MP 25 RECONNUES (RG) 2004 2005 206 2007 2008 307 288 320 347 274 0,8% 0,7% 0,8% 0,8% 0,6%
MP 25 (RG) 2001 CRRMP A3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Lille Lyon Paris 10 0 Nb tab25 A3 DPC Nb DPC+DE Nb LLT AF %
140 120 100 NOMBRE DE MP 25 CRRMP Lille A 3 Modifications du tableau 25 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 CRRMP Lille 25
DEPRESSION PROFESIONNELLES
MERCI Prochain séminaire UPPE 28 avril : Tab 57 A Tendinites calcifiées ou calcifiantes UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine