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La douleur pour les Nuls; Comment oser la traiter! Dr Isabelle Gagnon M.D. CSSS de Gatineau Hôpital de Gatineau
Objectifs Prendre conscience des obstacles aux traitements de la douleur Revoir les différents types de douleurs Se familiariser avec le concept de douleur totale Réviser les indications et les règles d utilisation des narcotiques Mettre en pratique ces règles d utilisation à l aide de vignettes cliniques Réviser la coanalgésie de base
Questions
La douleur
Types de douleur Douleur nociceptive Somatique (peau, muscle, os, articulation) Bien localisée Augmentée à la pression de la structure en cause, par la mobilisation ou par la mise en charge Viscérale Localisation moins précise, ± référée, constante Vs crampiforme
Types de douleur Douleur neuropathique Constante ou intermittente Décrite comme une brûlure Vs picotements Vs fourmillements ± associée atteinte neurologique sensitive et/ou motrice
Implications thérapeutiques Douleur nociceptive somatique Répond bien aux analgésiques opiacés et aux non opiacés (acétaminophène, AINS, coxibs) Coanalgésiques peuvent aussi être utiles Douleur nociceptive viscérale Aigue Généralement sensible aux opiacés ± coanalgésiques Chronique Opiacés peuvent être utiles Coanalgésiques utiles ++
Implications thérapeutiques Douleur neuropathique Moins sensible aux opiacés Répond très peu aux AINS Associer d emblée un coanalgésique ou même débuter avec la coanalgésie Est très souvent responsable des cas de douleur réfractaire Répond généralement très bien à la méthadone
Concept de la douleur totale Douleur Émotionnelle Isolement Peur, Colère Tristesse Anxiété Douleur Spirituelle Culpabilité Regrets Crainte de la mort ou du handicap Douleur Sociale Argent Famille Travail Douleur Physique Maladies Traitements
Concept de la douleur totale Douleur émotionnelle Douleur sociale Douleur spirituelle Douleur physique
Intensité de la douleur Échelle de douleur 0 à 10/10 Échelle visuelle Adulte Enfant Échelle fonctionnelle
Échelle de la douleur
Intensité de la douleur Non verbal Il ne faut pas présumer que le patient ment s il ne semble pas souffrant. Indispensable chez patient qui ne peut plus communiquer Membres crispés, sourcils froncés, gémissements, agitation
Évaluation de l intensité de la douleur Attention il faut de prime abord croire le patient La très grande majorité des patients souffrant de douleur chronique cancéreuse ou non ne sont pas des narcomanes. La douleur totale peut cependant colorée l attitude des patients Exagération des symptômes pour qu on les croit Désir de nous dire quoi faire ou quoi prescrire Tendance à régler toute leur vie autour de la douleur Tendance à s auto-médiquer Tendance à ne pas toujours respecter les posologies
Comment évaluer l efficacité de notre traitement Les 4 A Analgesia Échelle d évaluation de la douleur Activities of daily living Adverse effects Aberrant drug-related behaviors
Principes de base à respecter Soulager rapidement les douleurs aigues et subaiguë pour éviter qu elles ne se chronicisent Soyez agressif et proactif Votre patient doit dormir! Maintenir les activités fonctionnelles selon le stade de la maladie Éduquez votre patient Explorer la modifications de certaines habitudes de vie Fixez vous des objectifs réalistes
Cas clinique: Mme Marie Femme 47 ans Néo poumon Métastases osseuses vertèbres D6-D7 Douleur a/n dos ++ à la mobilisation. Tolérable si couchée Douleur sous forme de pression. Aucune allergie Aucune médication
Mme Marie Type de douleur 1. Neuropathique 2. Nociceptive somatique 3. Nociceptive viscérale
Mme Marie Traitement pharmacologique 1. Naprosyn 500 mg po BID 2. Morphine 5 mg po q 2h prn 3. Dilaudid 3 mg po q 4h prn 4. 1 et 2 5. 1 et 3
Mme Marie Traitement non pharmacologique Suggestions?
Les narcotiques
Les narcotiques: régulier ou prn PRN Pour débuter et titrer Pour les entre doses Pour douleur très légère Régulier Meilleur contrôle de la douleur Dès que possible Privilégier les longues actions si possible
Les narcotiques: courte ou longue action Courte action Pour débuter et pour titrer Beaucoup prise/jour Doit être prescrit au minimum q 4h Seule façon si Rx s/c Possibilité de perfusion continue sous-cutanée
Les narcotiques: courte ou longue action Longue action À privilégier Compliance augmenté Améliore la qualité de vie Limite le nombre de pilule /jour Améliore la qualité du sommeil ½ vie beaucoup plus longue Davantage problématique si surdosage Attention si insuffisance rénale À favoriser si patient à risque de narcodépendance
Les entre doses 10% de la dose totale/jour ou ½ de la dose régulière aux 1 à 4 heures (avec maximum par jour selon situation) 50% des ED ainsi calculée ne seront pas assez élevés; à réévaluer Si perfusion s/c; ED = 50 à 100% de la dose perfusée à l heure q 30 min à 1h Fréquence q 1h ou 2 h selon le contexte Journal de bord du patient pour les entre doses Si plus de 3 ou 4 entre dose par jour, penser à ajuster la dose régulière
Diverses façons de prescrire Vous ignorez les besoins en narcotique de votre patient Exemple: Morphine 5 mg q 2h prn Noter toutes les doses prises par jour Vous avez une dose de départ Vous calculez la dose total par jour Vous ajoutez 10% si le patient rapporte de la douleur subjective ou davantage si souffrance objective. Vous répartissez le tout en 6, 2 ou 1 prises/jour selon que vous désirez utiliser la courte action, la longue action ou le fentanyl transdermique.
Paliers sécuritaires d augmentation des doses d opiacés; patient ambulatoire Ne doivent pas dépasser 25 % de la dose quotidienne pour une douleur légère à modérée ou si insuffisance rénale Ne doivent pas dépasser 50 % de la dose quotidienne pour une douleur intense chez un patient déjà sous opiacés depuis plusieurs semaine Attendre au moins 48h entre les ajustements si insuffisance rénale ou hépatique Enseigner les signes de toxicité aux opiacés au patient et à ses proches
Erreurs de prescription fréquentes dans mon milieu Erreurs Dose variable Morphine 5 à 10 mg q 4h prn Fréquence d administration variable Empracet 30 mg 1 à 2 co. q 4 à 6h prn Problèmes Vous craignez que votre patient souffre parce que votre dose de départ est trop basse Vous êtes ancré dans vos habitudes Solutions Fixez la dose et augmenter la fréquence Morphine 5 mg q 1h prn Ce printemps, on ose le changement
Erreurs et Solutions Erreurs Mode d administration sous-optimal IM ou IV Utilisation de molécules sous-optimal Démérol, codéine, Talwin Problèmes IM IV Solutions ça fait mal cinétique d absorption erratique tolérance plus rapide Accès souvent difficile en fin de vie Rester jusqu à la fin de la conférence
Les narcotiques effets secondaires Constipation Nausée Vomissement Rétention urinaire Prurit Rash Confusion Agitation Somnolence Myoclonies Dépression respiratoire Décès
Tolérance aux narcotiques Tolérance aux effets sur la douleur Tolérance aux effets secondaires + nausée/vomissement, somnolence, dépression respiratoire - constipation
Les narcotiques: lequel choisir Codéine (Codeine Contin) Potentiel d'interactions médicamenteuses + (cytochrome P450) Efficacité très variable 10% de non répondeur Effet de plafond entre 400 et 600 mg Effet 2e multiples et importants Pas un 1er choix Mais parfois la seule possibilité si besoin d une très petite dose
Les narcotiques: lequel choisir Tramadol NNT:3,9 Activité sur récepteurs Mu, inhibe recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Moins de risque de dépendance Meilleur profil d effets secondaires Pas de dépression respiratoire Effet 2e similaire à codéine Interactions Rx IMAO > ISRS (risque convulsions) Aurait une activité sur la douleur neuropathique 1 revue de littérature démontre une amélioration du contrôle de la douleur et du fonctionnement des patients fibromyalgiques sous Tramadol Dose recommandée 400mg\24h (300mg si pt âgé)
Les narcotiques: lequel choisir Tramacet La dose d acétaminophène limite le dosage. 1 à 2 co q 4h prn (max 8 co\j) Zytram XL Tramadol à libération prolongée Selon monographie Action 24h Débuter avec 150mg, augmenter q 1sem prn 150mg, 200mg, 300mg et 400mg Risque de convulsions, dose dépendant, augmenté si ATCD abus R- OH, d ACV et trauma crânien
Les narcotiques: lequel choisir Morphine (Meslon, MSContin) Peu dispendieux Nausée et vomissements + Constipation + Métabolites actifs + Malgré tout assez bien toléré en général Hydromorphone (Hydromorphe Contin) Nausées/vomissements- Constipation + Métabolite actifs + Oxycodone (Oxycontin)
Les narcotiques: lequel choisir Fentanyl transdermique Nausée/vomissements Constipation Métabolites actifs - théoriquement mais Difficile à utiliser si douleur instable Nécessite entre dose de morphine ou hydromorphone Pratique en soins à domicile +++ Moins apprécié des narcomanes
Les narcotiques: lequel ne pas choisir Mépéridine (Démérol) Pas d indication en douleur chronique sauf exception Allergie (questionner = souvent intolérance) Spasme du sphincter d Oddi???(vrai dans modèle physiologique mais pas d évidence de répercussion clinique) Très apprécié des narcomanes Absorption erratique en per os Accumulation ++ avec insuffisance rénale ou hépatique Neurotoxique Métabolite: Normépéridine Myoclonies, hallucinations, confusions, convulsions, coma Toxicité documentée +++ même avec usage de courte durée chez jeunes patients en parfaite santé Suggestion de mentra: «Mon patient a toujours plus de neurones avant de recevoir du Démérol qu après»
Les narcotiques: lequel ne pas choisir Pentazocine (Talwin) Pas d indication en douleur chronique Courte action (2 à 3h) Agoniste-antagoniste À dose élevée, l effet antagoniste prédomine Effet de plafonnement Effets psychotiques fréquents
La méthadone Un traitement de 3ème ligne Excellent résultat avec les douleurs neuropathiques Malheureusement, problème d accessibilité Cependant, souvent disponible en intra hospitalier via médecins de soins palliatifs Permis de prescription pour un patient spécifique possible via Santé Canada
Équivalences approximatives Codeine 100mg Morphine 10mg Hydromorphone 2mg Oxycodone 5mg Fentanyl trandermique 5µg/h
Voies d administration Per os Sous-cutanée Papillon Perfusion Intra-musculaire Intra-rectale Intra-veineuse Sub-linguale Trans-dermique Trans-muqueuse
Facteurs de conversion des différentes voies 1mg s/c = 2-3 mg p.o. = 2-3 mg IR = 0,75-1 mg IV
Équivalences exemples Morphine p.o. 20 mg = Morphine s/c 10 mg Hydromorphone p.o. 4 à 6 mg = hydromorphone s/c 2 mg Codéine p.o. 200 mg = codéine s/c 120 mg
Calculateur de dose PEPID http://www.hopkinskimmelcancercenter.org /specialtycenters
Toxicité des narcotiques Définition: Lorsqu un patient expérimente des effets secondaires immédiats ou reliés à l accumulation des métabolites d un narcotique particulier. Se manifeste souvent par de la somnolence, confusion, hallucinations, cauchemards, myoclonies. Traitement: Rotation de narcotique +/- hydratation En théorie, cela devrait se produire moins fréquemment avec des molécules sans métabolites actifs tels le fentanyl et la méthadone.
Rotation de narcotique Règles à respecter Calculer la dose exacte/jour que prend le patient dans les derniers 48 à 72h On tient compte des entre doses de façon partielle ou en totalité selon le contexte On applique le concept de tolérance croisée incomplète lors du calcul de la dose du nouveau narcotique. On avise le patient et sa famille qu il devrait aller progressivement mieux d ici 24 à 72h et qu il ne s agit pas d une allergie. On peut avoir besoin de faire des rotations à répétitions chez certains patients, on peut alors songer à faire rotation au fentanyl ou à la méthadone.
Concept de tolérance croisée incomplète Lors d une rotation d opiacés on doit toujours diminuer la dose équivalente de la nouvelle molécule de 25% pour éviter un surdosage Diminuer de 30 à 40 % si patient âgés, si insuffisance rénale ou si insuffisance hépatique grave.
Allergie aux narcotiques Très rare Souvent intolérance aux effets secondaires ou réaction cutanée reliées à la libération d histamine Morphine > hydromorphone > fentanyl Suspicion réelle d allergie si: Rash pancorporel Anaphylaxie Potentiel de réaction croisée entre les molécules naturelles et semi-synthétiques On doit alors prescrire molécule synthétique
Allergie aux narcotiques Naturels Semi-synthétiques Synthétiques Codéine Morphine Hydromorphone Oxycodone Nalbuphine Fentanyl Demerol Méthadone
La coanalgésie
Classes et leurs indications en traitement de la douleur Acétaminophène Traitement de 1ère ligne Très utile chez les patients âgés et fragiles Doit être prit de façon régulière avant de le déclarer inefficace Peut être conserver comme coanalgésie Doses max 4g\jour en aïgue (<10jours), patient en santé, bien nourris 3,2g\jour, usage longue durée chez patient en santé 2,6g\jour, usage longue durée chez patient à risque
Classes et leurs indications en traitement de la douleur A.I.N.S Douleur osseuse A.I.N.S classique Naproxen, ibuprofène, Coxibs Celebrex, Mobicox
Classes et leurs indications en traitement de la douleur Antidépresseurs Douleur neuropathique type brûlure Tricycliques NNT: 2,3 Amitriptyline (Elavil) 10-25mg (50-150mg/j) Nortriptyline (Aventyl) 10-25mg (50-150mg/j) Désipramine (Norpramin) 50-200mg (50-200mg/j) I.S.R.S Venlafaxine, Wellbutrin NNT:4 Paxil,Celexa NNT:7 Cymbalta (indication pour neuropathie diabétique)
Classes et leurs indications en traitement de la douleur Anticonvulsivants Douleur neuropathique de type coup de poignard Neurontin NNT: 3,8 dose min efficace 1800mg/j, dose moy 2400mg\j Lyrica NNT: 4,2 dose min efficace 150mg/j, vise dose 300mg\j Effet rapide, effet en prn, aucune interaction Rx Autres anticonvulsivants (2ème ligne) Carbamazépine (Tegretol), Topiramate (Topamax), Lévétiracétam (Keppra)
Classes et leurs indications en traitement de la douleur Crème topique lidocaïne 10% 10 g de lidocaïne dans 90g de Glaxal Base 1ère ligne en présence d allodynie Cannabinoïdes 3ème ligne en douleur neuropathique
Classes et leurs indications en traitement de la douleur Corticostéroïdes Douleur osseuse ou viscérale Dexaméthasone 4 à 16 mg die +/- diminution progressive par la suite
Classes et leurs indications en traitement de la douleur Antispasmodiques Crampes ou spasmes d origine musculosquelettique Baclofène Diazepam viscérale Glycopyrrolate hyoscine Calcitonine intra-nasale Douleur osseuse Plus efficace si douleur secondaire à une fracture Encore efficace après 3 mois?? Selon EBM peu d évidence d efficacité
Classes et leurs indications en traitement de la douleur Biphosphonates Douleur osseuse Pamidronate, Zolédronate Efficacité??? Tranquillisants majeurs Douleur réfractaire Halopéridol Méthrotriméprazine
Coanalgésie et douleur osseuse 1ère ligne Radiothérapie Médication A.I.N.S Narcotiques Corticostéroïdes Combinaison des 3 précédents
Coanalgésie et douleur osseuse 2ème ligne Approches non pharmacologiques Strontium-89 Physio/ergo Blocs nerveux/péridurales Chirurgie Calcitonine intra nasale
Coanalgésie et douleur osseuse 2ème ligne Biphosphonates Peut être efficace pour douleur seulement si néo sein, poumons, prostate ou myélome multiple (± efficace selon les auteurs) Clairement indiqué pour Prévention morbidité musculosquelettique dans néo sein ou myélome multiple Hypercalcémie si calcium corrigé >3.0
Coanalgésie et douleur neuropathique 1ère ligne Mesures non pharmacologique Décompression chirurgicale/radiothérapie/blocs nerveux Médication Aventyl (plus de chance d être efficace) Gabapentine (mieux toléré)
Coanalgésie et douleur neuropathique 2ème et 3ème ligne Corticostéroïdes Autres Autres anticonvulsivants Tranquillisants majeurs Kétamine Méthadone Traiter l anxiété Sédation terminale
Cas clinique: Mme Marie Femme 47 ans Néo poumon Métastases osseuses vertèbres D6-D7 Douleur a/n dos ++ à la mobilisation. Tolérable si couchée Douleur sous forme de pression Aucune allergie Aucune médication
Mme Marie Traitement pharmacologique de cette douleur nociceptive somatique 1. Naprosyn 500 mg po BID 2. Morphine 5 mg po q 2h prn 3. Dilaudid 3 mg po q 4h prn 4. 1 et 2 5. 1 et 3
Mme Marie Traitement non pharmacologique Suggestions?
Cas clinique: Mme Marie Non Pharmacologique Consultation radio oncologie Pharmacologique Naprosyn 500 mg po BID Morphine 5 mg 1 co po q 2h prn ± Morphine régulier ± Décadron Senokot
Mme Marie; après 1 semaine Douleur 3 à 4/10 au repos, 6 à 7/10 à la mobilisation Prend Morphine 50 mg p.o./jour Attend sa radiothérapie Vos prescriptions?
Mme Marie Votre prescription de narcotique 1. Morphine 5 mg po q 2h prn 2. Morphine 7,5 mg po q 2h prn 3. Meslon 30 mg po BID 4. Meslon 25 mg po BID + ED 5 mg po q 2h prn 5. Meslon 30 mg po BID + ED 5 mg po q 2h prn 6. Morphine 10 mg po q 4h rég
Votre prescription Calcul 50 mg /jour + 10% (car encore souffrante) = 55 mg morphine 55 mg morphine Diviser par 6 = ~10 mg morphine p.o. q 4h rég. Diviser par 2 = ~30 mg morphine LA po BID rég. Votre prescription Meslon 30 mg po BID Morphine 5 mg po q 2h prn en entre dose Senokot
M. Jean 75 ans Néo prostate Métastases pelviennes et vertébrales Douleur sous forme de brûlure et chocs électriques a/n membre inférieur gauche Douleur 3 à 4/10 Tolérable le jour mais incapable de dormir la nuit Sous Hydromorphone Contin 12 mg BID avec ED de dilaudid 2 mg q 2h prn (3 doses/j) Non soulagé par ED
M. Jean : vos suggestions Non pharmacologique Pharmacologique Lequel est moins pertinent: 1.Aventyl 10 mg po die 2.Neurontin 300 mg po HS 3.Naprosyn 500 mg po BID 4.Hydromorphone LA 15 mg po BID 5.Dilaudid 3 mg q 2h prn en entre dose
M. Jean : vos suggestions Non pharmacologique Consultation radio-oncologie Pharmacologique Au choix, seul ou en combinaison Aventyl 10 mg die Neurontin 300 mg HS (augmenter de 300 mg q 1 à 3 j) Décadron Augmenter les ED N.B. Hydromorphone LA 15 mg po BID ne serait pas mauvais non plus mais pour les besoins du cas
M. Jean ; après 1 semaine Vient de terminer radiothérapie lombaire Médication actuelle HydromorphContin 12 mg BID + ED dilaudid 3mg q2h prn Aventyl 10 mg po die Neurontin 300 mg po TID Prend 5 à 6 entre doses Douleur 7/10 Pas de Sx a/n bouche ni de Sx urinaires
M. Jean ; votre prescription Hydromorphone LA 21 mg BID (augmentation de 10 % car douleur résiduelle 7/10) Entre dose hydromorphone 4 mg p.o. q 2h prn Aventyl 25 mg p.o. DIE Neurontin 300 mg/300 mg/600 mg p.o.
M. Jean ; après 2 semaines Vient au SRV avec sa femme Est confus et halluciné Ne se plaint plus de douleur depuis quelques jours selon son épouse Pas de fièvre, bouche sèche, myoclonies + Hypothèses?
M. Jean Délirium secondaire? 1. Toxicité aux narcotiques secondaire aux métabolites 2. Toxicité tricyclique (Aventyl) 3. Infection systémique 4. Toxicité aux narcotiques secondaire à un surdosage involontaire (erreur de médicament) 5. Toxicité aux narcotiques secondaire à un surdosage involontaire (reçoit une dose trop forte pour ses besoins)
Questions?
Références Dion, Dominique. Deschènes, Geneviève. Évaluation d une douleur, Le médecin du Québec, déc. 2002, p.39-45. Deschènes, Geneviève. Traitement sécuritaire et efficace avec des opiacés, Le médecin du Québec, déc. 2002, p.49-56. APES. Guide pratique des soins palliatifs. 3ème édition, 2003. Nguyen, Anh. Présentation Douleur neuropathiques nouvelle mise à jour Mars 2006