AVC et diabète de type 2 au Service de Médecine Interne / Diabétologie HCA D. Lounis; N. Deméne-Debih; S. Khalfa; D.E. Talbi ( HCA )
Introduction (1) Tous les ans, ~ 15 M de personnes dans le monde subissent 1 AVC. AVC = 3ème cause de mortalité; 1ère cause de handicap acquis chez l adulte; Seconde cause de démence après la maladie d Alzheimer (30%); Pathologie fréquente et grave; 500 000 AVC Nx/an aux USA: responsables de 200 000 morts; 150 000 AVC/an en France; Prévalence 6/1000 hts: pays occidentaux; Problème de santé publique et socio économique. 20% des AVC sont des diabétiques.
Introduction (2) Framingham 75% des diabétiques meurent d accidents C-V. Risque coronarien: x 2 chez l H et x 3 chez la F avec une mortalité précoce plus au cours de l IDM. Risque d AVC: + grand (x 3) avec 2x Mort. et séquelles + lourdes. Artérites: x 3 à 6 et l AOMI est la 1 ère cause d amputation. RD est la 1 ère cause de cécité acquise de l adulte dans le monde. ND est la 1 ère cause d IRC terminale dans le monde.
Introduction (3) HTA, FDR C-V de l ATS est très souvent associée au DT2. Rôle +++ complications C-V. OMS (1985), MRFIT, PROCAM, Diabètes Study: l HTA est + fréq. chez les diabétiques/non diabétiques.
AVC et diabète de type 2 Quels objectifs? Matériel? Méthodes? Résultats?
Objectifs de l étude 1. Objectif principal : 1.1. Prévalence des AVC dans une population de DS de type 2. 2. Objectifs secondaires: 1.2. Décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et biologiques. Prévalence de FDR C-V et des AOC.
AVC et diabète de type 2 Quels objectifs? Matériels? Méthodes? Résultats?
Matériel Étude prospective, descriptive et analytique ( 4ans ). 710 diabétiques de type 2. 1. Critères d inclusion: - Diabétiques de type 2 connus ou nouvellement diagnostiqués > 30 ans. 2. Critères d exclusion : - Diabètes < 30 ans, diabétiques de type 1, diabètes de type 2 spécifiques + diabètes gestationnels. 3. Lieu de recrutement: Hôpital Central de l Armée. - U. consultation spécialisée de diabétologie et de médecine interne. - U. d hospitalisation de diabétologie et de médecine interne.
AVC et diabète de type 2 Quels objectifs? Matériels? Méthodes? Résultats?
Méthodes (1) 1. Protocole d étude : même protocole tous les patients: 1.1. Un interrogatoire: a. âge. b. ATCDs personnels et familiaux. c. lieu de naissance et de résidence. d. niveau d instruction. e. habitudes de vie : tabac, alcool, activité physique. f. renseignements sur le diabète : l âge de découverte, la durée d évolution, les CDDs, le poids antérieur le plus élevé, les Trts. g. FDR connus et les pathologies ainsi que leur Trts : HTA, dyslipidémie, sédentarité, tabagisme, pathologie C-V. h. femmes : notion de ménopause et l âge de survenue.
Méthodes (2) 1.2 Examen clinique: a. données biométriques : poids, taille, BMI, TT. b. prise de PA au niveau des 2 bras. c. exam. C-V : auscultation cardiaque + trajets vasculaires + périphériques. d. exam. neurologique à la recherche d une neuropathie. f. exam. des pieds à la recherche de lésion liée au diabète. 1.3 Examens para cliniques: a. glycémie à jeûn, fructosamine ( HbA1c non disponible). b. CT, TG (LDL-C+HDL-C non réalisés). c. fonction rénale : EUA, créatininémie. d. examen oculaire : FO. e. examens C-V ( lorsque le contexte clinique le suggérait).
Méthodes (3) 2. Critères de diagnostic du diabète et valeurs seuil: * Notion de diabète de type 2 connu, suivi. * Glycémie à jeûne 1.26 g/l (7mmol), (critères de l ADA et de l OMS), 2 examens successifs pour les nouveaux cas. 3. Accident vasculaire cérébral : Le diagnostic des AVC transitoires ou constitués a été retenu après étude des antécédents des malades, sur la constatation d un déficit moteur lors de l examen clinique neurologique et sur les résultats des examens scannographiques.
Méthodes (4) 4. Critères de diagnostic et valeurs seuil de l HTA: 4.1. Méthode de mesure : * HTA connus + nouveaux cas (dépistage): Appareil de référence. Sphygmomanomètre à colonne de Hg ( 2 mesures à 2 consultations ). 4.2. Critères de diagnostic : * Notion d une HTA connue et traitée * PAS/PAD 130/80 mmhg.
Méthodes (5) 5. Tests statistiques et épidémiologiques : - Test du Khi-2: comparaison de deux variables qualitatives. - Ecart réduit: comparaison de 2 moyennes. - Risque relatif (RR): quantifier le risque après avoir calculer le khi-2.
AVC et diabète de type 2 Quels objectifs? Matériels? Méthodes? Résultats?
Étude de la population de diabétiques Analyse descriptive de la population: 710 patients diabétiques de type 2. "tout venant" l Hôpital Central de l Armée
1. Répartition selon le sexe: n % Sexe ratio Femmes 238 33,5 Hommes 472 66,5 0,5 Total 710
2. Selon l âge : Femmes Hommes Total P Age moyen 61 ± 10.1 58.3 ±10 59.6 ±11.1 NS. Ages extrêmes 39-93 32-87 32-93
3. L âge moyen de découverte du DS. : Age (ans) Age moyen 49.5 ± 10.5 Ages extrêmes 34-87
4. Ancienneté du DS. : Age (ans) Durée moyenne 10.4 ± 7.9 Ages extrêmes 0-40
AVC et diabète de type 2 Étude des AVC?
La prévalence globale : 1. Prévalence globale des AVC: n % AVC 26 3.6 Total 710
AVC et diabète de type 2 3. Age moyen. Sexe Femmes Hommes Total P Age moyen 66.8 ± 10.1 63.4 ± 9.5 65.1 ± 8,9 NS. 4. Age moyen de découverte Age (ans) Age moyen 53.5 ± 10.5 Ages extrêmes 34-87
AVC et diabète de type 2 5. Prévalence des AVC selon le sexe. Age n % X 2 = 13,72 P < 0,001 Sexe ratio: Femme 4/238 1.7 Homme 22/472 4.7 Total 26/710 3.7 0.2 L étude finlandaise de Lehto et al. (1996): 1 059 patients diabétiques, et 1373 non diab avec un suivi de 7ans, le RR a été de 3 chez les hommes diabétiques et de 5 chez les femmes diabétiques par rapport / aux sujets non diabétiques.
AVC et diabète de type 2 6. Glycémie moyenne globale: Femme Homme Moyenne (g/l) 2,1 ± 1.2 2.3 ± 0,9 - Dans l étude finlandaise de Lehto : le risque d AVC est X/2 en cas d hyperglycémie > 13,4 mmol (2.4g/l). - Demchuk et al. (99): la glycémie était le seul facteur prédictif indépendant de toutes les hémorragies, et plus particulièrement des hémorragies intracrâniennes symptomatiques. - Une glycémie > 11,1 mmol/l (2g/l) = augmentation de 25 % des hémorragies.
AVC et diabète de type 2 7. Statut thérapeutique n % A.D.O. 9 34;6 Insuline seule 17 65.4 Total 26
AVC et diabète de type 2 8. Nature et particularités de l AVC chez le diabétique. Non diabétiques Diabétiques p Hémorragie intracérébrale 9 % 1 % 0,002 Infarctus cérébral 60 % 68 % 0,09 Infarctus cortical 46 % 50 % 0,44 Infarctus Nx gris ou capsule interne 38 % 34 % 0,49 Diamètre de la lésion (mm) 39 ± 28 39 ± 27 0,99 Infarctus silencieux 26 % 29 % 0,43 Leucoaraïose 17 % 15 % 0,45 Notre série AVC ischémique 100 % JORJENSEN 1135/1994 - L AVC chez le diabétique se caractérise par une incidence moindre des hémorragies intracrâniennes. Celles-ci sont six fois moins fréquentes chez les patients diabétiques/patients non diabétiques. -Tuomiletho et All (1996), ont également rapporté dans sur une prospective de 8077 H et 8572 F que le diabète était le facteur prédictif de l AVC fatal le plus fort.
AVC et diabète de type 2 9. Statut des facteurs de risque cardiovasculaire : P < 0,001 AVC+ ACVn % n % Age (ans): H >55 et F >65 15 57.7 161 46,8 X 1.2 HTA 26 100 560 78.9 Obésité (BMI 30 16 61,5 151 43,9 X 1.31 CT 2g/l 11 42.3 14 33,3 X 1.31 TG 1,5 17 65.4 172 50 X 1.23 Tabagisme 3 11.5 74 21,1 UKPDS 29 / 35 - Les FDR indépendants d AVC décrits sont : l âge ; le sexe masculin ; l HTA; la FA; l hémoglobine glycquée ; l hyperglycémie à jeun. -L étude finlandaise de Lehto: le risque d AVC est x par 2 : TG >203mmol/l. - L HTA est un FDR majeur, le plus important, d AVC ( X par 4 le risque d AVC).
AVC et diabète de type 2 10. AVC/Atteintes d organes cibles AVC+ AVCn % n % RR HVG 3 11.5 43 6.3 CI 4/57 15,4 90 13.1 X 1.1 CMD 2/21 7.7 20 2.9 X 2.6 ICC 3/43 11,5 45 6.6 X 1.7 IDM 2/18 7.7 37 5.4 X 1.4 AOMI 4/25 15.4 32 4.7 X 3.3 Amp./Ggr. 1/23 3.8 27 3.9 DNS
Ce qu il faut retenir Conclusion Le diabète est un FDR bien connu d AVC; Population des Diabétiques = Risque d AVC est 2 à 5; AVC du diabète = âge plus jeune (25% < 65 ans); AVC ischémique +++; Très souvent associé à l HTA ; Cumul des facteurs de risque = Augmente le risque d AVC;
Conclusion Toutes ces données, soulignent l intérêt d une politique de santé publique: Axée essentiellement sur la prévention en amont, avant même l installation de ce couple infernal (Diabète + HTA), en agissant sur le dépistage et le traitement précoce des autres FDR modifiables (déséquilibre glycémique, dyslipidémie, surpoids, tabagisme, sédentarité). La prise en charge de l AVC du diabète de type 2 doit être globale, réaliste, adaptée et pluridisciplinaire, et constitue l un des défis majeurs de la médecine moderne. D autant plus, qu on sait aujourd hui, que le traitement et le control combiné du diabète et de l HTA permettent une réduction de l'incidence des événements C-V chez ces patients à haut risque.
" Au fond on sait que lorsqu on sait peu, le savoir croit le doute" " Lichtenberger "