Plongée et maladies respiratoires Gilles Mangiapan 2009
Cas 1 Alexandre, 24 ans. Asthme depuis l enfance, non fumeur Allergie acarien, chat 1 crise hospitalisée lors bronchite à 20 ans Sous béclométasone 250 :1x2/j ACT : 24. EFR normales Consommation Salbu <1/mois «Puis-je plonger?»
Cas 2 Hervé. 30 ans. fumeur. Asthme depuis l enfance, vento à la demande. Allergie graminée, cyprès, poussière. Sportif (natation, tennis, basket) Inscrit à un stage de plongée (niveau1) après un baptême Refus de son MG de lui délivrer un certificat A vu un médecin fédéral qui l adresse pour avis!
La plongée sous marine En scaphandre autonome (SCUBA diving) Apnée (PMT) (Snorkelling)
Physiologie de la plongée La pression Pression relative sous l eau : Bar Pression absolue : Pression athmosphérique (1 ATA = 760 mm Hg) + pression relative
Profondeur 0 m Pression Relative 0 Bar Pression Absolue 1 ATA -10 m -20 m -30 m -40 m 1 Bar 2 Bar 3 Bar 4 Bar 2 ATA 3 ATA 4 ATA 5 ATA
Relation Pression /Volume Loi d Avogadro : PV=NRT Loi de Boyle Mariotte: àt constante : PV= constante C est la base du barotraumatisme
Profondeur Pression Absolue 0 m 10 l x2 1 ATA -10 m -50% 5 X1,5 2 ATA -20 m -33% 3.33 X1,33 3 ATA -30 m -25% 2.5 X1,25 4 ATA -40 m -20% 2 5 ATA
Plongée en scaphandre autonome Profondeur 0 m x2 Pression Absolue 1 ATA -10 m -20 m -30 m -40 m 2 ATA 3 ATA 4 ATA 5 ATA
Plongée en scaphandre autonome Profondeur 0 m x2 Pression Absolue 1 ATA -10 m -20 m -30 m -40 m 2 ATA 3 ATA 4 ATA 5 ATA
Plongée en scaphandre autonome Profondeur 0 m x2 Pression Absolue 1 ATA -10 m -20 m -30 m -40 m X1,5 2 ATA 3 ATA 4 ATA 5 ATA
Plongée en scaphandre autonome Profondeur 0 m x2 Pression Absolue 1 ATA -10 m -20 m -30 m -40 m X1,5 2 ATA 3 ATA 4 ATA 5 ATA
SI TU N EXPIRE PAS DANS L EAU D ICI, TU EXPIRERAS DANS L AU DELA
Pression relative Manodétendeur : donne de l air à la pression ambiante (au niveau de la bouche)
Risque de surpression pulmonaire P au niveau des poumons P de l air inspiré
Gaz dissous A l équilibre : Pp d un gaz dans un liquide = Pp du gaz à la surface du liquide Loi de Henry : «La quantité d un gaz dissous dans un liquide est proportionnelle à la pression partielle du gaz au contact du liquide»
N2 : gaz inerte Rapidité de dissolution dépend des tissus (affinité pour les graisses) Temps de dissolution : «période» du gaz : N2 : 50% de l azote est dissous en 30 min dans l eau.
Décompression : le gaz dissout repart en phase gazeuse : «Physiologique» : élimination par le poumon et désaturation progressive des tissus lors de la décompression progressive (palliers de remontée) Anormale : retour à la phase gazeuse dans le sang lors de décompression rapide : formation de bulles C est l accident de décompression (accident de désaturation)
Apparition de bulles fréquentes Même en apnée (apnée répétée : chasseur) Augmente avec l effort Peut survenir plusieurs heures après remontée Prévention par respect des palliers de décompression (tables de plongée)
La densité des Gaz : effet sur la résistance Profondeur 0 m Pression Absolue 1 ATA Masse volumique 1,29 g/l -10 m -20 m -30 m -40 m 2 ATA 3 ATA 4 ATA 5 ATA 2,7 g/l 3,9 g/l 5,2g/l 6,5 g/l
Résistance aérienne augmente avec la densité du gaz dans les écoulements turbulents Résistance dynamique doublée à 4 bars (30 m) Augmentation du travail ventilatoire
Pathologie de la plongée Accidents de plongée : 1,4/10000 plongées FFESSM 2005 : 327 dont 1 décès Barotraumatismes Accidents de désaturation et noyade!
Barotraumatismes pulmonaires Rupture alvéolaire par distension : Opacité alvéolaire par hémorragie alvéolaire (dyspnée, hémoptysie) Emphysème médiastinale, sous cutanée, intrapulmonaire Hémopneumothorax Embolie gazeuse cérébrale
Accidents de désaturation Peau : puces et moutons Bends : arthralgies dysbariques Paraplégie Détresse respiratoire
Asthme et Plongée Pourquoi contre indiquer? Syndrome obstructif : risque majeur de barotraumatisme. (loi de boyle mariotte) risque d épuisement (résistance dynamique)
Plongée : facteur de risque de crise d asthme : Hyperventilation d air froid et sec Asthme induit par l exercice Stress inhalation allergènes, chlore D Amato 1999
Syndrome obstructif : facteurs de risques de barotraumatisme (BT) Étude de 15 BT versus 15 accidents de décompression (AD) BT (15) AD(15) ATCD respir 4 0 VEMS 106% 107% CVF 105% 108% DEM 25 75% 100% P<0,05 Tetzlaff 1997
Effet de la plongée sur la fonction respiratoire CVF VEMS/CV DEM25% Proportionnelle à durée de l activité Tetzlaff 1998
La Réalité : De nombreux asthmatiques plongent! 668 plongeurs : questionnaire 43% fumeurs (13% actifs + 30% ex ou occasionnels) 15% sifflement 6% asthme 4% utilisation de bronchodilatateur 3% prise de CSO 231 : Questionnaire + spirométrie 10% : syndrome obstructif léger 1,7% : modéré 0,4% : sévère Weaver 2009
Décès en plongée : 9 asthmatiques sur 100 DC (australie1991) 1 asthmatique sur 2132 DC (USA 1994) Accidents : Embolie gazeuse : 6% asthmatiques Décompression : 4,5% asthmatiques Edmonds 1991, Neuman 1994, Mebane 1996
Quelles recommandations? British Thoracic Society ( Thorax 2003) CI si asthme au froid, à l exercice ou au stress. Autorisé avec ou sans trt de fond si Pas de symptôme EFR normale (VEMS>80% et VEMS/CV>70%) Test d effort : <15% de baisse du VEMS
Recommandation FFESSM Plongée totalement contre indiquée si Asthme stade 3 et 4 Asthme stade 2 mal contrôlé par trt
Envisageable si Asthme stade 1 et Pas d ATCD d AAG et Pas plus de 6 crises/ans Et pas d asthme à l effort ou au froid et Pas de crise dans les 7 jours et EFR strictement normales : VEMS>90% et VEMS/CV>75% DEM 25-75>75% et pas d HRB majeure et radio normale et pas de traitement de fond
Certificat par un médecin fédéral Après évaluation par un pneumologue
Cas 1 Alexandre, 24 ans. Asthme depuis l enfance, non fumeur Allergie acarien, chats 1 crise hospitalisée lors bronchite à 20 ans Sous béclométasone 250 :1x2/j ACT : 25. EFR normale Consommation Salbu <1/mois «Puis-je plonger?»
Test de provocation: effort ou métacholine Radio de thorax Contre indiqué en France du fait du traitement de fond : à réévaluer : décroissance thérapeutique? A adresser à un médecin fédéral
Cas 2 Hervé. 30 ans. fumeur. Asthme depuis l enfance, vento à la demande. Allergie graminée, cyprès, poussière. Sportif (natation,tennis, basket) Inscrit à un stage de plongée (niveau1) après un baptême Refus de son MG de lui délivrer un certificat A vu un médecin fédéral qui l adresse pour avis!
EFR + test de provocation Radio Et vérification calendrier pollinique!
Pollen de cyprès à Marseille (2008-2009) (RNSA : http://www.pollens.fr/accueil.php)
Dans tous les cas : Surveillance rapprochée de l asthme DEP x2/j Contre indication si DEP >10% Consommation de BD
Autres maladies respiratoires Syndrome obstructif fixé : BPCO Maladies bulleuses et kystiques pulmonaires BT (15) AD(15) ATCD respir 4 0 Bulles/kystes 4 0 Tetzlaff 1997
En pratique ATCD de maladies respiratoires, symptômes respiratoires (tabac), Examen physique Radio de thorax EFR Syndrome obstructif, pathologie bulleuse : contre indication
Pneumothorax La plongée augmente le risque de PNT C est une des complications du barotraumatisme Pas d étude sur la récidive!!! La survenue d un Pneumothorax sous l eau expose à un risque majeur de barotraumatisme
Même traité, risque de récidive persiste ( 5-10%) Pneumothorax : contre indication définitive et absolue à la pratique de la plongée sous marine
Conclusion Activité à forte contrainte physique et physiologique A haut risque dans de mauvaise condition Respect +++ des contre indications Explication des risques et avec le patient asthmatique
La pression partielle des Gaz : loi des gaz parfait. Air : O2 21% + N2 79% Loi de Dalton : PpO2 = Pt x FO2 =760 x 21% =159 mm Hg
Profondeur 0 m Pp O2 160 mm Hg Pression Absolue 1 ATA -10 m -20 m -30 m -40 m 320 mm Hg 480 mm Hg 640 mm Hg 800 mm Hg 2 ATA 3 ATA 4 ATA 5 ATA
Apnée Profondeur Pa O2 Pression Absolue 0 m 100 mm Hg 23 mm Hg 1 ATA -10 m 200 mm Hg 46 mm Hg 2 ATA -20 m -30 m -40 m 300 mm Hg 70 mm Hg 3 ATA 4 ATA 5 ATA
Apnée Profondeur Pa O2 Pression Absolue 0 m 100 mm Hg 23 mm Hg 1 ATA -10 m 200 mm Hg 46 mm Hg 2 ATA -20 m -30 m -40 m 300 mm Hg 70 mm Hg 3 ATA 4 ATA 5 ATA Rendez-vous syncopal des 7 m
Profondeur Pression Absolue 0 m 10 l x2 1 ATA -10 m -50% 5 X1,5 2 ATA -20 m -33% 3.33 X1,33 3 ATA -30 m -25% 2.5 X1,25 4 ATA -40 m -20% 2 5 ATA
Plongée en apnée Diminution de la CPT Remontée diaphragmatique CPT à 40 m : 6 l -> 1,2 l CPT à 100 m : 6l -> 0,55 l «bloodshift» : Augmentation du volume sanguin intrapulmonaire ( >700ml) Quelle limite de profondeur? Mayol 1 er à 100 m Nitsch (2007) : 214 m no limit
Apnée Nécessite une bonne connaissance de soi, une parfaite maitrise de la respiration Contrôle et calme Parfait pour les asthmatiques!