Accident ischémique transitoire : un syndrome de menace pour le cerveau V LAUER, Unité Neuro-Vasculaire 25 Septembre 2008
Cas Clinique 1 Patiente de 42 ans Facteurs de risque : tabac, contraception orale, migraine sans aura 10 mars 2005 vers 11 heures Hémiparésie et hémianesthésie gauches aux trois étages Installation rapide (moins de 5 minutes) Régression en une heure Céphalées en hémicrânies droites peu intenses durant quelques heures
Cas Clinique 1 Adressée par son médecin à l hôpital, vers 17 heures Examen clinique normal Scanner sans injection normal Retour à domicile Aspirine Bilan cardio-vasculaire en ambulant
Cas Clinique 1 En raison de l amélioration rapide, la patiente «oublie» le bilan 10 jours après le déficit transitoire Hémiplégie gauche Hémi-anesthésie gauche Hémi-négligence gauche
Cas Clinique 1 IRM DIFFUSION IRM FLAIR
Cas Clinique 1 T1 FAT SAT TOF ARM TSA
Cas Clinique 1 ECHO DOPPLER TSA
Discussion Définition classique de l AIT : déficit neurologique focal d origine ischémique, de survenue brutale et dont les symptômes ont totalement régressé en moins de 24 heures Impossible d affirmer le diagnostic d AIT sans un recul de 24 heures, hospitalisation indispensable Définition récente de l AIT : déficit neurologique bref dû à une ischémie focale cérébrale durant typiquement moins d une heure sans preuve d infarctus aigu Impossible d affirmer le diagnostic d AIT sans examen neuro-radiologique performant c.à.d. sans IRM (diffusion en particulier)
Discussion Devant un déficit neurologique transitoire ou régressif Accident ischémique transitoire : sans lésion sur imagerie en voie de constitution : syndrome de menace constitué régressif : avec lésion cérébrale sur imagerie Diagnostics différentiels : aura migraineuse, neuro-végétatif, hypoglycémie, épilepsie partielle,.
Discussion Déficit neurologique transitoire ou régressif = Urgence prioritaire comme angor instable AIC sans AIT prémonitoire AIC précédés d un AIT dans la semaine : 30 %
Discussion AIT : un syndrome de menace pour le cerveau AIT Risque d infarctus cérébral 2,5% à 48H 5-10% à 1 mois 10-20% à 1 an Risque la 1ère année
Discussion Déficit neurologique transitoire ou régressif = Hospitalisation pour un bilan étiologique rapide et un traitement adapté pour éviter la récidive Meilleur traitement = celui de la cause
En pratique Déficit neurologique brutal et récent Appel 15 Transport position allongée Hospitalisation En urgence Imagerie cérébrale (idéalement IRM : Diffusion, FLAIR, T2*, TOF ou à défaut TDM cérébrale SI) Traitement par ASPIRINE Bilan étiologique initial Explorations des troncs supra-aortiques (Echodoppler TSA et DTC ou angio-irm ou angio-tdm spiralé TSA) ECG Biologie : hémogramme, VS, CRP, crase, glycémie, ionogramme et créatinine) Adaptation du traitement si nécessaire AIT = Syndrome de menace : Hospitalisation obligatoire
Cas clinique 2 Mr H 24 ans sans antécédent particulier consulte pour : Trouble visuel avec perte de vision dans le champ visuel gauche Rapidement progressif Durant 1 heure Puis céphalées bifrontales à type de pression, d intensité modérée, augmentée à l effort, sans photo ni phonophobie, avec nausées Cédant après un 1 g de Perfalgan Examen clinique normal
Discussion Diagnostic? Migraine avec aura? AIT? Définition récente de l AIT déficit neurologique bref dû à une ischémie focale cérébrale durant typiquement moins d une heure sans preuve d infarctus aigu Impossible d affirmer le diagnostic d AIT sans examen neuro-radiologique performant Critères IHS A- Au moins 2 crises répondant au critère B B- Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes : Un ou plusieurs symptômes de l aura totalement réversibles Le symptôme de l aura se développe progressivement sur plus de quatre minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement La durée de chaque symptôme n excède pas 60 minutes La céphalée fait suite à l aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes, mais parfois commence avant ou pendant l aura. C- L examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées
Discussion Diagnostic? Migraine avec aura? AIT? Définition récente de l AIT déficit neurologique bref dû à une ischémie focale cérébrale durant typiquement moins d une heure sans preuve d infarctus aigu Impossible d affirmer le diagnostic d AIT sans examen neuro-radiologique performant Critères IHS A- Au moins 2 crises répondant au critère B B- Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes : Un ou plusieurs symptômes de l aura totalement réversibles Le symptôme de l aura se développe progressivement sur plus de quatre minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement La durée de chaque symptôme n excède pas 60 minutes La céphalée fait suite à l aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes, mais parfois commence avant ou pendant l aura. C- L examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées
Discussion IRM indispensable Diminution de la durée moyen de séjour et du coût en évitant des examens pénibles et inutiles AIT : un diagnostic par excès? Diagnostic difficile : interrogatoire approfondi et IRM Strasbourg : Incidence 1,5 à 3 fois plus élevée par rapport aux chiffres nationaux Problèmes des diagnostics par excès : surtout psychologiques.
Conclusion AIT = angor instable Urgence ++ car risque d aggravation et de séquelles neurologiques graves dans un délai imprévisible Hospitalisation obligatoire IRM cérébrale et bilan étiologique urgent Traitement adapté