LA LETTRE D ACTUALITÉS N 151 - Mai 2015 SOMMAIRE Infections à Helicobacter pylori 1) Sources - transmission - prévalence 2) Physiopathologie 3) Prise en charge 4) Quizz Le mot de la rédaction En France, 20 à 50 % des adultes sont infectés par Helicobacter pylori. Aucun facteur prédictif de l infection n a été mis en évidence dans la population générale. Le taux de prévalence est d autant plus élevé que le niveau socio-économique est bas : dans les pays en voie de développement, 80 à 90% de la population est atteinte contre 25 à 30% dans les pays industrialisés. ACTUALITES Résistances aux antibiotiques en Europe : un million de morts d ici 2025. Lors de la 7 ème journée internationale de lutte contre les infections organisée le 27 avril par la Société européenne pour la microbiologie clinique et les maladies infectieuses (ESCMID), a été rappelée l importance du risque lié à l utilisation des antibiotiques. «D ici à 2025, plus d un million de personnes trouveront la mort en Europe suite à l utilisation d antibiotiques inefficaces.» Une première étude réalisée en 2009 par l ECDC (European Centre for disease prevention and control) donnait le chiffre de 25 000 morts par an en Europe. Une nouvelle étude a été conduite en 2013 dont les résultats sont attendus pour la fin de l année. www.ecdc.europea.eu Cette bactérie se retrouve au niveau des tissus de l intestin grêle, la salive, le suc gastrique et les excréments. Il est également possible de la retrouver au sein de la cavité buccale, le tractus gastrointestinal et la région hépatobiliaire des mammifères et des oiseaux infectés. Généralement, l infection à H. pylori est acquise pendant l enfance et perdure pendant des décennies, voire toute la vie de la personne infectée. Le traitement est efficace à 90% et permet l éradication d H. pylori en. Retrouvez dans cette lettre d Actualités les recommandations de prise en charge. Bonne lecture. L Equipe MedQual MedQual CHU de Nantes Hôpital Saint Jacques 44093 Nantes Cedex 1 Tel : 02.40.84.64.34 1/7
1) Helicobacter pylori : sources - transmission - prévalence Sources Cette bactérie peut être présente au niveau des tissus de l intestin grêle, la salive, le suc gastrique et les excréments. Il est également possible de la retrouver au sein de la cavité buccale, le tractus gastro-intestinal et la région hépatobiliaire des mammifères et des oiseaux infectés. Transmission Dans la grande majorité des cas, H. pylori se transmet de façon interhumaine via la voie orale ou fécale : - transmission oro-orale : par contact direct avec la salive infectée par des régurgitations ou des vomissements, - transmission oro-fécale : par contact avec les selles contaminées par l intermédiaire des mains, de l eau ou des aliments. Ces cas, plutôt rares, ont traditionnellement lieu lorsque l hygiène est déficiente notamment dans les pays en voie de développement. Le mode de transmission implique la proximité, c est pourquoi Helicobacter pylori se transmet le plus souvent au sein d une même famille, en particulier dans le sens parent-enfant ou entre enfants dont le système immunitaire est plus sensible. 2) Physiopathologie Au niveau de la muqueuse gastrique, H. pylori se fixe sur les cellules épithéliales après avoir traversé la couche de mucus. Ce contact va induire la production de chémokines dont l'interleukine 8 (IL-8), attirant et activant les polynucléaires et les macrophages. Cette bactérie augmente également la perméabilité de la muqueuse permettant le passage d'antigènes dont l'uréase activant également les polynucléaires et macrophages. Des cytokines proinflammatoires (TNF, IFN-g) sont alors libérées. L'inflammation (gastrite chronique) va persister toute la vie du sujet, sauf éradication. Au niveau de la muqueuse gastrique, H. pylori entraîne une réaction inflammatoire persistant considérée comme responsable de la carcinogenèse via l'apoptose, la prolifération cellulaire compensatrice des cellules gastriques et l'augmentation du risque de mutation. Implication d Helicobacter pylori dans : La gastrite chronique (90%) L ulcère duodénal (90%) L adénocarcinome gastrique (80%) Le lymphome de type MALT de l estomac (80%) Le purpura thrombopénique idiopathique L anémie ferriprive idiopathique 2/7
3) Prise en charge L éradication d H. pylori permet de modifier l évolution naturelle de la maladie ulcéreuse ou autre pathologie dont est responsable cette bactérie, en réduisant fortement la fréquence des récidives et sans doute des complications. Elle dispense d un traitement au long cours par un anti-sécrétoire : inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou antihistaminiques H2 (dont la Ranitidine), ces derniers étant limités aux contre-indications, à l allergie et aux rares cas d intolérance aux IPP. Lorsque la recherche d H. pylori s avère positive, le traitement de 1 ère intention reposera sur la mise en place d une trithérapie séquentielle pendant : - les 5 premiers jours : IPP matin et soir + amoxicilline 1g matin et soir - les 5 jours suivants : IPP matin et soir + métronidazole 500mg 2x/J + clarithromycine 2x/J. Une quadrithérapie à base de bismuth peut être réalisée en alternative en cas : - d allergie aux bêtalactamines ou prise antérieure de macrolides, quelle que soit l indication, - d échec du traitement séquentiel ou d une trithérapie classique. Il s agit d une association fixe : bismuth + métronidazole + tétracycline (PYLERA ) à associer à un IPP, traditionnellement l oméprazole. En cas d échec ou de contre-indication à la clarithromycine et à un imidazolé, d autres antibiotiques seront préconisés en 3 ème intention dans l éradication d H. pylori. Il s agit de la lévofloxacine et la rifabutine, tous deux hors AMM, dans un schéma thérapeutique associant généralement un IPP et l amoxicilline. 3/7
INFECTION A HELICOBACTER PYLORI Histologie ou test respiratoire ou sérologie positive TRAITEMENT SEQUENTIEL OU QUADRITHERAPIE BISMUTHEE En cas d allergie aux bêtalactamines ou prescription antérieure de macrolides TEST RESPIRATOIRE à l Urée 13 C Figure 1 : Prise en charge de l infection à H. pylori chez l adulte. Après un délai de 4 semaines sans ATB et de 2 semaines sans IPP POSITIF : 2 ème ligne non utilisée précédemment NEGATIF : Infection éradiquée QUADRITHERAPIE BISMUTHEE OU TRAITEMENT SEQUENTIEL POSITIF TEST RESPIRATOIRE à l Urée 13 C Après un délai de 4 semaines sans ATB et de 2 semaines sans IPP NEGATIF : Infection éradiquée PRISE EN CHARGE PAR LE GASTRO-ENTEROLOGUE ENDOSCOPIE avec BIOPSIES Pour culture avec antibiogramme ou PCR avec études des résistances Après un délai de 4 semaines sans ATB et de 2 semaines sans IPP Thérapie orientée par les résultats Sources CHNIM. Dossier thématique. Avril 2015. Management of Helicobacter pylori infection : 2012. SPILF. Mai 2013 4/7
3) Quizz Quizz de Mai 2015 1/ Indiquez la (les) affirmations vraie(s) : A : Helicobacter pylori est une bactérie inféodée à l homme dont elle colonise le tractus gastro-intestinal. B : La transmission de la bactérie peut se faire suite au lavage de légumes avec de l eau souillée par des selles contaminées ou bien par contact salivaire avec une personne infectée. C : Les infections à H. pylori sont généralement caractéristiques et transitoires. D : Au sein de la muqueuse gastrique, H. pylori sécrète une enzyme, l uréase, lui permettant ainsi de se protéger de l acidité du milieu environnant. E : L inflammation ou gastrite chronique due à la prolifération d H. pylori entraine par la suite, des pathologies digestives. 2/ Cas clinique Un homme de 65 ans consulte pour des douleurs épigastriques apparaissant en milieu de matinée et d aprèsmidi puis se calmant durant les repas. Il vous précise que ses selles sont devenues très foncées et ressemblent à du goudron comme en 2010 lorsqu il a eu un ulcère gastrique. Cet antécédent avait été mis en évidence par gastroscopie et analyse histologique, positive à H. pylori. Un traitement à base d IPP associé à l amoxicilline et à la clarithromycine avait été mis en place pendant 7 jours, sans contrôle de l éradication par la suite. A : Devant les antécédents du patient et le tableau clinique vous pensez à une récidive et vous réalisez une sérologie afin de rechercher la présence d H. pylori. B : L échec du précédent traitement peut être dû à la résistance à la clarithromycine. C : Du fait de l échec du précédent traitement en 2010, vous prescrivez le même traitement en remplaçant la clarithromycine par la lévofloxacine. D : Vous vous tournez vers un traitement alternatif associant PYLERA et oméprazole pendant. E : Vous précisez au patient qu il devra réaliser, un mois après l arrêt du traitement, un test respiratoire afin de contrôler l éradication de l infection à H. pylori. 5/7
Réponses au quizz d avril 2015 Cas clinique n 1 «A la consultation d une famille de 3 enfants (5, 11 et 14 ans), seul celui de 11 ans a reçu une injection pentavalent à l âge de 2 mois. Sinon aucune vaccination n a été effectué chez ces enfants. Leur mère désire faire une mise à jour des vaccins sauf pour l hépatite B.» Comment procéder à la mise à jour vaccinale? Pour l enfant de 11 ans Il faudra tenir compte de sa 1 ère injection et donc ne lui refaire que : - 2 injections de TETRAVAC ou INFANTARIX TETRA à 6 mois d intervalle - puis un dtcapolio (BOOSTRIX ou REPEVAX ) à 25 ans. Remarque : Ne jamais administrer les vaccins BOOSTRIX ou REPEVAX en 1 ère injection (primovaccination). En effet, ils contiennent une teneur réduite en antigènes et ne sont donc utilisés que pour les rappels. Pour l enfant de 5 ans - Faire 2 injections de DTCaPolio à 2 mois d intervalle - puis un rappel vers 8 ans (au moins 2 ans après son dernier rappel) puis à 13 ans - et enfin un dtcapolio à 25 ans. Pour l enfant de 14 ans Faire 2 injections de DTCaPolio à 2 mois d intervalle puis un rappel à 1 an. Puis un rappel dtcapolio à 25 ans. Cas clinique n 2 «Une patiente splénectomisée de 45 ans, travaillant avec des enfants, a été vacciné en 2007 puis en 2011 contre le méningocoque A+C.» Faut-il la vacciner contre le méningocoque B et A+C? Chez les patients splénectomisé, le vaccin méningococcique A + C est à proscrire car c est un vaccin non conjugué. Cepedant, le dernier remonte à plus de 3 ans, il faut la revacciner. Les personnes splénectomisés sont plus sensibles aux germes encapsulés, il faut donc prévoir : - Un vaccin méningococcique conjugué quadrivalent ACW135Y : 1 injection de MENVEO ou NIMENRIX. - La vaccination méningococcique B avec 2 injections de BEXSERO à au moins 2 mois d intervalle. - La vaccination pneumococcique avec d abord le PREVENAR 13 suivi au moins 2 mois plus tard du PNEUMO23. - La vaccination contre l Haemophilus influenzae b : une injection d ACT-Hib. 6/7
Cas clinique n 3 «Une patiente de 16 ans née en 1999 a reçu son premier vaccin quadrivalent en 2010 contre le Papillomavirus, lorsqu'elle avait 11 ans. Elle a reçu son second vaccin en 2014 à 15 ans.» Le schéma vaccinal est-il respecté? La patiente a bénéficié d un schéma en 2 injections à au moins 6 mois d intervalle. Dans la mesure où elle avait 11 ans lors du début de la primovaccination, on peut considérer le schéma comme complet. Les recommandations vaccinales concernant les injections à Papillomavirus humains (HPV) : Avec le vaccin quadrivalent Si la vaccination est initiée : - entre 11 et 13 ans révolus : deux doses espacées de 6 mois - entre 14 et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois. Avec le vaccin bivalent Si la vaccination est initiée : - entre 11 et 14 ans révolus : deux doses espacées de 6 mois - entre 15 et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 1 et 6 mois. 7/7