26/02/16 (8h-10h) MACÉ Elodie D1 CR : NIARE Sanaba Système cardiovasculaire Pr. CHAMPSAUR 8 pages Plan SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Anatomie de l'aorte et ses collatérales A. Généralités B. Situation de l'aorte thoracique III.L'aorte descendante C. Direction et orientation D. Dimension de l'aorte thoracique E. Fixité et dynamique F. Structure de l'aorte G. Branches collatérales de l'aorte thoracique II.L'aorte horizontale H. Rapports anatomiques II.L'aorte horizontale Anatomie de l'aorte et ses collatérales Aujourd'hui sera traitée plutôt l'aorte thoracique, l'aorte abdominale étant traitée lors du cours sur la cavité péritonéale. A. Généralités L'aorte est l'artère principale de la grande circulation, qui nait de l'orifice du ventricule gauche du cœur, et qui se termine au niveau de la bifurcation aortique en 2 artères iliaques primitives (au niveau de L4-L5). L'aorte va être divisée en segment : Le segment 1 : L'aorte ascendante est dirigée vers le haut, oblique en avant et à droite, puis verticale. Cependant si on prend une vision globale de cette aorte, elle va, dans sa partie thoracique être dirigée de l'avant vers l'arrière, mais le premier segment fait exception et n'est pas dirigé vers l'arrière, mais très légèrement vers l'avant. Le segment 2 : L'aorte horizontale est quasiment horizontale, dirigé en arrière et à gauche. C'est ce segment qui va projeter l'aorte vers le médiastin postérieur. Ce segment débute juste en amont de la naissance du tronc artériel brachio-céphalique. La crosse aortique, ou arc aortique, correspond à l'ensemble du segment 1 et 2. 1/8
Le segment 3 : L'aorte thoracique descendante débute en aval de la naissance de l'artère sous-clavière gauche. Ce segment est quasiment vertical, dirigé du haut vers le bas. Il est au contact de la colonne vertébrale, dont il accompagne la courbure (cyphose thoracique). Donc ce segment est très légèrement concave vers l'avant. Ce segment va traverser le diaphragme en TH12, et en le passant, il va devenir le segment 4. Le segment 4 : L'aorte abdominale commence à partir de la traversée du diaphragme. La naissance des artères rénales en est un repère fondamentale pour l'aorte abdominale, le segment 4 s'étendant du diaphragme à la naissance des artères rénales. Le segment 5 : C'est la partie de l'aorte abdominale qui débute après la naissance des artères rénales, jusqu'à la bifurcation aortique en L4-L5, on l'appelle l'aorte sous-rénale. En résumé : Les segments 1, 2 et 3 sont thoraciques, et les segments 4 et 5 sont abdominaux. La séparation des différents segments à l'étage thoracique correspond à la naissance des troncs supraaortiques, puisque c'est en amont du tronc artériel brachio-céphalique que nait le segment 2, et en aval de la naissance de l'artère sous-clavière gauche que nait le segment 3. Quand à la séparation entre les segments 3 et 4, c'est le passage du diaphragme en TH12 qui marque le passage de l'étage thoracique à abdominal. C'est à nouveau le passage de vaisseaux (artères rénales) qui marque le passage des segments 4 à 5, le segment 5 étant l'étage sous-rénal de l'aorte abdominale. Ces éléments sont simples, mais doivent être totalement clairs dans notre esprit, du fait des pathologies très fréquentes et graves que sont l'anévrisme (qui est une perte de parallélisme liée à une distension globale de l'aorte avec risque de rupture) et la dissection aortique (qui va faire un «faux-chenal» dans la paroi, et le traitement chirurgical dépendra du segment touché). NB : Lors d'une rupture du segment 2 (extrêmement grave compte-tenu des conséquences possibles puisque ce segment vascularise le cerveau), on recherchera d'abord les pouls, pour savoir s'il y a une asymétrie droitegauche. Il y a une énorme différence entre l'organisation des branches collatérales entre l'aorte thoracique et l'aorte abdominale : 2/8
Pour l'aorte thoracique : La distribution des branches collatérales se fait «au fil de l'eau», les premières branches sont les artères coronaires, puis les 3 troncs supra-aortiques qui sont extrêmement importants (vascularisation des membres supérieurs, du cou et de la tête = vascularisation vitale majeure) et concentrés sur quelques centimètres. Puis on retrouve d'autres branches qui seront destinées à la paroi, aux poumons, au médiastin. Pour l'aorte abdominale : Les collatérales sont organisées de façon beaucoup plus systématique : Branches antérieures / péritonéales : pour le tube digestif, cavité péritonéale et rate. Ce sont des artères simples, uniques et médianes. Branches latérales / rétro-péritonéales : pour les éléments rétro-péritonéaux (appareil urinaire principalement : les reins, les surrénales, l'uretère). Ce sont des artères paires et symétriques. Branches postérieures / pariétales : pour les lombaires par exemple. B. Situation de l'aorte thoracique La forme d'arcade, de crosse de l'aorte thoracique engendre le fait qu'en fonction du segment dont on parle, on ne sera pas dans la même région ; alors que l'aorte abdominale est rétro-péritonéale sur toute sa longueur. Le segment 1 de l'aorte thoracique est situé dans le médiastin antérieur, ce qui a pour conséquence qu'un anévrisme touchant ce segment isolément sera traité par une chirurgie qui se fera par voie antérieure, par sternotomie. La connaissance des segments permettant de savoir quelle voie d'abord chirurgicale sera utilisée. Le segment 2 enjambe d'avant en arrière le pédicule pulmonaire gauche. La voie d'abord est beaucoup plus complexe, elle va dépendre si l'atteinte est associé à d'autres segments ou si elle est isolée. Le segment 3 est situé dans le médiastin postérieur, puis dans l'espace inframédiastinal postérieur qui est une zone très serrée, un espace verticalisé entre la partie postérieure du diaphragme et le rachis. Il a une forme angulaire où les structures sont «coincées» d'avant en arrière ; mais ce n'est ni plus ni moins que la partie inférieure du médiastin postérieur. 3/8
Pour ce segment 3, si on veut l'opérer, on va prendre une voie d'abord chirurgicale que l'on appelle une thoracotomie postéro-latérale gauche (puisque l'aorte se latéralise à gauche). C. Direction et orientation Le segment 1 est oblique en haut à droite et en avant, puis devient vertical ascendant. Il a un rapport intime avec l'artère pulmonaire du fait de leur origine embryologique commune (à l'origine d'un enroulement des 2 artères ; CR : le troncus arteriosus est le tronc commun à l'ap et à l'ao ascendante, le septum formé entre les deux futurs vaisseaux est spiralé) qui est à l'origine de cette orientation. Le segment 2 présente une double courbure : La première courbure est très marquée, de concavité inférieure, moulée sur le pédicule pulmonaire gauche. La deuxième courbure est située dans un plan horizontal, elle est moins marquée, c'est une concavité postérieure et droite, qui moule l'aorte sur l'axe aérodigestif. Le segment 3 présente également une double obliquité : On retrouve une concavité en avant pour ses 2/3 supérieurs, car le segment 3 est moulé sur la cyphose thoracique (concave vers l'avant). En pratique cette courbure va finalement s'arrêter sur le dernier 1/3 inférieur qui correspond à l'espace infra-médiastinal postérieur. La seconde orientation va vers le bas et vers la droite dans le plan frontal (voir premier schéma). En effet on remarque qu'en TH4, l'aorte se positionne sur le flan gauche du rachis, cependant en TH12 elle est médiane et centrale ; on met donc bien en évidence l'orientation de l'aorte de la gauche vers la droite, du haut vers le bas. D. Dimension de l'aorte thoracique Les dimensions sont très variables, mais on donnera un ordre de grandeur : Pour le segment 1 : 6 à 8 cm, Pour le segment 2 : 7 à 9 cm, Pour le segment 3 : 23 à 27 cm. Concernant le calibre : Pour le segment 1 : 25 à 30 mm, Il diminue après la naissance des 3 troncs supra-aortiques... pour mesurer dans le segment 3 environ 18 à 20 mm. 4/8
Il existe des zones particulières, avec plusieurs variations du calibre standard : il existe des dilatations ou des rétrécissements qui vont être liés à des éléments embryologiques, ou à des éléments fonctionnels. (Les zones ont été volontairement exagérées sur le schéma) (1) Au niveau du segment 1, au regard des valvules sigmoïdes (à proximité desquelles naissent les artères coronaires), on peut observer un petit élargissement de cette aorte ascendante. CR : un rétrécissement au niveau de chaque valvule aortique. (2) Au niveau de la jonction entre les segments 1 et 2, en amont de la naissance du tronc artériel brachio-céphalique, il peut exister une petite dilatation, que l'on ne voit pas en général chez le sujet jeune, mais observable éventuellement chez le sujet âgé. (3) Au niveau de la jonction entre les segments 2 et 3, on retrouve l'isthme, qui est très peu marqué normalement, il s'agit d'un très léger rétrécissement. Il peut exister un rétrécissement pathologique découvert chez le jeune enfant, mais cela reste relativement rare. Mais cette zone est très importante dans le cas de traumatismes (accident de la route) de projection / décélération frontale. Il s'agit d'un point particulier, car les segments 1 et 2 sont plutôt mobiles, contrairement au segment 3 qui est assez fixe, de ce fait, lors d'une décélération frontale, il existe un risque de rupture accru : ce sont les ruptures isthmiques post-traumatiques, qui en général sont fatales car sont la cause d'hémorragies cataclysmiques. E. Fixité et dynamique Les 2 premiers segments constituent la crosse de l'aorte, ils sont solidaires avec la masse cardio-péricardique et sont donc assez mobiles. Autrement dit, la crosse aortique bouge avec le cœur. Le segment 3 est remarquablement fixe, solidarisé au diaphragme et à la colonne vertébrale par : Les artères intercostales postérieures (pariétales), La plèvre pariétale, Et les tractus conjonctifs qui l'unissent au diaphragme, lors du passage à travers ce dernier. Tout ceci étant responsable de la notion de l'isthme, qui correspond au point de jonction entre l'aorte fixe et l'aorte mobile ; et est le siège électif des ruptures traumatiques de l'aorte dans les accidents traumatiques et en particulier dans les accidents de décélération. F. Structure de l'aorte L'aorte est composé de 3 tuniques : Couche interne : l'intima, qui est une tunique endothéliale. Couche moyenne : la média, qui représente 9/10ème de l'épaisseur de la paroi. C'est très souvent une 5/8
lésion de cette dernière qui va permettre l'existence d'une dissection de l'aorte (flux sanguin passant dans l'épaisseur de la paroi de l'aorte). Couche externe : l'adventice, qui est une couche conjonctive, qui contient les vaisseaux qui vascularisent la paroi (CR : vasa vasorum) et les nerfs à l'origine de la douleur lors de la rupture de la paroi (une douleur abdominale peut être le signe d'une fissure ou d'une rupture de l'aorte abdominale). G. Branches collatérales de l'aorte thoracique Le segment 1 donne naissance aux artères coronaires (vascularisant le cœur, qui ont la particularité de se remplir en diastole) gauche et droite. L'artère coronaire gauche est plutôt postéro-gauche, et la droite est plutôt très antérieure, antéro-droite. Le segment 2 donne tout d'abord 3 troncs artériels : Le tronc artériel brachio-céphalique donnant : L'artère subclavière droite : qui vascularise le membre supérieur droit L'artère carotide commune droite : qui vascularise le cou et la tête droite, L'artère carotide commune gauche, L'artère subclavière gauche. Ce sont les branches collatérales majeures de ce segment 2. Mais ce segment donne aussi l'artère thyroïdienne moyenne, qui nait entre le tronc artériel brachio-céphalique et l'artère carotide commune gauche. Les artères bronchiques ont une naissance très variable, elles peuvent naitre du segment 2, mais le plus souvent elles naissent du segment 3 ; elles peuvent naitre d'un tronc commun, ou bien séparément. Elles participent à la vascularisation dans le poumon de l'arbre trachéal. 6/8
Il existe également parfois dans ce segment 2 des artères à destinées oesophagiennes. Le segment 3 donne les artères pariétales, mais également des artères viscérales : Les artères bronchiques, le plus souvent au nombre de 3, vascularisent l'arbre trachéal et bronchique (importantes à prendre en compte lors des greffes du poumon). Elles peuvent parfois naitre d'une intercostale. Les artères oeso-trachéales antérieures et postérieures. Les artères oesophagiennes, plutôt antérieures. Les artères médiastinales ce sont de petites artères qui vont vers la plèvre, le péricarde, les ligaments. Les branches pariétales : il y a 9 dernières paires d'artères intercostales postérieures (les 3 premières artères intercostales naissant du tronc costo-cervical, provenant de la subclavière) qui vont se diviser en une artère dorso-spinale (pour les muscles, le rachis et la paroi postérieure) et une artère intercostale postérieure proprement dite. L'ensemble de ces artères intercostales va s'anastomoser à la partie antérieure du médiastin avec l'artère thoracique interne (ancienne artère mammaire) qui se situe en arrière du sternum, et dont on se sert en première intention pour réaliser des pontages coronariens. H. Eléments de rapport Le segment 1 est en rapport avec le ventricule gauche, l'artère pulmonaire et le péricarde. En avant et d'un point de vue pariétal, il est en rapport avec le sternum à sa partie supérieure. Le segment 2 est en rapport avec l'ensemble des structures du pédicule pulmonaire gauche (qu'il enjambe), mais aussi avec les éléments médiastinaux que sont l'axe trachéo-digestif (trachée et oesophage), la veine cave crâniale/supérieure, et le nerf laryngé récurrent gauche (venant du nerf X). Le nerf récurrent gauche passe sous la crosse de l'aorte pour remonter vers le larynx. Donc sur une paralysie vocale gauche (voix bitonale), on recherchera en premier un anévrisme / une atteinte du segment 2 de l'aorte. La crosse du nerf récurrent droit se fait au niveau de l'artère sous-clavière droite. 7/8
Le segment 3 est en rapport avec le médiastin postérieur : le canal thoracique, la colonne vertébrale, les veines hémi-azygos, et en avant avec le pédicule pulmonaire gauche. Sur sa partie inférieure, le rapport anatomique majeur est celui avec l'oesophage (pénétrant dans la cavité abdominale en regard de TH10). 8/8