Douleur cancéreuse et morphiniques CAS CONCRETS Suivi conjoint François CHRISTIANN
Evolution de l activité de chimiothérapie au Centre Hospitalier de La Châtre 600 500 400 300 200 Nb CT Nb autres 100 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Evolution de l activité de chimiothérapie au Centre Hospitalier de La Châtre.File active de 50 à 60 patients par an vus en chimiothérapie.la majorité vient de la Clinique du Boischaut, dont la file active est au minimum double.l activité de l HdJ de La Châtre équivaut à celle des CH d Issoudun et de Le Blanc réunis
PRÉVALENCE 70 % des patients atteints d un cancer ont mal* 30 % n ont pas de traitement antalgique 30 % ont un traitement antalgique inadapté * Etude F.Larue 1995
Mme A., 77 ans Titration MLI - MLP Prévention et traitement des effets secondaires
Cas n 1 (1) Mme A., 77 ans Carcinome pancréatique découvert au stade de carcinose péritonéale Pas d exérèse, simple biopsie sur quelques nodules péritonéaux CT GEMOX (gemcitabine-éloxatine) J1-J8, reprise à J28 Aujourd hui :.Vient en HdJ à l occasion de C2J8.Dl épigastrique à 8 à l EN : -------------------------------.dl parfois diffuse à tout l abdomen.irradiation vers le dos et les 2 épaules.ttt.par IPP totalement inefficace.par DPPX-Paracétamol très partiellement efficace
Cas n 1 (2) Quelle est la physiopathologie de cette douleur? 1.douleur d allure neuropathique par compression du plexus splanchnique 2.douleur nociceptive 3.douleur dorsale projetée 4.douleur psychogène
Cas n 1 (2) Quelle est la physiopathologie de cette douleur? 1.douleur d allure neuropathique par compression du plexus splanchnique 2.douleur nociceptive 3.douleur dorsale projetée 4.douleur psychogène
Cas n 1 (3).TTT habituel post-ct : sétron-corticoïde durant 4 jours.me présente un morceau de papier : Durogésic a été écrit pas l IDE AD, le mari explique qu on lui a dit que c était bien.compréhension très limitée de M. et Mme A. Quelles options thérapeutiques peut-on envisager? 1. obtempérer en délivrant une ordonnance pour un traitement par Durogésic à 25 µg 2.prescrire un traitement par une association paracétamol-codéine 3.tenter d expliquer et surtout de faire comprendre au couple une titration par MLI 4.titrer par MLP/MLI et proposer de revoir dans quelques jours
Cas n 1 (3).TTT habituel post-ct : sétron-corticoïde durant 4 jours.me présente un morceau de papier : Durogésic a été écrit pas l IDE AD, le mari explique qu on lui a dit que c était bien.compréhension très limitée de M. et Mme A. Quelles options thérapeutiques peut-on envisager? 1. obtempérer en délivrant une ordonnance pour un traitement par Durogésic à 25 µg 2.prescrire un traitement par une association paracétamol-codéine 3.tenter d expliquer et surtout de faire comprendre au couple une titration par MLI 4.titrer par MLP/MLI et proposer de revoir dans quelques jours
Cas n 1 (4) Conduite thérapeutique :.début le vendredi du TTT par MLP 30 mg x 2.entredoses de 10 mg MLI / h maxi.co-prescription laxatif / anti-émétique Le lundi :.appel MT : hallucinations, confusion, difficulté à l alimentation, deshydratation.hospitalisation Que se passe-t-il? 1.confusion liée à la prise du corticoïde 2.confusion liée à la prise de morphine 3.confusion liée à l anti-émétique, également neuroleptique 4.métastase cérébrale vraisemblable
Cas n 1 (4) Conduite thérapeutique :.début le vendredi du TTT par MLP 30 mg x 2.entredoses de 10 mg MLI / h maxi.co-prescription laxatif / anti-émétique Le lundi :.appel MT : hallucinations, confusion, difficulté à l alimentation, deshydratation.hospitalisation Que se passe-t-il? 1.confusion liée à la prise du corticoïde 2.confusion liée à la prise de morphine 3.confusion liée à l anti-émétique, également neuroleptique 4.métastase cérébrale vraisemblable
Cas n 1 (5) Analyse.iatrogénie.dose élevée chez la personne âgée, bien que DFG correct Effets secondaires et prévention
Cas n 1 (6) Quelle prise en charge proposer? 1.halopéridol (dosage faible) : III gouttes 3 fois par jour 2.s assurer de l absence de cause organique ou biologique susceptible d expliquer la confusion 3.diminution de la posologie de MLP à 10 mg x 2 4.nutrition parentérale
Cas n 1 (6) Quelle prise en charge proposer? 1.halopéridol (dosage faible) : III gouttes 3 fois par jour 2.s assurer de l absence de cause organique ou biologique susceptible d expliquer la confusion 3.diminution de la posologie de MLP à 10 mg x 2 4.nutrition parentérale
Cas n 1 (7) Conduite tenue :.diminution des doses à MLP 10 mg x 2.nutrition parentérale.transfusion CG (Hb < 8 g%) Evolution :.retour à la normale rapide Revue à la CT suivante (J28) :.retour à l état antérieur des fonctions supérieures.non algique, doses non modifiées, peu d entredoses utilisées vers cas n 2
M. D., 47 ans Rotation d opioïdes
Cas n 2 (1) M. D., 47 ans Adénocarcinome rectal, M+ foie-poumon-péritoine, ascite Suivi depuis plusieurs mois, échappement à la CT CT UFT, vu en consultation mensuelle TTT par paracétamol puis palier II sans efficacité (douleur flanc droit) TTT.par DB MLP 90 mg x 2 / DS MLI 30 mg.par laxatif et anti-émétique Vient en consultation car est toujours douloureux. Pas de constipation notable Que proposer à ce patient? 1.il est inutile d augmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice n étant attendu 2.augmenter le nombre de DS 3.une rotation d opioïde 4.TTT par DB MLP 100 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
Cas n 2 (1) M. D., 47 ans Adénocarcinome rectal, M+ foie-poumon-péritoine, ascite Suivi depuis plusieurs mois, échappement à la CT CT UFT, vu en consultation mensuelle TTT par paracétamol puis palier II sans efficacité (douleur flanc droit) TTT.par DB MLP 90 mg x 2 / DS MLI 30 mg.par laxatif et anti-émétique Vient en consultation car est toujours douloureux. Pas de constipation notable Que proposer à ce patient? 1.il est inutile d augmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice n étant attendu 2.augmenter le nombre de DS 3.une rotation d opioïde 4.TTT par DB MLP 100 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
Cas n 2 (2) Aujourd hui :.Vient de façon inopinée, amené par sa femme.constipation opiniatre confinant à la sub-occlusion malgré le laxatif (4 sachets de Movicol/j), nauséeux, et encore un peu douloureux au flanc droit (méta foie) Que lui proposer cette fois? 1.il est inutile d augmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice n étant attendu 2.augmenter le nombre de DS 3.une rotation d opioïde 4.TTT par DB MLP 120 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
Cas n 2 (2) Aujourd hui :.Vient de façon inopinée, amené par sa femme.constipation opiniatre confinant à la sub-occlusion malgré le laxatif (4 sachets de Movicol/j), nauséeux, et encore un peu douloureux au flanc droit (méta foie) Que lui proposer cette fois? 1.il est inutile d augmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice n étant attendu 2.augmenter le nombre de DS 3.une rotation d opioïde 4.TTT par DB MLP 120 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
Cas n 2 (3) Sit 2 : diminution des doses ; traitement des effets indésirables ; +'/'-' discussion d'une rotation Sit 4 : rotation indiquée Effic M -> Effets 2 + - + 2 1-4 3 Sit 1 : situation stable idéale Sit 3 : réévaluation du mécanisme, de la dose
Cas n 2 (3) C A B (en savoir plus)
Cas n 2 (4) Comment pratique-t-on cette rotation? 1.proposer DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg 2.proposer DB oxycodone 60 mg x 2 / DS MLI 40 mg 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 800 µg
Cas n 2 (4) Comment pratique-t-on cette rotation? 1.proposer DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg 2.proposer DB oxycodone 60 mg x 2 / DS MLI 40 mg 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 800 µg Equidose - Tabl I Tabl II
Cas n 2 (5) Conduite tenue :. DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg Evolution :.antalgie obtenue.constipation résolue Que pourra-t-on lui proposer comme option thérapeutique lors d une prochaine consultation, à situation stable? 1.poursuivre le TTT à l identique 2.revenir MLP / MLI 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 200 µg
Cas n 2 (5) Conduite tenue :. DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg Evolution :.antalgie obtenue.constipation résolue Que pourra-t-on lui proposer comme option thérapeutique lors d une prochaine consultation, à situation stable? 1.poursuivre le TTT à l identique 2.revenir MLP / MLI 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 200 µg vers cas n 3
M. B., 53 ans... Douleur cancéreuse d origine mixte
Cas n 3 (1) M. B., 53 ans Néoplasie vélaire récidivante, après RT et CT, extension ganglionnaire Vient de terminer un cycle de CT par TAXOTERE, sans aucun résultat clinique ni TDM Patient dénutri, ne peut plus avaler d alimentation solide, avec de plus en plus de difficultés avec les aliments liquides Douleurs lancinante ; EN=7 ; associée à une douleur irradiant vers l oreille, déclenchée à la déglutition, avec un caractère paroxystique ; analyse A gravi les paliers de l OMS avec échec des paliers I et II Que proposer comme instauration de palier III? 1.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg 2.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg 3.Morphine à la pompe PCA 4.Fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg
Cas n 3 (1) M. B., 53 ans Néoplasie vélaire récidivante, après RT et CT, extension ganglionnaire Vient de terminer un cycle de CT par TAXOTERE, sans aucun résultat clinique ni TDM Patient dénutri, ne peut plus avaler d alimentation solide, avec de plus en plus de difficultés avec les aliments liquides Douleurs lancinante ; EN=7 ; associée à une douleur irradiant vers l oreille, déclenchée à la déglutition, avec un caractère paroxystique A gravi les paliers de l OMS avec échec des paliers I et II Que proposer comme instauration de palier III? 1.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg 2.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg 3.Morphine à la pompe PCA 4.Fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg
Cas n 3 (2) Une dose de 1 mg / heure suffit à calmer la composante nociceptive de cette douleur. Mais Que proposer comme prise en charge de la composante neuropathique? 1.Clonazépam V gouttes le soir 2.Amitryptiline 20 mg le soir 3.Kétamine IV 4.Corticothérapie
Cas n 3 (2) Une dose de 1 mg / heure suffit à calmer la composante nociceptive de cette douleur. Mais Que proposer comme prise en charge de la composante neuropathique? 1.Clonazépam V gouttes le soir 2.Amitryptiline 20 mg le soir 3.Kétamine IV 4.Corticothérapie
Cas n 3 (3) Le traitement associe donc initialement morphine PCA (1 mg/h), Rivotril, amitryptiline, corticothérapie. Il se révèle rapidement d une bonne efficacité, avec disparition des douleurs dans ses différentes composantes, et une réalimentation orale possible. Comment envisager le relai du traitement par morphine? 1.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI gél 10 mg 2.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI gél 10 mg 3.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI potion 10 mg 4.Fentanyl patch 25 µg / DS MLI potion 10 mg
Cas n 3 (3) Le traitement associe donc initialement morphine PCA (1 mg/h), Rivotril, amitryptiline, corticothérapie. Il se révèle rapidement d une bonne efficacité, avec disparition des douleurs dans ses différentes composantes, et une réalimentation orale possible. Comment envisager le relai du traitement par morphine? 1.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI gél 10 mg 2.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI gél 10 mg 3.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI potion 10 mg 4.Fentanyl patch 25 µg / DS MLI potion 10 mg
Mme C., 45 ans... Conversion II-III Pose - Dépose de fentanyl TTS
Cas n 4 (1) Mme C., 45 ans Néoplasie mammaire, extension foie-poumon-os Plusieurs lignes de CT, toujours un échappement tumoral avant la fin des cycles prévus Actuellement sous CT associant TAXOL et HERCEPTIN Douleurs d hypocondre droit et osseuses diffuses A gravi les paliers de l OMS avec échec des paliers I et II Que proposer comme instauration de palier III? 1.DB MLP 10 mg x 2 / DS MLI 5 mg 2.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg 3.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg 4.DB fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg
Cas n 4 (1) Mme C., 45 ans Néoplasie mammaire, extension foie-poumon-os Plusieurs lignes de CT, toujours un échappement tumoral avant la fin des cycles prévus Actuellement sous CT associant TAXOL et HERCEPTIN Douleurs d hypocondre droit et osseuses diffuses A gravi les paliers de l OMS avec échec des paliers I et II Que proposer comme instauration de palier III? 1.DB MLP 10 mg x 2 / DS MLI 5 mg 2.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg 3.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg 4.DB fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg
Cas n 4 (2) Diriez-vous qu avec cette prescription et la co-prescription de laxatif et anti-émétique 1. le traitement de Mme C est complet 2. il faut ajouter un AINS 3. il faut ajouter un AINS et un biphosphonate 4. il faut envisager un flash de radiothérapie
Cas n 4 (2) Diriez-vous qu avec cette prescription et la co-prescription de laxatif et anti-émétique 1. le traitement de Mme C est complet 2. il faut ajouter un AINS 3. il faut ajouter un AINS et un biphosphonate 4. il faut envisager un flash de radiothérapie
Cas n 4 (3) La titration est parfaitement comprise par la patiente La dose permettant d obtenir une antalgie jugée correcte sera de 180 mg de MLP par jour, avec une rare entredose de 30 mg de MLI, en plus de l AINS (et sa protection gastrique), et du biphosphonate Quelle attitude est conseillée vis à vis de cette patiente? 1.de s en tenir à ce traitement 2.de passer à une MLP de très longue durée d action à une prise par jour 3.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 30 mg MLI 4.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 200 µg fentanyl transmuqueux
Cas n 4 (3) La titration est parfaitement comprise par la patiente La dose permettant d obtenir une antalgie jugée correcte sera de 180 mg de MLP par jour, avec une rare entredose de 30 mg de MLI, en plus de l AINS (et sa protection gastrique), et du biphosphonate Quelle attitude est conseillée vis à vis de cette patiente? 1.de s en tenir à ce traitement 2.de passer à une MLP de très longue durée d action à une prise par jour 3.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 30 mg MLI 4.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 200 µg fentanyl transmuqueux
Cas n 4 (4) Chez cette patiente qui comprend parfaitement les explications données, comment réaliser ce relais? 1.prendre la dernière gélule de MLP le soir de J-1 et coller le premier patch le matin de J0 2.prendre la dernière gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch simultanément 3.prendre une gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch, et reprendre une gélule de MLP le soir de J0 4.prendre juste une gélule de MLI en collant le patch à J0
Cas n 4 (4) Chez cette patiente qui comprend parfaitement les explications données, comment réaliser ce relais? 1.prendre la dernière gélule de MLP le soir de J-1 et coller le premier patch le matin de J0 2.prendre la dernière gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch simultanément 3.prendre une gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch, et reprendre une gélule de MLP le soir de J0 4.prendre juste une gélule de MLI en collant le patch à J0
Cas n 4 (5) Un épisode de neutropénie fébrile (39,6 C) survient un matin en post chimiothérapie. Il convient de déposer le patch Comment envisager ce geste? 1.retirer le patch de 75 µg et donner simultanément la MLP à 90 mg 2.retirer le patch de 75 µg et reprendre le traitement à MLP 90 mg le soir 3.retirer le patch de 75 µg et attendre 72 heures avant la première prise de MLP 4.glacer le patch
Cas n 4 (5) Un épisode de neutropénie fébrile (39,6 C) survient un matin en post chimiothérapie. Il convient de déposer le patch Comment envisager ce geste? 1.retirer le patch de 75 µg et donner simultanément la MLP à 90 mg 2.retirer le patch de 75 µg et reprendre le traitement à MLP 90 mg le soir 3.retirer le patch de 75 µg et attendre 72 heures avant la première prise de MLP 4.glacer le patch fin
Annexes du Diaporama
Titration - Entredose TITRATION par VOIE ORALE DB DB DB DB DB DB DB 0h 4h 8h 12h 16h 20h 24h Horaire DS DS DS DS DS DS DB : sous forme de MLI toujours DS : sous forme de MLI - posologie 1/6 de la dose quotidienne de DB (chez le sujet jeune), 1/10 (chez le sujet âgé) - intervalle de sécurité de 1 heure A l'équilibre : estimer les besoins en DB / DS - passer en MLP en 2 prises - ajouter systématiquement des DS - la première DB de MLP doit être donnée en même temps que la dernière DB MLI Légende : DB - dose de base / DS - dose de secours / MLI - morphine à libération immédiate / MLP - morphine prolongée TITRATION par VOIE IV DB DB+1/4 DB+1/2 DB+3/4 ajouter 1/4 jusqu'à équilibre.. H0 H1 H2 H3 Horaire DS DS DS DS DB : débit horaire de morphine - commencer par 1 mg/h chez l'adulte jeune (l'équivalent d'environ 1 mg/kg = 60 mg/24h PO), 1/2 mg/h chez la personne de 75 ans, 1/4 mg/h chez l'insuffisant rénal DS : bolus de morphine IV - posologie de la DS égale au débit horaire de la DB - intervalle de sécurité de 1/2 heure A l'équilibre : estimer les besoins en DB / DS - passer en MLP - ajouter systématiquement des DS
Prévention et traitement des effets secondaires de la morphine (1) - Effets secondaires digestifs - Constipation Duphalac 1-3 sachets par jour Jamylène 1-3 cp par jour Mestinon 1-2 cp par jour Nausées Haldol III-V gouttes 1 heure avant les repas Motilium 1-2 cp 3 fois par jour Primpéran 1-3 cp par jour
Prévention et traitement des effets secondaires de la morphine (2) - Effets secondaires cognitifs - Hallucinations Haldol III gouttes 3 fois par jour Agitation Tranxène posologie à adapter à la situation clinique
Prévention et traitement des effets secondaires de la morphine (3) - Sécheresse buccale - Sulfarlem S25 1 cp 3 fois par jour Salagen 5 mg 1-2 cp 3 fois par jour
Prévention et traitement des effets secondaires de la morphine (4) - Rétention aigüe d urine - Mestinon 1 cp/jour (anticholinestérasique) Narcan
Prévention et traitement des effets secondaires de la morphine (5) - Autres effets secondaires - Tremblements Rivotril V gouttes au coucher Myoclonies Envisager une rotation d opioïdes Comitialité Narcan
En cas d hyperthermie augmentation de la résorption cutanée (VD) avec augmentation de la température + 3 C + 33% de C max glacer localement enlever le patch si θ > 39 C pendant plus de 8 h revenir à MLP - MLI après 12 heures
Rotation d Opioïdes (1) Concept de base.concept développé dans le cadre d un échec ou d une intolérance d un traitement morphinique.socle du concept :.rapport bénéfice / risque différent pour chaque opioïde.tolérance croisée partielle.but :.diminution des signes de toxicité.prévenir l accoutumance (= tolérance)
Rotation d Opioïdes (2) Définition. pre-emptive rotation :.rotation préventive.discutable. changement d un médicament opioïde par un autre.changement de voie : hors champ
Bases pharmacologiques 1ère hypothèse Rotation d Opioïdes (3).µ1 à µ>7 ; δ ; NMDA. up regulation / down regulation 2ème hypothèse Métabolisme de la morphine morphine antalgie Théorie des récepteurs et leurs sous-types Théorie des métabolites M3G rôle d'une accumulation?? ; non antalgique M6G antalgique ; toxicité normorphine myoclonies Changement d'opioïde ó changement de métabolites hydromorphone / drug design / fonction cétone en C6 / pas de glucuronoconjugaison en 6 oxycodone
Rotation d Opioïdes (4) DOULEURS CANCEREUSES : INDICATIONS.Seule indication : " situation dans laquelle la morphine orale ne peut être utilisée ".Plusieurs raisons : effets secondaires trop importants myoclonies hallucinations, dysphorie troubles cognitifs nausées - vomissements efficacité antalgique insuffisante réévaluation du mécanisme : mixte, neurogène, reprise en compte des différentes composantes
-Equidoses analgésiques - Paliers II-III et 60 mg de Morphine orale PRODUIT PALIER NOM COEFF. EQUIDOSE de 60 mg EQUIVALENCES OMS COMMERCIAL de Morphine orale TYPE Dextropropoxyphène 2.Seul : Antalvic 65 mg 1/10 600 mg 6 Antalvic 4 Skénan 10.Avec paracétamol : Di-Antalvic 1/6 (à 1/7) 400 mg (360 mg à 420 mg) 6 Di-Antalvic 1 Skénan 30 Codéine 2.Seule : Codenfan 1/10 600 mg (Enfant 15 kg) 90 mg Codenfan 1 Skénan 10.Associée au paracétamol : Eff. Cod 1/6 (à 1/7) 400 mg (360 mg à 420 mg) 6 Codoliprane 2 Skénan 10 6 Efferalgan Cod. 1 Skénan 30 Dihydrocodéine 2 Dicodin 60 mg LP 1/3 (à 1/7) 180 mg 2 Dicodin 4 Skénan 10 Tramadol 2 Topalgic, Contramal, Zumalgic, 1/6 (à 1/7) 400 mg 6 Topalgic 50 4 Skénan 10 Zamudol, Prédalgic Péthidine 3 Dolosal (retiré du marché, à 1/10 600 mg 1 amp IV 100 mg 1 amp IV épuisement des stocks, fin 2001) 10 mg de morphine, soit 1 Skénan 30 Morphine orale 3 Moscontin LP, Skénan LP, 1 1 substance de référence Kapanol LP, Sévrédol, Actiskénan 60 mg quelle que soit la forme galénique Oxycodone 3 Eubine, OxyContin LP 2 30 mg 1 suppo 20 mg 4 Skénan 10 1 cp 20 mg 4 Skénan 10 Nalbuphine 3 Nubain 3 20 mg 1 amp 20 mg 2 Skénan 30 Hydromorphone 3 Sophidone LP 7,5 (à 8) 8 mg 1 cp 4 mg 1 Skénan 30 Buprénorphine 3 Temgesic 30 2 mg.1 amp SC 0,3 mg 1 amp SC de 10 mg de morphine ou 2 Skénan 10.1 cp 0,2 mg 1 Actiskénan 5 à 10 Fentanyl 3 Durogésic Patch 100 (à 150) 25 µg/heure 1 Durogésic 25 2 Skénan 30 attention : produit agoniste partiel ou agoniste-antagoniste, ne pas utiliser en même temps que la morphine, et respecter une période de "wash out" de 8 à 12 heures entre les deux administrations
Les molécules des opiacés La morphine L hydromorphone L oxycodone Le fentanyl
Citrate de FENTANYL, comprimé avec dispositif pour application buccale Une dose est consommée en 15 minutes. Si une seconde dose est nécessaire pour contrôler l'accès paroxystique, elle doit commencer à être utilisée 15 minutes après la fin de l'utilisation de la première dose (soit 30 minutes après le début de l'utilisation de la première unité) Un accès douloureux ne doit jamais donner lieu à la prise de plus de 2 doses Ne pas dépasser 4 unités par jour Laisser fondre le comprimé entre la gencive et la joue, en déplaçant de temps en temps le comprimé à l'aide du dispositif. Ne pas croquer, ne pas sucer Accès douloureux Actiq Actiq Actiq Actiq dose n 1 fin dose n 1 dose n 2 fin dose n 2 minute 0 minute 15 minute 30 minute 45