TRAITEMENT DE L HYPERTENSION ARTERIELLE
GENERALITES Quelques chiffres : o 1er motif de consultation en médecine générale, o chez 2 patients traités sur 3, l'hta n'est pas suffisamment contrôlée, o 1 patient hypertendu sur 2 présente une dyslipidémie, 19% des hypertendus sont fumeurs et 16% sont diabétiques.
GENERALITES L'hypertension est un des facteurs de risque cardiovasculaire dans la mesure où elle accélère l'évolution de l'athérosclérose, en particulier au niveau coronarien et des artères cérébrales. Elle est responsable de complications mécaniques à l'origine : d'insuffisance cardiaque, d'hémorragies cérébrales et rétiniennes, d'insuffisance rénale
GENERALITES
GENERALITES Chiffres tensionnels (PAS / PAD en mm de Hg): o normale haute : 130-139 / 85-89 o HTA stade 1 ou HTA légère : 140-159 / 90-99 o HTA stade 2 ou HTA modérée : 160-179 / 100-109 o HTA stade 3 ou HTA sévère : >180 / >110.
GENERALITES o La pression artérielle dépend : - du contenu : la volémie, - du contenant : la vaso-constriction - du débit cardiaque. PA = Débit Cardiaque x Résistances Régulation : - Systéme rénine angiotensine, - Hormone anti-diurétique : ADH
PRISE EN CHARGE DE L HTA o Les thérapies sont : les mesures hygiénodiététiques, les traitements médicamenteux (monothérapie ou bithérapie). Mesures hygiéno-diététiques : o éviter le surpoids et lutter contre l'obésité, o manger moins salé, o réduire la consommation d'alcool, o arrêter le tabac, o réduire les graisses, le cholestérol, les acides gras saturés, o pratiquer une activité physique régulière, o gérer le stress
PRISE EN CHARGE DE L HTA Les grandes classes d'anti-hypertenseurs visent à : o o o o diminuer le volume sanguin (diurétiques), diminuer le tonus vasculaire au niveau périphérique (vasodilatateurs), diminuer le tonus vasculaire au niveau central (alpha méthyl dopa), diminuer la force de contraction du coeur (B bloquants sélectifs). PA = Débit Cardiaque x Résistances
LES DIURETIQUES
LES DIURETIQUES Les diurétiques sont des substances qui augmentent l'excrétion d'eau et de chlorure de sodium (NaCl). Ils sont utilisés dans l'insuffisance cardiaque, les pathologies rénales, les cirrhoses hépatiques. Certains diurétiques, notamment les thiazidiques sont largement utilisés dans le traitement de l'hypertension. Il existe plusieurs catégories de diurétiques selon leur mécanismes d'action : o Les diurétiques thiazidiques (hypokaliémants), o Les diurétiques de l'anse (hypokaliémants), o Les diurétiques épargneurs de potassium (antialdostérone, hyperkaliémants).
LES DIURETIQUES Il existe plusieurs catégories de diurétiques selon leur mécanismes d'action : o Les diurétiques hypokaliémiants n n diurétiques thiazidiques (hypokaliémants), o Hydrochlorothiazide : Esidrex Les diurétiques de l'anse (hypokaliémants), o Furosémide : Lasilix o Bumétanide : Burinex o Les diurétiques hyperkaliémiants n épargneurs de potassium o Spironolactone : Aldactone
Les diurétiques hypokaliémants. 1/ Mécanisme d'action. o Ce sont des molécules dérivées des sulfamides. Ils favorisent l'élimination rénale de l'eau, en inhibant la réabsorption du sodium au niveau du tube rénal. La fuite de sodium s'accompagne d'une rétention de potassium. Ces médicaments contribuent à diminuer le volume plasmatique circulant. o On distingue les diurétiques de l'anse de Henlé qui possèdent une action rapide et puissante (utilisables chez l' insuffisant rénal) et les diurétiques thiazidiques, moins puissants qui agissent au niveau du segment de dilution.
Les diurétiques hypokaliémants. 2/ Pharmacocinétique. Ces médicaments sont bien absorbés par le TD et éliminés sous forme généralement inchangée dans les urines. n Les diurétiques de l'anse de Henlé présentent une demi vie de quelques heures et par voie injectable sont actifs en 10 minutes. n Pour les diurétiques thiazidiques la demi-vie est plus longue (12 h à 3 jours).
Les diurétiques hypokaliémants 3/ Indications : o hypertension artérielle. o oedèmes. o urgences (oedème aigu du poumon, poussé hypertensive sévère) pour les formes injectables (furosémide, bumétanide).
Les diurétiques hypokaliémants 4/ Effets indésirables. - hypokaliémie. - alcalose métabolique. - élévation de l'uricémie avec possibilité de crises de goutte (diurétiques thiazidiques). - augmentation de la glycémie, du cholestérol sanguin (diurétiques thiazidiques). 5/ Contre-indications. - insuffisance rénale sévère (diurétiques thiazidiques). - hypersensibilité connue. - encéphalopathie hépatique.
Les diurétiques hyperkaliémants. 1/ Mécanisme d'action. Ces médicaments agissent au niveau du tube rénal. Ils ont des effets natri-urétiques modérés et provoquent une réabsorption de potassium. On distingue les anti-aldostérones, liés à la présence de l'aldostérone : Aldactone (spironolactone) et les pseudoaldostérones actifs même en l'absence d'aldostérone (amiloride et triamtérène). Ces médicaments sont souvent utilisés pour leur propriété hyperkaliémiante, en association avec les diurétiques hypokaliéminants de l'anse de Henlé ou les thiazidiques. 2/ Pharmacocinétique. Ces médicaments sont absorbés lentement par le TD et leur demivie peut être longue.
Les diurétiques hyperkaliémants. 3/ Indications. - l'hypertension artérielle et les états oedémateux. 4/ Effets indésirables. Ils sont minorés lors d'une association hyper/hypokaliémiant. - hyponatriémie. - risque d'hyperkaliémie avec acidose, hors association. - troubles endocriniens pour les antialdostérones (gynécomastie, impuissance, troubles des règles). 5/ Contre-indications. - hyperkaliémie - association au potassium - insuffisance rénale
LE SYSTEME RENINE-ANGIOTENSINE I/ Les INHIBITEURS DE L ENZYME DE CONVERSION (IEC). II/ LES ANTAGONISTES DES RECEPTEURS POUR L ANGIOTENSINE (LES SARTANS) III/ INHIBITEUR DE LA RENINE
GENERALITES o La pression artérielle dépend : - du contenu : la volémie, - du contenant : la vaso-constriction - du débit cardiaque : PA = Débit Cardiaque x Résistances Régulation : - Systéme rénine angiotensine, - Hormone anti-diurétique : ADH
Système rénine-angiotensine - IEC
I/ Les IEC 1/ Mécanisme d'action. Les IEC possèdent une action antihypertensive (diminution du volume plasmatique et vasodilatation) et diminuent les résistances périphériques vasculaires. Ils réduisent la pression artérielle tant systolique que diastolique de l'hypertendu, sans baisse du débit cardiaque, ni de la fraction d'éjection. o Leur mécanisme d'action passe par l'inhibition de l'enzyme de conversion qui entraîne (cf. schémas): - une baisse de la transformation d'angiotensine I en angiotensine II (et donc une accumulation d'angiotensine I avec augmentation de l'activité rénine plasmatique) - de façon concomitante existe une chute du taux plasmatique d'aldostérone - il se produit une accumulation simultanée de bradykinine qui contribue à l' effet antihypertenseur
IEC 2/ Pharmacocinétique. Ces médicaments sont bien absorbés par le TD. Partiellement métabolisés par le foie, ils sont éliminés essentiellement par voie urinaire. Cette caractéristique impose un ajustement posologique chez l'insuffisant rénal, à l'exception des molécules éliminées à parts égales par le foie et les reins (ex : fosinopril : Fositec ). 3/ Indications. - hypertension artérielle. - insuffisance cardiaque. - post-infarctus pour certaines molécules.
IEC DCI Enalapril Captopril Perindopril Ramipril Noms de spécialités Renitec cpr 5mg, 20mg Co-renitec (+hydrochlorothiazide) Lopril cpr 12,5mg, 25mg, 50mg Captea, ecazide (+hydrochlorothiazide) Coversyl cpr 2mg, 4mg Preterax (+ indapamide) Triatec cpr 1,25mg, 2,5mg, 5mg, 10mg
IEC 4/ Effets indésirables. - hypotension artérielle chez les patients à activité plasmatique élevée. - insuffisance rénale. - toux sèche et isolée, (explication proposée : accumulation de bradykinine; la bradykinine active les récepteurs B2 des fibres capsaïcine sensibles des broches; il s'en suit une libération de substance P, neurokinine A et CGRP ayant un effet constricteur sur le muscle lisse bronchique.) o Effets spécifiques au Captopril : troubles du goût, voire agueusie (explication proposée: en rapport avec la présence du groupement thiol, à posologie élevée, rare (<10% des malades).
IEC 5/ Précautions d'emploi. - surveillance de la fonction rénale et adapation des posologies o association déconseillée : - sels de potassium et diurétiques épargneurs potassiques : risque d'hyperkaliémie - hypoglycémiants (insuline et sulfamides ) : risque d'hypoglycémie (explication proposée: une amélioration de la tolérance au glucose en présence d'iec) - anti inflammatoires non stéroïdiens : risque de limitation des effets vasodilatateurs de la bradykinine. Risque majoré d'insuffisance rénale 6/ Contre-indications. - grossesse - association avec les sels de potassium
II/ LES ANTAGONISTES DES RECEPTEURS POUR L ANGIOTENSINE (LES SARTANS)
LES SARTANS o Ils diminuent la pression sanguine en bloquant les récepteurs de l'angiotensine. Ils ont des propriétés similaires à celles décrites pour les IEC mais ne provoquent pas de toux (probablement parce qu'ils n'empêchent pas la dégradation de la bradykinine).
Système rénine-angiotensine SARTANS
LES SARTANS DCI Noms de spécialités Losartan Cozaar cpr 50 mg Fortzaar (+hydrochlorothiazide) Valsartan Tareg, Nisis cpr 40mg, 80mg, 160 mg. Cotareg*, Nisisco* (+hydrochlorothiazide) Irbésartan Aprovel cpr 75mg, 150mg, 300 mgcoaprovel (+hydrochlorothiazide) Candésartan Telmisartan Atacand, Kenzen cpr 4mg, 8 mg, 16 mg Cokenzen, Hytacand* (+hydrochlorothiazide) Pritor, Micardis cpr 20mg, 40mg, 80mg Pritorplus-, Micardisplus (+hydrochlorothiazide)
III/ INHIBITEUR DE LA RENINE n Aliskiren : Rasilez indiqué dans le traitement de l HTA essentielle (seul ou en association).
LES BETA-BLOQUANTS
B-bloquants 1/ Mécanisme d'action. Ils agissent par antagonisme sur les récepteurs B- adrénergiques, présents au niveau du coeur, des vaisseaux et des bronches. Au niveau cardiaque, ils diminuent le travail et la consommation en oxygène du myocarde. Au niveau extracardiaque, ils provoquent une vasoconstriction, une bronchostriction et une hypoglycémie. Ces effets sont responsables de leur effets indésirables.
B-bloquants 2/ Pharmacocinétique. On distingue : - les B-bloquants liposolubles qui présentent une forte résorption digestive, une forte fixation aux protéines plasmatiques, une forte métabolisation hépatique et une élimination biliaire. n Propanolol : Avlocardil. n Metoprolol : Lopressor, Solken. - les B-bloquants hydrosolubles avec un plus faible résorption digestive, faible fixation aux protéines plasmatiques, faible métabolisme hépatique et une élimination surtout rénale : n Atenolol : Ténormine. n Sotalol : Sotalex. - les B-bloquants intermédiaires : n Acebutolol : Sectral, pindolol : Visken.
B-bloquants 3/ Indications. Elles sont nombreuses et dépendent des molécules : n hypertension artérielle. n traitement préventif de l'angor stable. n migraines et algies de face (Avlocardyl,...). n troubles du rythme. 4/ Effets indésirables. n bradycardie/hypotension. n n crise d'asthme/syndrome de Raynaud/hypoglycémie. insomnies/cauchemar/impuissance.
B-bloquants 5/ Précautions d'emploi. - ne pas interrompre brutalement un traitement surtout chez l'angoreux. - utilisation avec prudence si existence de troubles cardiaques. - tenir compte d'une insuffisance hépatique ou rénale pour le choix de la molécule. - surveillance en cas de grossesse (surveillance du nouveau-né). - nombreuses interactions médicamenteuses avec d'autres médicaments de cardiologie et avec les inhibiteurs et inducteurs enzymatiques. 6/ Contre-indications. - asthme. - insuffisance cardiaque non contrôlée. - bradycardie importante. - syndrome de Raynaud. - association à l' Idarac.
LES INHIBITEURS CALCIQUES
LES INHIBITEURS CALCIQUES 1/ Mécanisme d'action. Ces molécules bloquent les canaux calciques lents, présents au niveau cardiaque et vasculaire. On distingue ceux qui sont essentiellement actifs sur le myocarde : Isoptine (Vérapamil), Tildiem (Diltiazem), et ceux qui sont essentiellement actifs sur le système vasculaire artériel (dihydropyridines : Adalate, Loxen, Amlor ). Les premiers sont bradycardisants et diminuent les besoins en oxygène du myocarde, les seconds par leur dilatation artérielle augmentent les apports sanguins en oxygène, pour le myocarde. Les deux familles sont efficaces contre les spasmes coronaires.
LES INHIBITEURS CALCIQUES 2/ Pharmacocinétique. Elle varie suivant les molécules, globalement l'absorption par le TD est bonne, après métabolisme hépatique, il y a élimination essentiellement urinaire. 3/ Indications. - hypertension artérielle - traitement préventif de l'angor stable ou d'effort - traitement préventif de l'angor instable (pour certaines molécules)
LES INHIBITEURS CALCIQUES 4/ Effets indésirables. o bradycardie (diltiazem et vérapamil). o oedèmes périphériques. o hypotension possibles. 5/ Précautions d'emploi. o troubles cardiaques (diltiazem et vérapamil). o chez l'insuffisant hépatique ou rénal pour la majorité des molécules. o toutes associations avec d'autres médicaments cardiovasculaires. 6/ Contre-indications. o troubles cardiaques graves (diltiazem et vérapamil).
LES ANTI-HYPERTENSEURS CENTRAUX
LES ANTI-HYPERTENSEURS CENTRAUX 1/ Mécanisme d'action. Ces médicaments sont stimulateurs des récepteurs alpha 2 centraux. Ils entraînent un baisse du tonus vasculaire périphérique et de la pression artérielle. 2/ Pharmacocinétique. Variable suivant les molécules. On note cependant que la plupart sont éliminées par le rein, avec un métabolisme hépatique partiel. Tous ces médicaments passent dans le lait et au travers du placenta.
LES ANTI-HYPERTENSEURS CENTRAUX 3/ Indications. n Hypertension artérielle. 4/ Effets indésirables. n Surtout hypotension et troubles neurologiques. D'une façon générale, l' Hyperium (rilménidine) est mieux toléré que le Catapressan (Clonidine) et l'aldomet. Concernant l'aldomet (alpha-méthyldopa), certains effets sont rares mais graves : n Anémie hémolytique/leucopénie/thrombopénie. n Hépatite aiguë. 6/ Contre-indications. n états dépressifs graves. n antécédents hépatiques (Aldomet ). n médicaments hépatotoxiques (Aldomet ). n grossesse (Hyperium ).
LES VASIDILATATEURS CENTRAUX
LES VASIDILATATEURS CENTRAUX 1/ Mécanisme d'action. Il s'agit d'une famille assez hétérogène de molécules vasodilatatrices, soit de façon directe sur le système vasculaire artériel périphérique (Népressol, Lonoten ), soit de façon indirecte par action sur les récepteurs alpha-1. 2/ Indications. - Hypertension artérielle
CHOIX DES ANTI-HYPERTENSEURS
STRATEGIE THERAPEUTIQUE Les 5 classes d'antihypertenseurs majeurs sont : les diurétiques thiazidiques, les bétabloquants, les inhibiteurs calciques, les IEC et les ARA II. Ils peuvent être prescrits en première intention dans la prise en charge du patient hypertendu essentiel non compliqué. Les alpha-bloquants et les antihypertenseurs centraux peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables ou si une trithérapie s'avère nécessaire.
STRATEGIE THERAPEUTIQUE o Certaines classes thérapeutiques sont utilisées de façon préférentielle dans les situations suivantes : n n n n n diabète (type I ou II) dès le stade de microalbuminurie : IEC ou ARA II, Insuffisance cardiaque : IEC (ou ARA II en cas d'intolérance), diurétiques, béta-bloquant, angor : béta-bloquant ou inhibiteur calcique, HTA systolique du sujet âgé : diurétique thiazidique, inhibiteur calcique, (dihydropyridine), HTA et hypertrophie ventriculaire gauche : ARA II, diurétique thiazidique.
ASSOCIATIONS DE TRAITEMENT Il est recommandé de débuter le traitement antihypertenseur par une monothérapie. Une association fixe d'antihypertenseurs à doses faibles peut également être proposée afin d'augmenter l'efficacité sur la baisse tensionnelle. En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée en cas de réponse tensionnelle insuffisante. Une trithérapie comprenant toujours un diurétiques thiazidiques, et dans des cas plus rares une quadrithérapie peut être recommandée. En pratique, les associations efficaces et bien tolérées sont les suivantes : n béta-bloquant et diurétique thiazidique, n diurétique thiazidique et IEC (ou ARA II), n béta-bloquant et inhibiteur calcique (dihydropyridine), n inhibiteur calcique et IEC (ou ARA II), n inhibiteur calcique et diurétique thiazidique.
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT L effet du traitement ne peut être apprécié qu après au minimum 4 semaines. Ce traitement ne doit pas être interrompu sans avis du médecin qui doit sensibiliser son patient à la nécessité du respect des prises (observance). Le médecin note à chaque consultation l efficacité (PA et FC couché et debout), les effets secondaires cliniques (ils conditionnent l observance) et biologiques (en particulier créatininémie, kaliémie).
CAS PARTICULIERS o sujet âgé : traitement plus progressif, à doses plus faibles en raison du risque iatrogène, l hypotension orthostatique principalement. o L urgence hypertensive : n HTA dans un contexte clinique particulier (AVC, infarctus du myocarde, dissection aortique, ) et /ou retentissement viscéral qui détermine l urgence : baisse de l acuité visuelle, vomissements, insuffisance cardiaque ou coronaire, déficit neurologique, insuffisance rénale,. o Elle doit conduire à l hospitalisation avec un traitement adapté à la situation clinique.