LA TRANSFUSION SANGUINE Dr Hamdi BOUBAKER
Généralités C est un traitement qui consiste à injecter le sang ou plutôt l un de ses constituants provenant de sujets sains appelés Donneurs à des malades qui en ont besoin, appelés Receveurs. Aujourd hui le don du sang reste irremplaçable En Tunisie, chaque année, 1/2 million de dons sont nécessaires pour assurer la survie des malades et blessés.
La transfusion sanguine est donc une thérapeutique indispensable mais qui comporte certains risques potentiellement mortels ( immunologiques et infectieux). Elle impose le respect de règles strictes de sécurité pour lesquelles chaque intervenant a sa part importante de responsabilité.
Produits sanguins labiles et indications produit Sang total Concentrés globulaires standarts Concentrés leucocytaires Concentrés plaquettaires Plasma frais congelé Exceptionnelles: indications hémorragie massive dans le contexte de l urgence Choc hémorragique Anémie mal tolérée 1 culots Hb de 1g et ht 3 à 4% Aplasie ou neutropénie< 100 PN/mm3 avec infection sévère non contrôlée par anitibiothérapie Thrombopénie sévère < 20.000 / mm3 CIVD Déficit global en facteurs de coagulation Surdosage AVK+ saignement qui menace le pronostic vital ou fonctionnel
Transport et conservation des PS Conteneurs validés pour assurer le maintien de la température de conservation de chaque type de PSL Température de conservation des PSL : PS Durée et température de conservation Sang total Immédiat 2 8 C Concentrés globulaires déleucocytés 42 jours 2 8 C Concentrés plaquettaires déleucocytés 5 jours 20 24 C avec agitation lente et continue Concentrés leucocytaires Quelques heures 20 24 C Plasma frais congelé (PFC) 1an - 25 C
Culot globulaire Plasma frais congelé Culot plaquettaire
Schéma de compatibilité pour la transfusion de globules rouges A O Donneur universel B AB Receveur universel
DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE On utilise: 1. le sang du sujet: ses globules rouges et son plasma 2. des réactifs: des sérums tests qui contiennent des anticorps connus dans le système ABO des globules tests avec à leur surface des antigènes connus dans le système ABO
DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE Elle consiste à faire 2 épreuves: une épreuve globulaire appelée Beth-Vincent: on mélange une goutte des globules rouges du patient: avec une goutte de sérum test anti-a avec une goutte de sérum test anti-b avec une goutte de sérum-test sérum test anti-a+b
DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE une épreuve sérique dite épreuve de Simonin: elle consiste à mélanger une goutte du sérum du patient avec une goutte de globules rouges tests A et une goutte de sérum du patient avec une goutte de globules tests B
DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE La loi prévoit pour assurer la sécurité du résultat du groupage sanguin que: 1).le patient soit prélevé à 2 moments différents ou par 2 personnes différentes en cas d urgence afin d éviter une erreur d identification du patient. 2).chacun des prélèvements soit techniqué par 2 techniciens différents
DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE +++ = agglutination - = absence d agglutination EPREUVE GLOBULAIRE EPREUVE SERIQUE GROUPE Sérum test anti-a Sérum test anti-b Sérum test anti-a+b GR tests A GR tests B +++ - +++ - +++ A - +++ +++ +++ - B +++ +++ +++ - - AB - - - +++ +++ O
Règles de transfusion Règles de compatibilité ABO Rhésus Rh- Rh+ Règles immunologiques o Groupage: carte de groupe o Cross match: globules rouges à transfuser/ sérum du malade o Recherche d agglutinines irrégulières chez le receveur o Vérification au lit du malade+++++++
CONCENTRES DE GLOBULES ROUGES (CGR): Transformations de CGR Concentré de globules rouges adulte déleucocytés transformés Concentrés globulaires déplasmatisés: déficit en IgA; anti-viii acquis, réactions anaphylactiques posttransfusionnelles répétées. Concentrés globulaires irradiés: allogreffe de moelle; transplantation d organe, déficit de l immunité cellulaire (hors VIH), prématurité, ttt immunosuppresseur Concentrés globulaires congelés : conservation à une température inférieure à -80 C (sangs rares en particulier).
Indications transfusionnelles Transfusions de CGR Anémies par insuffisance de production médullaire Myélodysplasies Leucémies aigues Hémopathies malignes/tumeurs solides Aplasie médullaire / Erythroblastopénie (idiopathique, virale) Carence martiale avec anémie très sévère et mal tolérée Anémies par excès de destruction Anémie Hémolytique Auto-Immune Hémoglobinurie Paroxystique Nocturne Hémoglobinopathie (drépanocytose, thalassémie) Syndromes hémorragiques post-traumatiques ou chirurgicaux
Transfusion de CGR L indication repose sur la nature de l anémie : Isolée ou associée à un déficit volémique (hémorragie). Rapidité d installation et l évolution. La prise en compte d un taux d hémoglobine limite (8 g/dl) est à moduler selon : La tolérance cardio-neurologique. La possibilité d un traitement étiologique (carence martiale; AHAI;EPO) Le rapport risque/efficacité de la transfusion En cas de transfusion prévisible et programmable (chirurgie à risque hémorragique important), il faut déterminer la date et la quantité nécessaire compatibles avec une éventuelle transfusion autologue programmée (TAP) sur la base d un maximum de trois unités.
Transfusion de CGR Préparation de la transfusion Information et accord du malade ou du représentant légal. ATCD allo immuns (grossesse, greffe, transfusions). Groupe et RAI (moins de 72 heures avant TS) Sérologies pré-transfusionnelles VIH, VHC et ALAT (avec accord du malade). Prescription Nom du prescripteur. Produit de base : concentré de globules rouges (CGR) déleucocyté, Phénotypé s il s agit d une femme avant la ménopause, de transfusions itératives, de greffe. Quantité (1 CGR= 50g d hémoglobine, majorant le taux d hémoglobine par poche d environ 1 g/dl pour 70 Kg) Nbre de CG à transfuser= VST X (Hb souhaitée-hb initiale)/qté d Hb par CG Vol sg total= homme et nourrisson (80 ml/kg), femme= 70 ml/kg
Transfusion de CGR Pose et surveillance Nom du transfuseur* Délai de moins de six heures après la cession* Identification poche/receveur, groupe Epreuve ultime au lit du malade* Surveillance du pouls, de la tension artérielle, de la température, des urines. Rythme : 1h par unité selon tolérance, plus rapide si hémorragie > 20 % de la volémie. Arrêt de la transfusion au moindre signe d alerte : pouls accéléré, hypertension, frissons, température, douleurs lombaires, urines colorées: examens immuno-hématogiques et bactériologiques. Suivi post-transfusionnel Court terme : NFS pour efficacité transfusionnelle, hémolyse retardée. À la sortie du malade : Information et remise d un document précisant la date, le type, le nombre d unités reçues et les circonstances*. Prescription d un bilan post-transfusionnel : au troisième mois, RAI, sérologies du VIH, VHC, anti-hbc **, Antigène HBs**, ALAT. S assurer de la traçabilité.
Transfusion de CGR Cas particuliers : urgences vitales Urgence vitale immédiate : pas de groupe ni de RAI si non disponibles, O négatif (ou positif) sans hémolysine, distribution sans délai. Urgence vitale : pas de RAI si non disponible, nécessité de groupe conforme, délai de distribution inférieur à 30 minutes. Urgence "relative" : nécessité de groupe et RAI conformes, délai de distribution de 2-3 heures. En cas d'urgence, la prescription doit en mentionner le degré en utilisant l'un de ces termes.
Transfusion de culots de plaquettes
CONCENTRES DE PLAQUETTES (CP) Concentré de plaquettes standards déleucocyté (CPS) Mélange d au maximum 12 unités de plaquettes issues d un don de sang total. Il se conserve cinq jours à 22 C après le prélèvement si le circuit est clos, et six heures s il a été ouvert. Concentré de plaquettes d aphérèse déleucocyté (CPA) Provenant d'un donneur unique. Les CP peuvent avoir des qualifications ou être transformés.
Indications transfusionnelles Thrombopénies centrales CIVD PTI Contre-indication: purpura thrombotique thrombocytopénique (Sd de Moschowitz)
Transfusion de CP Indications : Traitement préventif des hémorragies : Au cours des thrombopénies centrales : seuil 15 X 10 9 plaquettes/l à moduler en fonction des facteurs de risque. A l occasion d un geste invasif si le taux de plaquettes est inférieur à 40 X 10 9 /L. Traitement curatif des hémorragies : Au cours d une thrombopénie centrale (efficacité moindre en cas de thrombopénie périphérique). Au cours d une thrombopathie.
Transfusion de CP Préparation de la transfusion Information et accord du malade. Examens et sérologies pré-transfusionnels. Prescription Nom du prescripteur. Produit de base : concentré plaquettaire standard ou d aphérèse. CMV négatif irradié : idem CGR. Quantité 50 x 10 9 Plaquettes: (1 unité) /10 kg de poids
Transfusion de CP Pose et surveillance Nom du transfuseur. Délai de moins de six heures après la cession Identification poche/receveur. Surveillance : pouls, tension artérielle, température. En cas de mauvais rendement : rechercher une alloimmunisation ou d autres causes d état réfractaire ; envisager, selon les résultats, des plaquettes compatibles HLA ou HPA. Suivi post-transfusionnel A la sortie :Information et remise d un document précisant la date, le type, le nombre d unités reçues et les circonstances. Prescription d un bilan post-transfusionnel : au troisième mois, sérologies VIH, VHC, HBc, antigène HBs, ALAT (et RAI en cas de transfusion associée de concentrés globulaires).
Complications
Complications Immuno-hémolytiques Allergiques Infectieuses Bactérienne Virale Parasitaire Surcharge Volémique Citratée Hémochromatose post-transfusionnelle
Complications: Signes de mauvaise tolérance: Hyperthermie avec ou sans frissons, agitation, sensation de chaleur Douleurs osseuses, surtout thoraciques Hypotension, voire collapsus, et plus rarement hypertension Nausées et/ou vomissements, bouffées de chaleur Dyspnée, pâleur, sensation de prurit ou d urticaire Saignements, en particulier aux points d injection Hémoglobinurie Tachycardie, nausées et vomissements. Au bloc opératoire : choc hémodynamique, syndrome hémorragique
Complications immuno-hémolytiques Rares, mais fréquence sans doute sous-estimée (de l ordre de 1/30 000 Unités de sang). Mais elles sont GRAVES. Presque exclusivement dues à un conflit immunologique entre les antigènes présents sur les membranes des hématies transfusées et les anticorps (AC) présents dans le plasma du patient. AC concernés: les AC naturels du système ABO ; les AC immuns irréguliers des systèmes RH, Kell, Duffy, Kidd, MNS et les AC naturels ou immuns dirigés contre des antigènes fréquents. dues le plus souvent au non-respect par les établissements de soins des procédures transfusionnelles standardisées, notamment : Erreur d identification des prélèvements sanguins. Non respect des examens biologiques pré-transfusionnels. Erreur d attribution des unités de sang ou mauvaise réalisation de la vérification ultime du groupe au lit du malade, obligatoire pour éviter une incompatibilité ABO.
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES Les cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) ont un aspect identique chez tous les individus. Cependant, ils sont très différents d un sujet à l autre du fait de la présence d Antigènes sur leur membrane. Ces Antigènes sont reconnus par des Anticorps qui leur correspondent.
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES Ces antigènes sont réunis en systèmes, indépendants génétiquement les uns des autres. Une vingtaine de systèmes sont actuellement connus pour le globule rouge: Système ABO, système Rhésus, système Kell, système Lewis, système Duffy
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES Le groupage sanguin des donneurs de sang et des malades à transfuser a pour but de limiter ces différences et de donner au malade un sang le plus semblable au sien,on dit le plus «compatible» Risque: une agglutination de ces globules rouges, puis à leur destruction, pouvant aboutir à la mort du malade.
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES Groupes sanguins o Antigènes reconnus par des anticorps, qui sont génétiquement transmis selon des lois mendéliennes o On distingue principalement: Système ABO et ses associés : groupe antigène anticorps fréquence A A antib 45% B B antia 9% AB A+B - 3% O - antia+antib 43%
Système Rhésus et ses semblables: Sujet Rh + : si globules rouges ont l antigène D Sujet Rh : si globules rouges n ont pas l antigène D 85% : Rh + 15% : Rh
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES IL NE FAUT JAMAIS DONNER A UN MALADE DES ANTIGENES DONT IL POSSEDE LES ANTICORPS
Complications immuno-hémolytiques Le tableau clinique est celui d un ictère hémolytique, précoce (le lendemain), avec quelquefois retentissement rénal, parfois retardé au 5e ou 6e jour (ce qui signe dans ce cas la réactivation d un AC). Le risque majeur est un choc avec collapsus, s installant sans les minutes ou heures suivant la transfusion, souvent compliqué de CIVD, d insuffisance rénale ou respiratoire aiguë. Au contraire d autres cas sont moins dramatiques: simple inefficacité de la transfusion, qui doit faire demander une enquête immunologique.
Complications immuno-hémolytiques L OEDEME PULMONAIRE LESIONNEL POST-TRANSFUSIONNEL Très rare, lié à des AC anti-leucocytes dans le produit sanguin transfusé, il met en jeu le pronostic vital. L ALLO-IMMUNISATION ANTI-LEUCOPLAQUETTAIRE Plus fréquente et moins grave, (du fait de la déleucocytation systématique), se manifestant par de violents frissons et une forte hyperthermie, survenant souvent dès le début de la transfusion, et surtout après transfusion de concentrés plaquettaires chez des sujets immunisés par des transfusions antérieures ou des grossesses.
Complications immuno-hémolytiques LA REACTION DE GREFFON CONTRE L HÔTE POST-TRANSFUSIONNELLE Exceptionnelle, mais habituellement mortelle. Due à la transfusion de cellules immunologiquement compétentes, apportées par le sang du donneur, chez un receveur en immunodépression profonde (Fludarabine, greffe de moelle). LES REACTIONS ALLERGIQUES chocs anaphylactiques, réactions allergiques bénignes (érythème, prurit, urticaire, frissons, fièvre passagère), cédant aux anti-histaminiques ; quelquefois des réactions plus inquiétantes : œdème de Quincke, crise d asthme.
Complications infectieuses Bactériennes Choc septique ou endotoxinique : immédiat et très grave. 1 infection par des bactéries pour 370 000 transfusions. Transmission de maladies virales Virus connus (virus d hépatite B et C, VIH-1 et 2) : risque résiduel infime en raison du dépistage spécifique systématique. 1 infection par le virus de l'hépatite B pour 450 000 transfusions, 1 infection par le virus de l'hépatite C pour 700 000 transfusions, 1 transfusion par le virus du Sida pour 1 750 000 transfusions, Virus encore inconnus et agents transmissibles non conventionnels (prions) : risque difficile à apprécier. Transmission de parasitoses : paludisme (très rare en raison d une prévention spécifique).
Complications de surcharge Surcharge circulatoire par transfusion trop rapide et massive (surtout chez un receveur insuffisant cardiaque) Complications des transfusions massives : Intoxication citratée par les solutions anticoagulantes contenues dans les poches de sang, avec manifestations à type de paresthésies, de tremblements (crise de tétanie), de troubles du rythme cardiaque (gluconate de calcium) Risque hémorragique par dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation. Hémochromatose post-transfusionnelle chez les malades receveurs polytransfusés chroniques en concentrés érythrocytaires. Programme de chélation dès que ferritinémie >1500-2000 ou 15-20 CG Desferal, nouveaux chélateurs per os (Exjade)
Accidents et incidents de la transfusion Trois ordres : Immunologiques Infectieuses Liées aux modalités de transfusion
LES RISQUES DE LA TRANSFUSION 1.Les risques immunologiques 2.les risques infectieux Virus (hépatites, SIDA, etc), bactéries avec risque de choc septique mortel immédiatement ( le sang est un excellent milieu de culture pour les bactéries) et les parasites 3.les autres risques -Réactions allergiques: du simple urticaire jusqu au choc anaphylactique (rare) -La surcharge volémique
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES Signes cliniques Réaction frissons-hyperthermie Réactions allergiques Érythème, prurit, urticaire Choc anaphylactique : rare Hémolyse intravasculaire Incompatibilité ABO Signes généraux PRECOCES, lombalgies en coup de barre, choc OAP lésionnel Exceptionnel
o Clinique: frissons,vomissements,douleurs abdominales,hypotension arterielle Choc endotoxinique Hémorragies diffuses o Virus plus graves: Hépatite B et C H.I.V o Bactéries: syphilis o Parasites: Palludisme LES RISQUES INFECTIEUX
LES RISQUES LIES AU REMPLISSAGE Surcharge volémique Nourrisson âgé ++ taré Transfusion massive : hypocalcémie => trismus, tétanie, troubles de rythme cardiaque
CAT devant l apparition d incidents au cours de la transfusion Immédiatement Arrêt transfusion Maintien de la voie d abord PATIENT Traitement médical Surveillance biologique et clinique Recherche étiologique POCHE Contrôle Bactériologique Immunologique ETABLISSEMENT DE TRANSFUSION Blocage des lots enquête
PUIS: déclaration de la fiche d incident Correspondant de l hémovigilance de l établisement de santé o o Informations et examens complémentaires au niveau du patient Enquête des dons
MERCI