PANCREATITE NECROTICO HEMORRAGIQUE Réanimation Chirurgicale Digestive Hôpital St ANTOINE PARIS Mme GANDOSSI Yannick infirmière
Pancréatite nécroticohémorragique Infirmière 1
Clinique Les pancréatites aigues sévères sont une des affections les plus graves de la pathologie digestive. Elles sont une urgence médico-chirurgicale. Les formes graves imposent l hospitalisation dans un service de réanimation chirurgicale où une surveillance étroite de l évolution est d une absolue nécessité. Définition La pancréatite aigue est une inflammation brutale et massive du pancréas et des tissus péri-pancréatiques liée à l'importance de la diffusion intra et extra pancréatique des phénomènes inflammatoires et nécrotiques. Les enzymes pancréatiques sont activées à l'intérieur du pancréas et provoquent une véritable brûlure, tout d'abord dans le pancréas et éventuellement dans les tissus du voisinage avec nécrose des petits vaisseaux et des tissus graisseux. Cette inflammation donne des lésions anatomiques très importantes. Infirmière 2
Trois lésions peuvent se rencontrer : 1.- un œdème qui infiltre la glande 2.- une hémorragie et une nécrose qui la détruisent aboutissant à 3.- Des coulées de nécrose Les enzymes pancréatiques attaquent les organes de voisinage et se diffusent dans les espaces cœlio-péritonéaux, les méso et aussi dans la cavité abdominale.elles réalisent une véritable auto digestion. Le syndrome inflammatoire déclenché par la pancréatite peut être responsable de défaillances viscérales : Hémodynamique (choc) Pulmonaire (œdème lésionnel) Rénale (insuffisance rénale) Hépatique Encéphalique (confusion, coma) Le pronostic est redoutable et la mortalité importante lorsqu il existe des lésions de nécrose, d hémorragie.et des défaillances viscérales. Il reste très bon dans la pancréatite œdémateuse qui représente 85 à 90% des pancréatites aigues. Infirmière 3
Les causes L'alcoolisme dans 40% des cas La lithiase biliaire dans 40% des cas ; par migration d un calcul dans le cholédoque. Lors de son passage il peut se bloquer au niveau de l'ampoule de Vater. Métaboliques : hypertriglycéridémie et hypercalcémie Traumatisme direct : choc violent abdominal avec fracture du pancréas évoluant vers la pancréatite. Complication chirurgicale post opératoire : sphinctérotomie, intervention sus méso colique Médicamenteuse : Imurel --- (liste trop longue) Infection virale : Oreillons, Herpès Maladie auto immunes : Lupus, Sida Idiopathiques : pas de cause retrouvée Infirmière 4
Les signes Douleur intense, violente Cette douleur est épigastrique, irradiant dans l'épaule gauche et surtout dans le dos. Vomissements. Selon l'importance des lésions les autres signes sont plus ou moins importants. : pouls rapide et filant tension artérielle basse pincée polypnée sueurs température normale ou légèrement élevée à 38 présence d'une défense abdominale Infirmière 5
Les examens biologiques une hyperleucocytose une hyperglycémie supérieure à 11 mmoles/l sans antécédent de diabète une hypocalcémie parfois importante une hyperamylasémie, et une hyperlipasémie En regroupant les critères cliniques et biologiques à l arrivée du malade à l'hôpital et au bout des 48 heures, on peut catégoriser les pancréatites : bénignes, sévères et graves. (Échelle de Ranson). Score de RANSON A l'admission A 48 heures Age Leuco Glucose LDH GOT Hématocrite Urée Calcium total PaO2 BE séquestration de liquide estimée >55 ans >16 G/l >11 mmol/l >700 UI/l >250 UI/l diminué de plus de 10% (après hydratation) augmente de>1.8 mmol/l <2 mmol/l <60 mmhg <4 mmol/l >6 litres Iinterprétation : Si moins de 3 de ces critères sont présents, la mortalité est négligeable (<1%) et peu de patients deviennent grave Si plus de 4 critères sont présents, la mortalité peut atteindre 25% et 50% des patients restants seront gravement malade Infirmière 6
Les examens radiologiques L échographie : peu d intérêt Peut montrer un pancréas augmenté de volume et des zones non homogènes dues à la nécrose. Elle permet de rechercher une lithiase biliaire mais elle est difficile à interpréter Le scanner C est l examen de référence Il confirme le diagnostic et donne le type de pancréatite : simple œdème de la glande nécrose glandulaire et des coulées extra pancréatiques avec les lésions de voisinage. Lors du scanner une ponction des coulées de nécrose est réalisée en cas de syndrome septique. Tout examen bactériologique positif impose la chirurgie. Après un examen bactériologique positif l intervention chirurgicale s impose. Pour connaitre l étendue de la gravité des lésions radiologiques on utilise le score De Balthazar : Infirmière 7
Score de BALTHAZAR Score scannographique (TDM sans injection) Grade A = pancréas normal = 0 point Grade B = Élargissement focal ou diffus du pancréas =1 point Grade C = pancréas hétérogène associé à une densification de la graisse Péri pancréatique = 2 points Grade D = coulée péri pancréatique unique = 3 points Grade E = coulées multiples = 4 points Score de nécrose (TDM avec injection) Pas de nécrose = 0 point Nécrose d un tiers du pancréas = 2 points Nécrose de la moitié du pancréas = 4 points Nécrose de plus de la moitié du pancréas = 6 points Score scannographique + score des nécroses si est > à 6 = pancréatite sévère Le scanner est utile à la surveillance de l'évolution des lésions tout au long de la maladie. Infirmière 8
L'évolution Le pronostic dépend du type de la pancréatite : Les pancréatites aigues œdémateuses sont bénignes : La guérison est rapide avec diminution de l œdème et de la douleur. Le taux des enzymes dans le sang diminue et se normalise. Les récidives sont possibles si la cause n est pas traitée. En cas de lithiase biliaire ; le traitement chirurgical Dans les formes nécrotico-hémorragiques : La situation peut être dramatique d'emblée ou se compliquer secondairement avec une défaillance multi viscérale et risque d infection de la nécrose. Les pancréatites graves nécrotico-hémorragiques sont opérées : 1. Dans l état de choc sévère avec défaillance multi viscérale 2. Si l infection de la nécrose est prouvée par ponction sous scanner chez un malade septique. 3. Lorsque la situation est stable, on peut espérer une évolution favorable avec organisation de la nécrose en pseudo kyste qu il faudra éventuellement drainer 6 à 8 semaines plus tard. Infirmière 9
Les signes d'aggravation : une Hyperleucocytose supérieure à 16OOO/mm3 une hyperglycémie Une hématocrite qui chute de 10 % dans les 24 à 48 heures l élévation de la créatinémie l état de choc rétentions hydrosodées baisse de la réserve alcaline et de la calcémie Dosage de la procalcitonine = PCT C est un marqueur de l état infectieux La normale est de 0,1µg/l Si elle est >à 0,5µg/l elle annonce un choc septique. Protéine C réactive = CRP Son augmentation reflète un état inflammatoire sévère Insuffisances : Rénale Respiratoire = SDRA Cardiaque défense abdominale occlusion intestinale fièvre supérieure à 39 avec frissons non expliquée par une infection sur un site veineux, par une angiocholite etc. La nécrose pancréatique s étend et envahit les mésos des viscères voisins (estomac, duodénum, colon transverse, mésos) pouvant entraîner leur ischémie. La nécrose ulcère les viscères et les vaisseaux et peut s'infecter. Elle donne des abcès intra abdominaux qui entraînent un choc septique. Plus l évolution se prolonge plus les risques d'infection de la nécrose augmentent. Infirmière 10
Les signes associés Pleuro pulmonaire : détresse respiratoire aigue, œdème lésionnel, épanchements pleuraux. Cardio-vasculaires : choc. Rénaux Neuropsychiques Hépatiques = insuffisance hépato cellulaire et trouble de l hémostase Infirmière 11
L intervention Infirmière 12
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