Physiopathologie et séméiologie de la dénutrition : Dépistage et Traitement

15/04/2016 RICHARD Baptou L2 CR : CHEMLI Nyl Nutrition Pr. P. Darmon 14 pages Physiopathologie et séméiologie de la dénutrition : Dépistage et Traitement Plan : A. Définition B. Principales causes de dénutrition C. La Cachexie D. Conséquences médicales de la dénutrition E. Dépistage : Les outils de dépistage de la dénutrition I. Détermination du poids II. Détermination de la taille III. Recueil d'informations IV. Index de dénutrition V. Les plis cutanés VI. La Bioimpédencemétrie électrique BIA VII. DEXA A. Définition La dénutrition est définie comme un état de déficit en énergie, et/ou en protéines, et/ou en micro ou macro-nutriments spécifiques. C est un déséquilibre entre les besoins et les apports du corps. Conséquences : modification mesurable de la composition corporelle et/ou des fonctions physiologiques et aggravation du pronostic de la maladie sous-jacente. On a une balance déficitaire avec apports < dépenses. Composition corporelle en fonction de l IMC. Il ne dépend pas de l âge. Plus l IMC est bas, moins il y a de graisse et de masse cellulaire active (musculaire) qui est le facteur le plus important dans la gravité de la dénutrition, tandis que l eau reste assez stable. Prévalence de la dénutrition : à l hôpital entre 20 à 60 % selon le service. CR : plus en gériatrie, oncologie, chir digestive et moins en ophtalmo ou cardiothoracique. En dehors de l hôpital : maison de retraite, institution, 10 % des sujets âgés vivants chez eux sont dénutris également. La dénutrition est extrêmement sous diagnostiquée. Causes de la dénutrition : réduction des apports nutritionnels (grève de la faim ) perte excessive et/ou défaut d absorption ou d utilisation des apports (perte rénale dans les urines, diabète déséquilibré, diarrhée ) augmentation des besoins métaboliques (maladie aiguë, chronique, inflammation avec hypercatabolisme). Ces situations sont souvent intriquées dans des proportions variables. C est rare qu une dénutrition ne soit due qu à un seul de ces paramètres. 1/14

Classification : Forme marasmique pure ou MF-PCM : dénutrition progressive, insuffisance d apport énergétique puis protéique. Perte de poids sur la masse grasse puis au niveau des muscles. Ainsi biologiquement parlant l albumine (marqueur de la dénutrition) reste longtemps intacte et les premiers symptômes mettent du temps à arriver. Ex de l anorexie mentale avec bilan biologique normal pendant longtemps sans conséquences médicales jusqu à un certain seuil où les protéines commencent à être consommées. Forme hypoalbuminémique de malnutrition protéiono-énergétique ou HAF-PCM : Tableau clinique proche du Syndrome de Kwashiorkor (Afrique +++). Perte de poids rapide, plus modeste, touchant la masse maigre dans un contexte de stress, infection, maladie sous jacente. Ex du patient en réa. Ces deux formes sont en général très intriquées (continuum physiologique). Formes cliniques intermédiaires : Marasme continuum physiologique Albuminémie normale Dénutrition protéiono-énergétique équilibrée Adaptation physiologique Kwashiorkor Hypoalbuminémie, oedèmes Carence protéique, agression secondaire à la maladie Cachexie Facteurs de risque de dénutrition : Age > 70 ans Cancer, hémopathie maligne Sepsis AVC Pathologie chronique : maladies digestives (MICI, pancréatite chronique, cirrhose) Insuffisance d organe +++ (patients dialysés ) Pathologie neuromusculaire et polyhandicap Diabète déséquilibré Syndrome inflammatoire VIH / SIDA 2/14

Chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie, chir bariatrique : attention à ne pas aller trop loin et rendre un patient dénutri ) Syndrome dépressif, troubles cognitifs, syndrome confusionnel Symptômes persistants : dysphagie, nausées, vomissements, satiété précoce, diarrhées Douleur, dyspnée Traitement à visée carcinologique Corticothérapie > 1 mois, polymédication, régimes abusifs B. Principales causes de dénutrition I Réduction d'apports Carence d apport liée à une pathologie Iatrogène, en milieu hospitalier par mauvaise couverture des besoins, insuffisance d apport protéique/énergétique Régime aberrant parfois prescrit chez adulte et enfant. Perturbation de l'ingestion des aliments (anorexie ++++, troubles de la déglutition, régurgitations, vomissements Situations à risque : Inappétence : alitement ou diminution de l activité physique, polymédication, régime restrictif douleur Handicap : tétraplégie, maladies psychiatriques, insuffisants moteurs cérébraux Troubles de la déglutition : fausse route, toux, suffocation Détérioration de l état buccal : édentation, diminution des fonctions masticatoires, mycoses (CR : entraînant des douleurs à la mastication). Autres situations à risque : problèmes socio-économiques (Argument de poids), alcoolisme, négligence ou maltraitance, refus alimentaire, modes alimentaires restrictifs : rites idéologiques (ex végétalisme), rites religieux (difficile à respecter en restauration collective), tabou ou peur alimentaire (régime sans gluten, lactose ). Cas particuliers des personnes âgées : Causes sociales Diminutions des capacités liées à l âge : perte d autonomie, mauvais état bucco-dentaire, troubles de la déglutition, troubles de la marche, troubles des membres supérieurs, détérioration des fonctions cognitives, déficits sensoriels, modification de l appareil digestif, anorexie. (Le prof s excuse que le cours fasse un peu «liste»). II - Pertes excessives et/ou défaut d absorption ou d utilisation des apports Diarrhée chronique par malabsorption des nutriments : insuffisance de la digestion (diminution de sécrétion biliaire, pancréatique ) Insuffisance intestinale avec réduction de la masse intestinale minimale pour absorber les nutriments. Deux cas : o Soit syndrome d obstruction (occlusion, cancer, pseudo-obstruction chronique ). o Soit syndrome de malabsorption avec diarrhée (résection intestinale, maladie coeliaque, maladie de Crohn ). Syndrome néphrotique qui entraîne une protéinurie très importante, qui peut donner une baisse de l'albuminémie. La dénutrition est liée à la fuite protéique prolongée. 3/14

Lors d un diabète déséquilibré, la carence insulinique est très importante, le patient urine du sucre et donc perd du poids (ce sont donc des calories perdues, de plus l'insuline est une hormone de mise en réserve et sa carence va aggraver le phénomène de perte de poids) Chirurgie digestive (by-pass, gastrectomie) III Augmentation des besoins métaboliques Au cours des états d agression aiguës ou subaiguës, la dépense énergétique et le catabolisme protéique augmentent, entraînant une majoration des besoins énergétiques et/ou protéiques. Exemples : chirurgie et post-op état de choc polytraumatisme maladies infectieuses ou inflammatoires trauma crânien cancer avec métabolisme propre de la tumeur pancréatite aiguë brûlure au 2ème et 3ème degré +++. La dénutrition s'installe et ou s'aggrave au cours du séjour à l'hôpital. Hospitalisation/Institutionnalisation : Cela amène un changement d'habitudes alimentaires, des horaires de repas et d'environnement. Les choix alimentaires sont généralement assez limités, avec un menu peu explicite, des couverts mal adaptés et peu d'aide au repas pour les personnes en incapacité de bien se nourrir. Au sein de l'hôpital, beaucoup d'acteurs de santé différents sont présents, ils ne font pas preuve de grande coordination ou ne prennent pas leurs responsabilités si bien que le risque nutritionnel est bien souvent non identifié. Nouveau classement hiérarchique des troubles nutritionnels : On retrouve plusieurs sous types dans la dénutrition. 4/14

Ces troubles nutritionnels peuvent se croiser : par exemple vous pouvez être obèse et avoir des carences en nutriments ou même être obèse et dénutri (une personne obèse subissant une forte perte de poids due à un cancer par exemple). Les deux types de dénutrition : Le premier cas représente le jeûne avec une glycémie plus ou moins constante. Substrats lipidiques : acides gras, corps cétoniques. Donc dans ce premier cas, le pronostic dépend essentiellement de la masse grasse. Dans le second cas, on a une forme de résistance à l insuline. Le pancréas sécrète donc plus d insuline, ce qui empêche la cétogénèse. Il faut pourtant continuer à produire du glucose alors on utilise les acides aminés comme substrat et donc la protéolyse. Le but est d épargner la perte musculaire afin d éviter la gravité du second cas. Sur ce graphique, on remarque bien que pendant le jeûne précoce, ce sont plutôt les lipides qui sont consommés. Ils se stabilisent plus ou moins, laissant place aux protéines lors d'un jeûne plus avancé. 5/14

On voit ici que lors d une agression avec risque d'insulino-résistance due à une maladie sous-jacente comme dans le second cas de dénutrition (beaucoup plus grave), le substrat de glycérol devient insuffisant pour synthétiser du glucose. Le lactate ne sera pas suffisant non plus. Or il faut continuer de créer du glucose. On va donc utiliser le muscle (alanine) pour obtenir du glycogène stocké dans le foie puis du glucose. CR : Les différences importantes avec le jeûne normal sont une cétogenèse qui va être peu importante du fait d'un hyperinsulinisme et un catabolisme musculaire compensatoire. On va avoir une diminution importante de la masse maigre. On a donc très vite un déficit protéique : augmentation des synthèses hépatiques des protéines des phases aiguës de l inflammation (CRP, fibrinogène ), une augmentation de la protéolyse musculaire et une augmentation d excrétion urinaire d azote (urée). On se retrouve avec une balance azotée fortement négative. Conclusion avec une comparaison : C. La Cachexie La cachexie peut être définie comme un syndrome multifactoriel caractérisé par une perte de poids et un catabolisme accru en rapport avec une maladie sous-jacente. Ce syndrome est cliniquement pertinent puisqu il accroît la mortalité et la morbidité. 6/14

Les facteurs contributifs sont l anorexie et le syndrome inflammatoire Lorsqu elle est très sévère, elle devient résistante à la re-nutrition. La cachexie néoplasique peut être définie comme un syndrome paranéoplasique. C est une interaction complexe entre la tumeur et son hôte avec une perte de poids, anorexie, perte de tissu adipeux et musculaire avec agression et inflammation. On estime que 20% des patients en oncologie meurent pour seule cause de cachexie. La cellule tumorale sécrète un nombre certain de substances telles que le PIF, le LMF, les cytokines inflammatoires qui favorisent la protéolyse et l anorexie générale (effet sur les centres hypothalamiques de la régulation alimentaire). Dans un cancer, on a à la fois une augmentation des besoins énergétiques et une perte d apport nutritionnel. Un cancer entraîne bien souvent une chirurgie, chimiothérapie, ou simplement une radiothérapie. Celles-ci ont pour risque une hypophagie, et à terme une malnutrition et une cachexie. On nous relate certains symptômes de la cachexie : nausées, vomissements inflammation et dysfonctions digestives aversions alimentaires modifications du goût et de l'odorat anorexie, satiété précoce dépression, anxiété douleurs effets secondaires des traitements. Certains cancers sont plus pourvoyeurs de dénutrition que d autres notamment celui du pancréas, œsophage, des reins, ORL, contrairement à celui de la prostate ou du sein par exemple. Cela dépend du lieu et de la gravité du cancer. La dénutrition a une valeur pronostic propre : un cancer avec forte dénutrition est plus grave qu un cancer simple. 7/14

D. Conséquences médicales de la dénutrition Facteur de risque indépendant de morbi-mortalité (infections dues à une immunodépression, anémie car carence en fer, complications post-op, retard de cicatrisation, lâchage d anastomose, escarres au sacrum ou talon, chutes, fractures ) Aggravation du pronostic de la pathologie sous jacente Prolongation de la durée de séjour (Durée Moyenne de Séjour DMS) Hospitalisations itératives Toxicité accrue des traitements, diminution de la réponse à la chimiothérapie (pas utilisation de dose pleine sous peine d effets secondaires) Asthénie, apathie, dépression, hypotension artérielle, bradycardie Diminution de la qualité de vie du patient et de ses proches Coûts élevés (mobilisation de la diététicienne, nutrition artificielle?). Diapo montrant le coût de la dénutrition, en comparaison avec les problèmes de santé publique dont on entend beaucoup plus parler que sont l'obésité et surpoids. On a 5 fois plus de risque d attraper une infection nosocomiale quand on est dénutri. Chez le sujet âgé, c est vraiment primordial. La dénutrition entraîne des infections, une baisse de l'autonomie aboutissant à des chutes et fractures, ainsi que des difficultés de cicatrisation. La mortalité est alors multipliée d'un facteur 2, voire d'un facteur 4! Le dépistage et la prise en charge sont très insuffisants. Dans certains services, 50 à 100 % des patients ne sont pas dépistés. Pourquoi ne nous occupons nous pas de la dénutrition? Absence de responsabilités définies pour la planification des soins nutritionnels Insuffisance de la formation en nutrition, tout personnel confondu Absence d influence et ignorance des patients (c est normal de perdre du poids à l hôpital selon eux) Absence de coopération entre les différentes catégories de personnel Absence d implication Il n y a pas de recommandations très claires dans ce cas là selon une étude de cas réalisée avec des cancérologues anglais. 8/14

Evaluation de l état nutritionnel via l'évaluation clinique : Asthénie, défauts de mémorisation et de concentration Diminution des capacités physiques (faiblesse musculaire) Désintérêt pour les activités courantes Diminution des fonctions sexuelles, aménorrhée Fonte du tissu adipeux sous cutané et des muscles Œdèmes des membres inférieurs ou des lombes Cheveux secs et cassants, ongles striés et cassants Peau sèche, hyperpigmentée et desquamante Lanugo, hypertrichose Pétéchies, acrosyndrome, allongement du temps de recoloration cutanée Glossite, stomatite, œsophagite Signes spécifiques de carences vitaminiques (rares) Hypotension artérielle (orthostatique), bradycardie Constipation Fonte des muscles respiratoires Ostéoporose Déficit immunitaire Dysrégulations hormonales (risque lors de la re-nutrition). E. Dépistage : Les outils de dépistage de la dénutrition Ces outils doivent être en théorie simples et pratiques à mettre en œuvre, rapides à utiliser, sensibles et spécifiques, utilisables par le personnel du service, faciles à interpréter, peu onéreux et validés (intérêt démontré de leur usage). I - Détermination du poids Elle repose sur plusieurs critères : Recueillir le poids habituel : interroger la personne ou son entourage Pesée systématique à l arrivée : balance tarée, sans chaussures, pas de vêtements lourds, pas d appui, le matin à jeun, vessie vide. Cela donne le poids réel. Le poids habituel est également important afin de trouver la cinétique de poids et ainsi une perte de poids récente. La méthode de pesée doit être adaptée à l autonomie du patient : chaise pèse personne, lit de réa avec pesée intégrée. On recherche une perte de poids récente (dans les 6 derniers mois) : Modérée si 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois Sévère si 10% en 1 mois ou 15% en 6 mois II - Détermination de la taille Interroger la personne ou son entourage Estimation de la taille chez personne âgée ne pouvant se lever : distance talon-genou + formule. Ensuite calcul de l IMC (poids(kg) / taille²(m)) Ne pas retenir les différents grades du tableau. 9/14

Indicateurs de qualité des soins dans les hôpitaux : la notification du poids, le calcul de l IMC et le recueil de la variation de poids doivent figurer obligatoirement dans les 48h suivant l entrée du patient. III - Recueil d informations Il se réalise auprès de la personne soignée et/ou de son entourage et il concerne les habitudes alimentaires : Goûts ou aversions alimentaires Textures alimentaires Régimes spécifiques Allergies et intolérances Nombre et répartition des repas Équilibre des repas et quantité Qui prépare les repas. Observations : Des changements des fonctions corporelles De l état buccal (mauvaise dentition, appareil dentaire non adapté, présence de mycoses, aphtes, sécheresse ) Du comportement de la personne soignée au moment d un repas (attitude, aspect relationnel ) De la consommation du plateau repas Des ingesta sur 3 jours (relevée de ce qu à manger le patient à chaque repas). On peut également utiliser une échelle visuelle analogique avec curseur comme dans le cas d une échelle de douleur. Niveau biologique : Les marqueurs biologiques d intérêt Albumine : sécrétion hépatique 150 mg/kg/j Plus l albumine est basse, plus l on est en état de dénutrition. Variation lente des taux : ½ vie longue 21j Intérêt en chronique +++ CR : et très grand intérêt pronostique. Pas d intérêt à court terme Concentration plasmatique 35-50 g/l C'est le seul marqueur reconnu par les conférences de concensus. Attention cependant à l'interprétation, car l albumine peut être basse également chez un patient hyperhydraté, ou avec un syndrome inflammatoire, une insuffisance hépato-cellulaire 10/14

Pré-albumine (transthyrétine) : C est une protéine de PM égal a 55 kda, et formée de 4 sous-unités. Sa demie-vie est de 2 jours. Elle est vectrice de la Vitamine A et des hormones thyroïdiennes. Elle est synthétisée par le foie principalement et un peu par le pancréas. C'est un marqueur très sensible qui permet notamment le dépistage d'une dénutrition récente et doit être corrélé aux autres marqueurs. Sa spécificité est influencée par l inflammation, l insuffisance rénale et les hépatopathies. Elle a un grand intérêt pronostic. Comme c est un indicateur rapide (du fait de sa courte demi-vie) des variations en apports protéino-énergetiques, elle a une grande utilité lors de la re-nutrition. Sa concentration dépend de l'age et du sexe et varie de 250 a 350 mg/l. Quand sa concentration est comprise entre 100 et 200 mg/l on affaire a une dénutrition modérée Quand sa concentration est < 100 mg/l, on a une dénutrition sévère. Autres marqueurs biologiques : NFS et bilan martial, recherche d une immuno-dépression, vitamines et oligoéléments (très coûteux), bilan hépatique (glycémie ). IV Index de dénutrition Certains auteurs ont essayé des formules/index de dénutrition. Le plus connu est celui de Buzby (formule pas à connaître). Si NRI > 100 : non dénutri Si NRI compris entre 97,5 et 100 : à risque de malnutrition Si NRI compris entre 83,5 et 97,5 : dénutrition modérée Si NRI < 83,5 : dénutrition sévère. Ce NRI est validé chez des sujets adultes agressées en chirurgie. Le MNA dépistage du sujet âgé reste en vogue encore aujourd hui. C est un questionnaire nous donnant un score. On enclenche la deuxième partie du questionnaire si la première partie a un score inférieur ou égal à 11. Si le total est inférieur à 17 : dénutrition. Critères de dénutrition : Tenir compte des œdèmes +++ et pour rappel, un patient obèse peut être dénutri. 11/14

V - Les plis cutanés Le pli cutané consiste en une double couche de peau et de graisse sous cutanée, donnant une estimation de la masse grasse de l organisme. Son expression, en millimètres, est basée sur l hypothèse qu il existe une relation constante entre la masse grasse totale et l épaisseur de la graisse sous-cutanée mesurée à certains endroits. On utilise un compas de Harpenden. C'est un geste très opérateur dépendant Mesurée au niveau du biceps, du triceps +++, fosse sub-scapulaire, ou niveau supra-iliaque. Application chez le cirrhotique, le dialysé. Circonférence brachiale ou du mollet : Circonférence Musculaire Brachiale CMB en cm = CB en cm (π * PCT en mm) avec PCT = Pli Cutané Tricipital Valeurs normales : - Hommes : 25 cm - Femmes : 21,5 cm Valeurs pathologiques quand diminuées de 50 %. La CMB trouve une bonne indication au cours de l'insuffisance hépato-cellulaire (protéines nutritionnelles difficiles à interpréter). VI - La Bioimpédancemétrie électrique BIA C est la capacité des tissus hydratés à conduire l énergie électrique. On mesure la résistance des tissus biologiques au passage d un courant électrique alternatif de faible intensité, non invasif. Cela permet la détermination de l eau corporelle totale, de la masse non grasse sèche et de la masse grasse. De nos jours, on utilise de préférence l'impédancemétrie multifréquence segmentaire On mesure la composition corporelle à part du tronc, des membres inférieurs ou supérieurs Limites : qualité de la validation initiale de l équation, pertinence pour une population spécifique, qualité de la machine VII - DEXA CR : Absorptiométrie rayon X à 2 niveaux d énergie. Initialement utilisée pour mesurer la densité osseuse. On balaie l'ensemble du corps avec un faisceau de rayons X l'atténuation des faisceaux dépend de la matière traversée, ainsi on peut individualiser 3 composants : L'os, la masse grasse et la masse maigre. Avantages : Exact à 1% près C'est le successeur de la densitométrie hydrostatique avec une meilleure précision, trois compartiments au lieu de 2 et la possibilité d'études segmentaires. L'irradiation imposée est inférieure à celle d'une radio thoracique standard. 12/14

Inconvénients : Ne renseigne pas sur les segments hydriques Contre-indiquée chez la femme jeune sans contraception Coût élevé et impossibilité de l'utiliser au lit du malade. Gros obèses ne peuvent pas être mesurés (diamètre sagittal max = 63cm) Ne permet pas de distinguer la MG viscérale de la MG sous-cutanée. Besoin énergétique : rappel Très variables d un individu à l autre Besoins = Dépense Energétique de Repos DER + besoins spécifiques Dépendent : âge, sexe, taille Composition corporelle (plus on est musclé, plus la DER est importante) Besoins spécifiques : activité physique, maladie, traitement. A cela on rajoute les facteurs correctifs afin d obtenir les besoins totaux, soit : Facteur d'agression : post-op = 1 à 1,1 polytraumatisé = 1,1 à 1,3 sepsis = 1,3 à 1,6 brûlure = 1,5 à 2,1 Facteur d'activité = 1,2 Gain de poids = 1,2. Autre méthode : Estimations prédictives des besoins : La calorimétrie indirecte : la référence. Le patient est allongé sous une cloche pendant 30 à 45 minutes et on relève ses échanges respiratoires. A partir de cela, on mesure son utilisation des substrats énergétiques, ainsi que sa production d énergie. Pour simplifier : Les besoins énergétiques s'élèvent de 20 à 35 Kcal/kg/j selon le patient, soit 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j. Je resterai soft en souhaitant un excellent gala à tous ceux qui s'y rendront. Petite dédicace à mon Flo I. parce que je lui avais promis. 13/14

Oh et puis Jpipi hein. 14/14