Le traitement de l anémie en insuffisance rénale Parce que même les meilleures intentions du monde doivent être guidées Sylvain Brunet, MD, FRCPC Néphrologue Plan Prévalence Définition Évaluation Mécanismes Thérapie martiale Thérapie avec les EPO Prévalence de l anémie de l IRC Plus fréquente selon la sévérité de l IRC Plus sévère selon le niveau de DFGe DFGe (cc/min/1.73m 2 ) AJKD, Mai 2006 Prévalence de l anémie (<120g/l) 30-60 38% 15-30 40% <15 44% Levine A., Am J Kidney Dis. 1999 Jul;34(1):125-34
Définition de l anémie en IRC Selon les critères K/DOQI 2006 Hb < 135 g/l chez l homme / femmes post ménopause Hb < 120 g/l chez les femmes préménopausées Normochrome normocytaire Autres causes exclues* Bilan d exclusion des autres causes B12, folates TSH EPP VS, CRP Bilan d hémolyse / Frottis /recherche d Hbpathies selon probabilité Trouver, c est avant tout chercher L évaluation de l anémie en IRC Réticulocytes Ferritine % de saturation de la transferrine (TSAT)
Conséquence de l anémie Chez le patient en IRC: Qualitéde vie Fonction cognitive Force musculaire et chute Syndrome cardio-rénal Hospitalisation & Mortalité Progression de l insuffisance rénale?? Anémie et QoL Anémie et cognition 13 301 pts gériatriques en IRC Évaluation cognitive correlée àla présence ou non d anémie Zamboni et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21:529-534.
Chute et anémie Hausse significative (68%) du risque de chute chez le patient anémique en institution Pandya et al. Study of anemia in long-term care (SALT): relationship between anemia and falls in the nursing home setting. Syndrome cardio-rénale Plusieurs publications (Silverberg) Hausse moyenne de classe NYHA de 42% (pts classe 3-4 ; Hb 100 vs 115 g/l) Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Anémie Anémie et HVG Dès 130 g/l et moins, une chute de 10 g/l d Hb est associée àune hausse du risque d HVG de 20-40%
Anémie et progression d IRC Bien que l anémie ait étéidentifiée comme risque puissant de la progression de l IRC, dont la NPT Db, sont traitement n a pas encore été démontré néphroprotecteur «On appellera ça LA DIALYSE!!!» MÉCANISMES DE L ANÉMIE EN IRC Mécanismes de l anémie de l IRC Réduction de la survie érythrocytaire Plasma urémique de la «sensibilité»des GR aux stress (oxydants, milieu urémique) Pertes sanguines Saignements occultes GI Altération de la absorption du Fer de l alimentation Réduction de la réponse érythroblastique État inflammatoire Érythropoïèse inefficace Diminution de la production d érythropoïétine
Carence en érythopoïétine Synthèse (85%) au/n cellules rénales corticales près du tubule proximal Synthèse extrarénale (15%) au foie et par les macrophages Régulation positive par l hypoxémie de l expression du gène de l EPO Métabolisme martial en IRC Séquestration du fer aux tissus de réserves Réduction de l absorption digestive du Fer Effets anticipé du traitement Amélioration de la M&M associée àl IRC Réduction ou retard des symptômes d IRC Amélioration de la QoL Amélioration des fonctions cognitives Réduire le besoin de transfusion
Stratégie thérapeutique Anciennement Androgènes Transfusions Modernes: ESA Transfusion Thérapie martiale Avec un bon marteau, tout ressemble àun clou Cible Viser un Hb de 100 à120 g/l ÉVITER d excéder 130 g/l La valeur moyenne àl arrivée en dialyse est d environ 101 g/l Personnellement, je n adhère pas àune recommandation qui implique une hystérèse dans l intervention: cible de 110 à 120 g/l Tiréde NEJM; 2008 et JASN ;2008 Faut juste avoir l estomac pour THÉRAPIE MARTIALE
Cibles du bilan martial en IRC Ferritine Marquer indirect des réserves en fer Hausse des taux sanguins en inflammation Seuil minimal viséen IRC 100 mg/l Investigation suggérée si <25 mg/l (H) ou <12 mg/l (F) TSAT Diminue en IRC Seuil minimal visé 20% Investigation suggérée si < 16% Réplétion martiale Orale Fumarate de Fer (300 mg = 100 mg Fe)(Palafer ) Gluconate de Fer (300 mg = 35 mg Fe) Sulfate ferreux (300 mg = 60 mg) Polysaccharides complexes (PIC) (150 mg = 150 mg)(feramax ) Parentérale: Fer Dextran (Infufer ) ($27.50/100 mg) Fer Sucrose (Venofer ) ($37.50/100 mg) Fer Saccharose (Ferrlecit ) ($37.60/100 mg) Administration du Fer Supplémentation orale Recommandée initialement Sulfate ferreux 300 mg tid ou 600 hs, sur estomac vide si possible La dose pourra être réduite si réserves en Fe corrigées Monitoring clinique Ferritine >500 mg/l: considérer la suspension du Fer PO
Administration du Fer Indications de réplétion parentérale: Pts qui débutent ou débuteront l EPO avec une carence martiale préexistante Intolérance au Fe PO Fe PO inefficace pour maintenir des valeurs cibles de réplétion martiale Administration du Fer IV Sur une base ambulatoire, Fer dextran abandonné(dose test, réaction anaphylactoïdes) Venofer: Aucune dose test nécessaire Réaction liée au taux d aministration (Chute de TA, bouffée vasomotrice, myalgies) Administration: 300 mg / 500 cc NS en 4 hres X 3 doses au 2-4 sem. Thérapie martiale Monitoring clinique Ferritine et TSAT q 3 mois Attendre 1 mois post Fe IV avant labo Abstention en situation: Infection active (germes sidérophages) MCAS «active»(opinion)
Le régime des champions! AGENTS STIMULANTS L ÉRYTHROPOÏÈSE Indication des ESA Utilisation suggérée en présence de: Hb < 100 g/l Bilan martial optimal Agents thérapeutiques Erythropoïétine alpha (Eprex ) Darbopoïétine alpha(aranesp ) C.E.R.A.
Posologies Éprex 50-100 UI/kg 3X/sem SC ou IV Des Tx à1 dose par semaine ou aux 2 semaines ont été décrits efficace Ajustement par pallier 25% à seringue la plus proche Ajustement q 4-6 semaines Aranesp 0.45 µg/kg 1X/sem SC ou IV En ambulatoire, la fréquence q 2 semaines est efficace Ajustement par pallier 25% à seringue la plus proche Ajustement q 4-6 semaines Contrindications HTA non maitrisée ATCD PRCA avec tout ESA Sensibilité à l albumine Chimiothérapie myélosuppressive (relative) Contrindication absolue àune anticoagulothérapie (relative) Y a des erreurs qu on veut pas faire Intervalle posologique Bien que des intervals thérapeutiques plus long aient étéétudiés (q 3-4 semaines), ces régimes s avèrent difficile à prescrire surtout à cause du format de vente. Il est important d éviter que le patients se retrouve avec un inventaire dormant.
Éligibilité aux ESA Médicaments de la liste des médicaments d exception. Molécules d usage non strictement dédiéaux néphrologues/oncologues Condition «néphrologique» d exception: insuffisance rénale 35 cc/min/1.73 m 2 Formulaire Rx exception Effets secondaires Douleur au point d injection HTA Hausse du risque thrombotique Risque cardiovasculaire haussé
Savoir résister à la tentation Si l Hb normal est de 140 g/l, pourquoi ne pas s y rendre? CHOIR CREATE TREAT Hausse du risque (Thrombose, ACV, mortalitécardiaque, cancer) de mécanisme encore non complètement élucidé. Possible biais méthodologique, mais pour le moment, la prudence s impose. et délivrez-nous du mal S il reste encore des ambiguités Période de question