Ministère de l emploi, de la cohésion sociale et du logement Ministère de la santé et des solidarités DIRECTION DEPARTEMENTALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES DES BOUCHES DU RHONE LA TUBERCULOSE DANS LES BOUCHES DU RHONE ANNEE PRINCIPALES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Décembre Dr Francis CHARLET Mme Jacqueline PRINCIVALLE Mr Philippe GOSSE Dr Christine GARCIN DDASS a, rue Saint Sébastien 38 Marseille cedex.9..7. Fax.9.37.9.
Remerciements à tous les médecins et biologistes déclarants Et aux médecins du Service de lutte anti-tuberculeux du Conseil Général Dr Patricia AZAS Dr Françoise REY Dr Michèle BELLENFANT Dr El Hadi BENABDELKADER Dr Jacques BRIGNATZ Dr Marie-Josée COLLUS Dr Régine DAURES Dr Catherine FRENAY Dr Violaine MENARD Dr Micheline SAADJIAN Dr Claude SIMONIAN
La tuberculose est une des 8 maladies à déclaration obligatoire. L objectif de cette surveillance est d analyser l évolution dans le temps et de définir les groupes à risque. Au niveau du département, elle permet la réalisation des investigations autour des cas et la mise en place de mesures pour contrôler la transmission de la maladie. Ce document est réalisé par la DDASS des Bouches du Rhône. Il présente l analyse des données obtenues d après les fiches de déclarations obligatoires (DO) de tuberculose transmises à la DDASS et au SLAT durant l année. I DISPOSITIFS DE RECUEIL DES DONNEES - Critères de déclaration de la tuberculose : Ils incluent depuis janvier 3 la tuberculose infection de l enfant de moins de ans et sont les suivants : Tuberculose maladie (TBM) : - Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis prouvé par la culture. - Cas probable : ) signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose, et ) décision de traiter le patient avec un traitement antituberculeux standard. Tuberculose infection (TBI) ou infection tuberculeuse latente (primo-infection) chez un enfant de moins de ans: - En l absence de BCG, intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine (tubertest unités) positive sans signe clinique, ni para clinique - En présence d un BCG, induration > mm ou augmentation de mm par rapport à une IDR datant de moins de ans - ou une IDR phlycténulaire La déclaration des tuberculoses infection de l enfant a pour but la recherche du contaminateur et d autres cas d infections latentes et constitue une étape supplémentaire du contrôle de la maladie. Procédures de déclaration Les procédures de déclaration, signalement et notification, sont détaillées sur le site de l institut de veille sanitaire (www.invs.sante.fr). Le signalement de tout cas de tuberculose doit être fait sans délai, par téléphone ou télécopie (il n y a pas de formulaire spécifique), à la DDASS dont dépend le médecin déclarant : DDASS des Bouches du Rhône Docteur Francis Charlet - Madame Jacqueline Princivalle Téléphone 9 8 Fax 9 37 9 8 Cette information est transmise au SLAT qui réalise le dépistage de l entourage sur demande du médecin déclarant lors du signalement. SLAT des Bouches du Rhône Docteur Patricia Azas Docteur Françoise Rey Téléphone 9 7 Fax 9 9 9
Le signalement doit être suivi de la notification. La notification, après information du patient, se fait anonymement sur une fiche spécifique qui doit être adressée à la DDASS. Les fiches de notification et d information (ci jointes en annexe et ) sont téléchargeables sur le site de l InVS. La fiche de notification a été modifiée en 3 : rajout des items SDF, profession à caractère sanitaire et social, traitement immunosuppresseur thérapeutique, résistance ; suppression du critère HIV. Le médecin déclarant doit y préciser s il demande l intervention du service de lutte contre la tuberculose pour le dépistage de l entourage ou si le dépistage a déjà été réalisé. 3 - Circuit de déclaration EUROTB OMS Médecins praticiens EPIDEMIOLOGIE NATIONALE Laboratoires d analyses médicales DDASS Validation des fiches Surveillance épidémiologique locale Institut de Veille Sanitaire Service de Lutte Antituberculeuse CPAM DEPISTAGE AUTOUR DES CAS PREVENTION - Limites de la "DO" : Données manquantes (pas toujours possible à compléter) Exhaustivité estimée autour de % au niveau national (comparaison avec les cultures positives fournies par le Centre National de Référence pour la surveillance de la tuberculose).
II EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE DANS LES BOUCHES DU RHONE En, 87 cas de tuberculose ont été notifiés dans les Bouches du Rhône (soit une incidence globale de, / habitants), répartis en 9 cas de tuberculose maladie (incidence de, / ) et 78 cas de tuberculose infection chez l enfant de moins de ans (incidence de,3 / dans cette tranche d âge). II CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES TUBERCULOSE MALADIE TUBERCULOSE INFECTION TOTAL Nombre de cas Sexe M / F Nouveaux cas Récidives Non renseignés Age moyen (ans) 9 (%) / 83 (%) (7, %) (9, %) 33 ( %) ± 78 (%) / 3 (%) - - - 9 ± 87 7 (3%) /7 (%) 33 39 ± Sexe : La tuberculose, maladie et infection, est plus fréquente chez les hommes (incidence globale 9,/ ; TBM,3/ ; TBI,7/ ) que chez les femmes (incidence globale de,3// ; TBM 8,7/ ; TBI,8/ ). Age : Il existe pics d incidence pour la tuberculose maladie, la tranche d âge - 39 ans et les sujets de plus de ans. L incidence des cas de tuberculose infection de l enfant est fois moins élevée en dessous de ans. Répartition des cas et taux d incidence par tranches d âge Tuberculose maladie 9 Nombre 8 7 3 Nombre de cas - - - 39-9 et + Age Incidence Incidence/ Tuberculose infection Nombre de cas Incidence Nombre 3 3 - - 9 - Tranche d'age (ans) 3 3 3
Résidence en collectivité TUBERCULOSE MALADIE TUBERCULOSE INFECTION TOTAL Oui - Centre d hébergement social - Etablissements pour personnes âgées - Etablissement pénitentiaire - Résidence universitaire - Hôtel précaire - Squatt - Autres Non Inconnue SDF 3 3 3 9 - - - - 9 3 3 3 9 3 9 inconnu % SDF 3% Oui % Non 78% Nationalité Elle est connue dans 9 % des cas. Les personnes de nationalité d origine étrangère représentent 38 % des cas pour lesquels la nationalité est connue alors qu elles constituent,7 % de la population des Bouches du Rhône. NATIONALITE TUBERCULOSE MALADIE (Nb) TUBERCULOSE INFECTION (Nb) TOTAL (Nb) France Europe CE Autre Europe Afrique du Nord Autre Afrique Asie Autres Inconnu 7 3 3 3 (,8 %) 3 (, %) (,9 %) (, %) 7 (,9 %) 3 (, %) (3,8 %) (,9 %)
Origine géographique des cas Le pays de naissance est un meilleur indicateur de la provenance d un pays d endémie tuberculeuse que la nationalité. Il est connu dans 78 cas (97 %). Plus de la moitié (7 %) est d origine étrangère. L incidence des tuberculoses maladie est fois plus élevée chez les personnes nées à l étranger que chez les sujets originaires de France. Le taux d incidence des tuberculoses infection des enfants nés à l étranger est plus de fois celui des enfants nés en France. PAYS DE NAISSANCE TUBERCULOSE MALADIE (Nb) TUBERCULOSE INFECTION (Nb) TOTAL (Nb) France Europe CE Autre Europe Afrique du Nord Autre Afrique Asie Autres Inconnu 9 8 9 9 7 7 87 9 7 9 Autre Afrique 7% Asie % Autres 9% Inconnu 3% France 3% Afrique du Nord 3% Autre Europe % Europe CE % TAUX D INCIDENCE (/ HABITANTS) SELON L AGE ET LE PAYS DE NAISSANCE Tuberculose maladie Tuberculose infection < ans TOTAL Age (ans) France Etranger Total France Etranger Total France Etranger Total,3 7,8, 8, 33,8,3 9,,3,9,7, 7, - - -,7, 7, 39, 8,,7 - - -, 8,,7 9,7 8,8 9,7 - - -,7 8,8 9,7 7, 8,9,9 - - -, 8,9,9 7, 3, 7, - - -, 3, 7, TOTAL,3 3,, 8, 33,8,3 8 7,,
Délai de survenue de la tuberculose chez les patients originaires de l étranger. La date d arrivée en France est un paramètre introduit sur la fiche de déclaration obligatoire depuis 3 dans le but de mieux cerner les caractéristiques épidémiologiques des cas de tuberculose des sujets originaires de l étranger. Sur les cas de tuberculose maladie déclarés chez les patients nés à l étranger, elle est connue dans 78 cas. Le délai moyen est de ans et la médiane de ans. Le risque de développer la maladie diminue en fonction du temps : % des cas surviennent la première année, % les deux premières années et plus de la moitié des cas sont diagnostiqués pendant les années suivant l arrivée en France. Nb 8 Années d'arrivée en France des tuberculoses maladies 8 3 3 Années
II CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES TUBERCULOSES MALADIES Localisation Extrapulmonaires 7% Pulmonaires et extrapulmonaires % Pulmonaires % LOCALISATION Isolées (Nb - %) Total (Nb - %) Pulmonaire Ganglionnaire périphérique Pleurale Ganglionnaire hilaire Ostéo-articulaire Méningée Génito-urinaire Autre 7 7 3,7,9,8,,,9,, 9 3 7,7 9, 9,3,,,9 7, Tuberculose maladie de l enfant cas, soit, % de l ensemble des cas de tuberculose maladie. non vaccinés par le BCG. Age ans ans Sexe - Masculin - Féminin Pays de naissance - France - Etranger Nombre 3 Localisation - Thoracique - Méningée - Ganglionnaire périphérique Bactériologie positive - Prélèvements respiratoires - Prélèvements ganglionnaires Nombre Autres critères - Association HIV : ce critère n est plus précisé sur la nouvelle fiche de notification. - Profession à caractère sanitaire et social : 8 cas signalés (3,8 %) (3 médecins, infirmière, 3 aides soignantes et secrétaire). - Traitement immunosuppresseur : cas signalés (7, %) ( corticothérapies au long cours, chimiothérapies anti-cancéreuses, 3 associations corticothérapie et chimiothérapie et traitement anti rejet par cyclosporine et cellcept). 7
II- 3 CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC DES TUBERCULOSES MALADIES Localisations pulmonaires isolées ou associées ( cas) La présence de bacilles acido-alcoolo-résistants à l examen direct des prélèvements bronchiques, marqueur de la contagiosité de la maladie est retrouvée dans, % des cas. RESULTATS DES PRELEVEMENTS PULMONAIRES Positif Nb - % Négatif Nb - % Inconnu ou non fait Nb - % BAAR au direct 3, 8, 3,9 Culture 7 7, 7, PCR,7 - - - - Anatomopathologie 3 - - - - Résultats de l examen microscopique et de la culture dans les prélèvements d origine pulmonaire Culture Examen microscopique Positif Nb - % Négatif Nb - % Inconnu ou non fait Nb - % Positive 8 38, 8 3,,7 Négative, 37,3 Inconnue,7,,3 Au total, 73,7% des localisations pulmonaires ( cas) sont confirmées bactériologiquement. Localisations extra-pulmonaires (7 Cas) RESULTATS DES PRELEVEMENTS EXTRA PULMONAIRES Positif Nb - % Négatif Nb - % Inconnu ou non fait Nb - % BAAR au direct 8,,,3 Culture 8 9,, 7 9,8 Anatomopathologie 3, - - - - Au total, la tuberculose toutes localisations confondues a été confirmée bactériologiquement dans 8, % des cas. Identification et résistance - Sur les 7 cultures positives, ont été identifiées Mycobactériums tuberculosis hominis et Mycobactérium bovis (les cas de mycobactéries atypiques, non soumises à la DO ont été exclues). - cas (,9 %) de bacilles multi-résistants ont été isolés. Il s agissait de 3 cas de résistance secondaire chez des patients antérieurement traités ( patients originaires d Afrique du Nord et un d origine asiatique) et un cas de résistance primaire (patiente d origine turque). La vigilance s impose devant tout cas de tuberculose survenant chez des patients originaires de pays à taux de résistance élevée, notamment l Europe de l Est. 8
II - ORIGINE DES DECLARATIONS TUBERCULOSE MALADIE INFECTION TOTAL Médecins généralistes Pneumologues libéraux Médecins hospitaliers Biologiste hospitalier Biologiste libéral SLAT 3 9 7 9 Total 9 78 87 SLAT 33% Pneumologues libéraux 9% Médecin généraliste % Biologistes 3% Médecins hospitaliers % 9 % des cas de tuberculose maladie sont notifiés par les médecins praticiens. A noter cependant l implication plus forte des autres partenaires dont les laboratoires : - 37 cas ont été notifiés par les laboratoires de bactériologie, dont 7 déclarés aussi par les médecins praticiens. - La caisse primaire d assurance maladie (CPAM) a signalé cas, notifiés aussi par les médecins praticiens. 9 % des tuberculoses infection de l enfant sont notifiés par le service de lutte contre la tuberculose. 9
II - DEPISTAGE DANS L ENTOURAGE Dépistage autour des cas de tuberculose maladie. L intervention du SLAT a été demandée dans 9 cas (,7 %), soit 73, % des cas bacillifères et, % des localisations pulmonaires. - fois pour dépistage de l entourage familial et des proches - et / ou 7 fois pour enquêtes dans les collectivités Médecins déclarants - Pneumologues libéraux - Médecin généraliste - Médecins hospitaliers - Biologistes - SLAT BAAR à l examen microscopique des prélèvements bronchiques - Positif - Négatif - Inconnu ou non fait Nb de cas déclarés 7 3 9 8 7 Nb de demandes d interventions du SLAT Nb % 9 98 7 7 33,3 3, 73, 9 8 7 3 Dépistage de l'entourage demandé au SLAT 7 7 3 3 Maison de retraite Centres de soins Et. scolaires, universitaires, centres de formation Milieu professionnel, centres de formation Divers Entourage familial
Résultats des investigations autour des cas de tuberculose maladie Famille Collectivité Nombre de personnes concernées 9 9 er contrôle Nb de personnes dépistées 7 (9 %) 9 (8 %) Nb Tuberculose infection (3 %) (,7 %) Nb tuberculose maladie (, %) (, %) ème contrôle à 3 mois Nb de personnes dépistées 3 738 Nb Tuberculose infection (7 %) (3,3 %) Nb tuberculose maladie (,7 %) (, %) Total Nb Tuberculose infection ( %) 38 ( %) Nb tuberculose maladie 3 (, %) (, %) Dépistage autour des cas de tuberculose infection. Dans 3 cas (3,%), c est le dépistage autour d un cas bacillifère qui a permis de faire le diagnostic de tuberculose infection des enfants de moins de ans. Dans les autres cas, le dépistage de l entourage familial proche n a pas retrouvé le contaminateur. Parmi ces enfants, 7 étaient des primo-arrivants de pays à forte endémie de tuberculose.
II - INCIDENCE ET REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES CAS DE TUBERCULOSE Dans le département L incidence globale des cas de tuberculose est de, / habitants :,/ pour les tuberculoses maladie et,3/ enfants de moins de ans pour les tuberculoses infection. Il existe une concentration des cas à Marseille (incidence,/ ) par rapport aux autres secteurs du département (incidence 8,7/ hors Marseille) (annexe 3). Les cartographies suivantes montrent les distributions des incidences des cas totaux de tuberculose maladie et infection (figure ), des tuberculoses maladies (figure) et des tuberculoses infections (figure 3) selon les cantons.
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A Marseille L incidence globale des cas de tuberculose maladie et infection est de,/ habitants (figure ) : -,7/ pour les tuberculoses maladie (figure ) - 9/ enfants de moins de ans pour les tuberculoses infection (figure ). On note des différences selon les arrondissements (annexe 3) : les cas de tuberculose maladie et de tuberculose infection se concentrent les mêmes quartiers du centre et du nord de la ville et illustrent bien la cohérence entre ces entités. Distribution des cas de tuberculoses maladie et infection à Marseille selon les arrondissements (Taux d incidence / habitants)
Figure : Distribution des cas de tuberculoses maladie à Marseille selon les arrondissements (Taux d incidence / habitants) Figure : Distribution des cas de tuberculoses infection à Marseille selon les arrondissements (Taux d incidence / enfants de moins de ans)
III EVOLUTION DES CAS DE TUBERCULOSE DANS LES BOUCHES DU RHONE Alors que l incidence des tuberculoses maladie diminuait de façon régulière depuis 993, on a assisté à une recrudescence en. L incidence moyenne de ces dernières années ( à ) est de,9/. 3 Nb EVOLUTION DES CAS DECLARES DE TUBERCULOSE MALADIE Incidence 3 Nombre Incidence / 99 99 99 993 99 99 99 997 998 999 3 Le taux d incidence varie selon le pays de naissance : il est stable et faible dans la population née en France (,7 à 7,3 / selon les années) alors qu il augmente régulièrement dans la population d origine étrangère où il dépasse les / depuis. Incidence (/ ) selon le pays de naissance 3 Etranger France 999 3
Il existe une disparité géographique avec la concentration de plus de % des cas à Marseille où l incidence est supérieure à / depuis ans, notamment dans les quartiers du centre et du nord de la ville. Depuis, on constate une discrète augmentation des cas hors Marseille. INCIDENCE / habitants Marseille HorsMarseille 8 8 99 997 998 999 3 La proportion de cas de tuberculose vivant en collectivité a doublé par rapport à 999 et les cas recensés chez les SDF ont régulièrement augmenté. Le taux d incidence moyen dans ces populations est à fois celui observé dans le département. Années 999 3 Total Résidence en collectivité Nb/cas connus / 7/7 /9 7/83 3/9 3/93 /3 (%) (7,9) (,) (,) (,8) (8,9) (,) (3,) Sans domiciles fixes Nb/(%/Nb TBM) (,7) (,) 3 (,) () (,) (,9) (,7) 8 8 % Collectivités (total) Centres d'hébergements sociaux 999 3 Etablissements personnes agées Etablissements pénitentiaires Résidences universitaires Autres SDF TAUX D INCIDENCE (999-) Nombre Estimation de la Estimation des taux de cas population * d incidence moyens (/ ) Centres d hébergements sociaux 9-778 9, - 7,8 Etablissements pour personnes âgées 9 -, -, Etablissements pénitentiaires -, -,7 Résidences universitaires 83-8 3, - 3, SDF 3 -, -, * Recensement de la population 999 et données issues des organismes gérant ces collectivités 7
Les tuberculoses infection de l enfant de moins de ans sont soumises à déclaration obligatoire depuis 3. Elles témoignent de l importance des sources de contagion dans la population. En, le nombre de cas notifiés est stable par rapport à 3 (78 contre 8). L incidence observée est élevée, notamment chez les enfants nés à l étranger. Le mode de diagnostic s est modifié : diminution des cas décelés par les tests tuberculiniques systématiques au profit des investigations autour des cas et des bilans des primo-arrivants. %,8 Mode de diagnostic des tuberculoses infection de l'enfant 3 3, 3, 3,8,7 8, Tests tuberculiniques systématiques Investigations autour des cas Primo-arrivants La suppression des tests tuberculiniques systématiques post vaccinaux vont rendre leur diagnostic difficile. Il est donc indispensable de sensibiliser et former les médecins au dépistage des populations à risque, notamment dans les zones à risque. 8
IV CONCLUSION En 3, il y a eu une modification des critères de déclaration de la tuberculose qui incluent la tuberculose infection de l enfant de moins de ans dans le but de rechercher le contaminateur. Afin de mieux cibler les populations à risque, certains critères ont été rajoutés sur la fiche de notification : date d arrivée en France pour les personnes nées à l étranger, notion de SDF et profession à caractère sanitaire et social. Parallèlement, le Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France (Rev Mal Respir, 3 ; : 7S3-7S ou www.sante.gouv.fr/maladies/tuberculose) et la Société de Pneumologie de Langue Française (Recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la tuberculose en France, Rev Mal Respir ; : 3S3-3S3) ont publié des recommandations sur la prévention et la prise en charge de la tuberculose. Parmi celles-ci figurent : - le traitement des tuberculoses infection de l enfant de moins de ans et des tuberculoses infections récentes des adultes des populations à risque, - le traitement des séquelles de tuberculose en l absence de traitement antérieur, - l intérêt du dépistage des sujets contacts des cas de tuberculose contagieuse, - le dépistage des tuberculoses dans les populations à risque, notamment les primo-arrivants des pays à forte endémie de tuberculose et les SDF, - l amélioration du suivi des traitements. En, a été entérinée la suppression de la revaccination BCG et des tests tuberculiniques systématiques post vaccinaux (qui sont réservés aux investigations autour des cas, au diagnostic de la tuberculose et à la surveillance des professions à caractère sanitaire ou social) [Décret n -3 du 3 juin relatif à la vaccination BCG, Arrêté du 3 juillet relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques et Circulaire N DGS/SDC//373 du octobre relative à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et à la pratique des tests tuberculiniques]. La primovaccination généralisée est maintenue mais il est probable que, dans les années à venir, les modalités soient modifiées (suppression de la vaccination systématique et maintien dans les régions ou les populations à risque?). Ces nouvelles orientations impliquent un système de surveillance consolidé, notamment dans les régions et les départements à risque, dont les Bouches du Rhône. Au total, la situation de la tuberculose dans les Bouches du Rhône reste préoccupante. Perspectives : améliorer l exhaustivité de la DO par une meilleure collaboration avec les laboratoires de bactériologie, les caisses d assurance maladie et les médecins praticiens, améliorer le dépistage autour des cas bacillifères, la recherche des cas contagieux dans les populations à risque, l observance du traitement, renforcer le dépistage ciblé et le traitement des infections latentes de l enfant, sensibiliser nos partenaires sur l évolution de la maladie et les nouvelles modalités de prise en charge et de prévention. 9
Annexe Médecin inspecteur de santé publique DDASS des Bouches du Rhône A, Rue Saint Sébastien 38 Marseille cedex Tél : 9 8 Fax 9 37 9 8 Tél : 9 7 fax 9 9 9
Annexe
Annexe 3 DEFINITION DES SECTEURS ET INCIDENCE DE LA TUBERCULOSE SELON LES SECTEURS ET LES ARRONDISSEMENTS DE MARSEILLE SALON ARLES AIX ISTRES MARSEILLE AUBAGNE Incidence selon les secteurs et les arrondissements de Marseille Tuberculose maladie Tuberculose infection Total Secteurs Nombre Incidence / habitants Nombre Incidence / enfants < ans Nombre Incidence / habitants Aix 8,3,9 3,3 Salon 9 9,,8, Istres 3 7,8,8 8, Arles 8, 8, Aubagne,, Marseille 3,7 9 8,7 99, 3, 9 98, 3 9,9 3 9 3, 7 7,9, 33,8 8, 38 9, 3 9, 7,, 3,,, 3, 3, 8 9, 37,,, 38 3 7,3, 3 7,3 39 8,3 8, 7 9, 3,,, 3, 9,3 7 3, 3,,, 33 8,7 7, 7, 3 9, 89, 38,8 3,,9,9 3,,, Allauch/Plan de Cuques,,, TOTAL BDR 9, 78,3 87,