ENSEIGNEMENT D HEPATO-GASTROENTEROLOGIE Item n 290 : Gastrite et maladie ulcéreuse gastroduodénale Vendredi 10 décembre 2010 Faculté de Médecine Lyon-Sud Charles Mérieux Pr S NANCEY stephane.nancey@chu-lyon.fr Cas clinique n 3 Mme X est hospitalisée aux Urgences via les pompiers pour une hématémèse survenue à 3 épisodes depuis 24h. Cette patiente de 65 ans s est traitée récemment pour des douleurs du genou par du VOLTARENE prescrit à son mari. Elle a fait des selles malodorantes la veille. Elle présente une douleur épigastrique. Antécédents : Phlébite sous platre il y a 2 mois, Fracture du tibia, thyroidite. Pas de prise d alcool, tabagisme actif à 10 PA. TTT en cours : Préviscan, Levothyrox (dernière TSH il y a15 jours normale) Bilan biologique à l entrée :Hb à 7g/dL, INR à 5 Au niveau clinique : Pouls à 110/min, TA à 110/80, saturation à 93%, pâleur cutanéomuqueuse. Patient conscient, un peu angoissé. 1. Diagnostic et conduite à tenir immédiate? 2. Vous décidez de la transfuser. Détaillez le déroulement de la transfusion. 3. La gastroscopie met en évidence un ulcère sur la petite courbure, de 1cm de diamètre avec un caillot adhérent et une gastrite (pas de biopsie en urgence cf photo ci-desous). Pas de varices oesophagiennes. Pas d autre anomalie.
4. Quel geste est réalisé au cours de l endoscopie, quel traitement mettez vous en place? 5. La gastroscopie est contrôlée à une semaine. L ulcère est en cours de cicatrisation. Des biopsies seront réalisées. A quel endroit et dans quel but? Ordonnance de sortie 6. La patiente est perdue de vue. Elle revient 5 ans plus tard pour une asthénie depuis 2 mois, d intensité croissante associée à une dyspnée d effort. Elle décrit également une impression de marcher dans du coton et des brûlures au niveau de la bouche. L examen cardiovasculaire est normal. Pas de signe d insuffisance cardiaque, pas de dyspnée au repos. Elle est pâle et subictérique. L examen neurologique retrouve une hyperreflexivité ostéotendineuse, un BBK bilatéral et un déficit bilatéral de la sensibilité profonde. Que suspectez vous, justifiez? 7. Qu attendez vous de la numération formule sanguine et du myélogramme si il est réalisé? 8. Comment faites vous le diagnostic positif? 9. La patiente échappe encore à la surveillance. Elle se présente 5 ans plus tard asthénique, ayant perdu 8 kilos. Elle présente une anorexie importante et une dysphagie basse. Que suspectez vous?
Corrections 10. Diagnostic et conduite à tenir immédiate. Hémorragie digestive haute probablement par ulcère gastroduodénal favorisée par une prise d anti-inflammatoire et un surdosage en AVK. Examen clinique : o Recherche de signes de perforation : palpation abdominale à la recherche d une contracture : PEC chir en urgence. o TR pour confirmer les maelena.. o Recherche de signes de cirrhose. o Evaluation clinique de l importance de l hémorragie. URGENCE. Mutation en USI Pose de 2 VVP, scope, O2 si pathologie coronarienne ou hémorragie abondante, pose d une SNG avec lavage gastrique (évaluation de l hémorragie plus préparation à l endoscopie), ECG. A jeun strict Bilan biologique en urgence : Groupage, Bilan prétransfusionnel, iono (bilan fer), Coag Remplissage vasculaire par macromolécules (car estimation de la perte de plus de 700ml) et transfusion. Correction du surdosage en AVK par injection de vitamine K intraveineuse (vit K 10mg). Traitement par IPP au PSE Endoscopie digestive haute diagnostique et thérapeutique : malade sans troubles de conscience ni de troubles respi ou intubé et ventilé, stable hémodynamiquement. Erythromycine avant pour vider l estomac. Si complication ou hémorragie massive : traitement chirurgical. Arrêt et contre indication aux AINS, arrêt des AVK, relais par HBPM dès que hémorragie contrôlée. Surveillance clinique et biologique. Tableau I. Estimation de la perte sanguine en fonction des signes cliniques (SFAR 02) I II III IV Pertes sanguines (ml) < 750 750-1 500 1 500-2 000 > 2 000 PAS Inchangée Inchangée Diminuée Imprenable PAD Inchangée Augmentée Diminuée Imprenable FC (b min -1 ) < 100 100 > 120 140 Pouls capillaire (s) < 2 > 2 > 2 > 2 FR (c min -1 ) 14-29 20-30 30-40 > 40 État neurologique Anxiété Anxiété Anxiété Anxiété
modérée prononcée confusion obnubilation FC : fréquence cardiaque ; FR : fréquence respiratoire ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique. 11. Vous décidez de la transfuser. Détaillez le déroulement de la transfusion. Bilan prétransfusionnel : o Groupage ABO : 2 prélèvements réalisés par 2 infirmières puis 2 déterminations au labo sur chaque prélèvement par 2 laborantines avec des réactifs issus de 2 lots différents. o Groupage Rhésus et phénotypage o Recherche d anticorps irréguliers. o Sérologies VIH 1 et 2 avec accord du patient, AgHBs, Ac anti HBc, Sérologie VHC. o Bilan hépatique. Transfusion iso groupe isorhesus. o Vérification de l identité du malade et information au lit du malade. o Concordance poche de sang/phénotype du malade. o Contrôle ultime au lit du malade avec carte pré transfusionnelle. Surveillance immédiate de l efficacité et de la tolérance de la transfusion. Bilan post transfusionnel à 3 mois (BH, Sérologie VIH, VHC, VHB) La gastroscopie met en évidence un ulcère sur la petite courbure, de 1cm de diamètre avec un caillot adhérent et une gastrite (pas de biopsie en urgence). Pas de varices oesophagiennes. Pas d autre anomalie. 12. Quel geste est réalisé au cours de l endoscopie, quel traitement mettez vous en place? Ulcère gastrique (stade IIb de la classification de FORREST), petite courbure : indication de traitement hémostatique endoscopique par injection locale de serum adrénaliné au pourtour de l ulcère. Vérification de l absence de complication immédiate (hémorragie, perforation ) ou clips hémostatiques. Traitement : Hospitalisation en service de médecine dès que l état clinique le permet. A jeun. Réhydratation hydroelectrolytique en fonction de la clinique et du iono. Nouvelles transfusion si besoin. Ablation de la SNG IPP au PSE puis relai per os. Eradication de HP par AMOXICILLINE et CLARYTHROMYCINE + IIP double dose pendant 7 jours Reprise progressive de l alimentation. Correction d une carence martiale.
Surveillance clinique : récidive des hématémèses, persistance des maelena, état hémodynamique et biologique : NFS, coag, iono, bilan fer Classification de Forrest Signes d'hémorragie récente saignement actif en jet (Ia) ou en nappe (Ib) 55% vaisseau visible* (IIa) 43% caillot adhérent (IIb) 22% taches pigmentées au fond de l'ulcère (IIc) 10% cratère propre (III) 5% Probabilité de récidive (en général 3 premiers jours) * "vaisseau visible" : protubérance de surface lisse à la base de l'ulcère; elle correspond en fait soit au vaisseau lui-même, soit à un clou plaquettaire recouvrant un vaisseau plus profond; les protubérances de couleur blanche, qui correspondent sans doute à l'artère momentanément obturée, seraient à plus haut risque (90%) que les protubérances colorées. 13. La gastroscopie est contrôlée à une semaine. L ulcère est en cours de cicatrisation. Des biopsie seront réalisées. A quel endroit et dans quel but? Ordonnance de sortie Au niveau de l antre à la recherche d Hélicobacter pilori, Au niveau de l ulcère à la recherche d une dysplasie ou d un adénocarinome. Traitement : IPP simple dose pendant 1 mois. Relais AVK Information du malade sur CI aux AINS et conséquences de l automédication Surveillance endoscopique : cicatrisation de l ulcère à 2 mois. Recherche de l éradication de HP et nouvelles biopsies au niveau de l ulcère, surveillance biologique du relais AVK/HBPM La patiente est perdue de vue. Elle revient 5 ans plus tard pour une asthénie depuis 2 mois, d intensité croissante associée à une dyspnée d effort. Elle décrit également une impression de marcher dans du coton et des brûlures au niveau de la bouche. L examen cardiovasculaire est normal. Pas de signe d insuffisance cardiaque, pas de dyspnée au repos. Elle est pâle et subictérique. L examen neurologique retrouve une hyperreflexivité ostéotendineuse, un BBK bilatéral et un déficit bilatéral de la sensibilité profonde. 14. Que suspectez vous, justifiez? Maladie de Biermer compliquée d une sclérose combinée de la moelle. Syndrome anémique chronique: asthénie associée à une dyspnée d effort, pâleur
Signe d hémolyse : subictère Sclérose combinée de la moelle : syndrome pyramidal (hyperreflexivité ostéotendineuse, BBK) et syndrome cordonal posterieur (atteinte bilatérale : dysesthésies, troubles de la sensibilité profonde) Terrain : maladie auto immune (thyroidite), Femme. 15. Qu attendez vous de la numération formule sanguine et du myélogramme si il est réalisé De la numération formule sanguine : Pancytopénie : Anémie normochrome, très macrocytaire (VGM>110) arégénérative (réticulocytes<120000/mm3) avec au frottis anisocytose, polychromatophilie Leucopénie avec neutropénie : PNN grands et hypersegmentés. Thrombopénie avec plaquettes géantes. Au myélogramme : Signes d erythropoièse inefficace avec moelle bleue, riche, très érythroblastique sans réticulocytose. Mégaloblastes (noyau jeune et cytoplasme mur) Gigantisme des précurseurs des autres lignées. 16. Comment faites vous le diagnostic positif? Gastrite auto immune Carence en vitamine B12 : diminution de la vitamine B12 sérique avec folates sériques normaux mais érythrocytaires diminués Gastroscopie : aspect macroscopique de gastrite atrophique. Biopsies : atrophie muqueuse, absence de cellules pariétales, cellules lymphoplasmocytaires dans le chorion et recherche de dysplasie+++ (tubage gastrique : achylie, recherche d Ac anti FI dans le suc) Auto anticorps : Anticorps anticellule pariétale gastrique, anti facteur intrinsèque bloquant (type I), facilitants (type II) 17. La patiente échappe encore à la surveillance. Elle se présente 5 ans plus tard asthénique, ayant perdu 8 kilos. Elle présente une anorexie importante et une dysphagie basse. Que suspectez vous? Un adénocarcinome gastrique compliquant une maladie de Biermer car terrain prédisposant.