Anatomie de l œsophage

1/04/2015 PEDOTTI Valentin L2 CR : Victor Chabbert Digestif Pr C. Brunet 12 pages Anatomie de l œsophage Plan : A. Structure de l œsophage B. Rappels de l organogenèse I. Schéma 1 : vue latérale du fœtus au 37ème jour de développement II. Schéma 2 : coupe transversale du fœtus III. Malformations du diaphragme. C. Compréhension des mécanismes anti-reflux I. Schéma 3 : Les piliers du diaphragme II. Schéma 4 : Gaines infra et supra-diaphragmatiques D. Schéma 5 : Vue latérale droite E. Schéma 6 : Vue postérieure du thorax après avoir enlevé le rachis F. Les coupes I. Coupe en Th2-Th3 II. Coupe de Jacomini en Th4 III. Coupe en Th8 IV. Coupe en Th11 A. Structure de l œsophage L œsophage s'étend du pharynx au cardia, soit de C6 à TH11. Cet organe est responsable du transit des aliments vers l estomac, sans les transformer. Les arcades dentaires broient les aliments, et la salivation, essentiellement composée d'enzymes protéolytiques contribue aux mécanismes de digestion. Cette digestion commence donc dans la cavité orale, et elle se poursuit dans l'estomac et dans le colon. Entre la cavité orale et l'estomac se trouve l œsophage qui présente 3 portions : Une portion cervicale, très courte Une portion thoracique, qui s'étend de TH1 à TH10 Une portion terminale abdominale de 8 cm, qui se jette dans l'estomac Après un très court segment cervical, l œsophage descend dans le thorax, dans le médiastin postérieur. Il réalise une petite courbure avant de passer le diaphragme. Cette petite courbure est marquée par la présence d'une dilatation de l œsophage : c'est l'ampoule épi-phrénique (littéralement, au dessus du diaphragme). La portion thoracique de l œsophage est soumise à des pressions négatives, tandis que l œsophage abdominal reçoit des pressions positives. Il existe donc un gradient de pression thoraco-abdominal de part et d'autre du diaphragme qui exerce un mécanisme anti-reflux : ce gradient crée le sphincter inférieur de l œsophage (SIO), qui est physiologique, car il n'existe pas de sphincter anatomique. 1/12

L œsophage se situe dans le médiastin postérieur, avec le conduit thoracique qui remonte ainsi que l'aorte thoracique descendante. Le médiastin postérieur est définit par la trachée, qui le sépare de la masse cardiaque présente dans le médiastin antérieur. Sur une coupe transversale, l œsophage est marqué par une muqueuse qui limite la lumière et qui est la portion la plus solide de la paroi œsophagienne. Autour de cette muqueuse, on trouve une couche musculaire circulaire interne lisse ainsi qu'une couche longitudinale externe lisse, qui assurent la progression du bol alimentaire. Autour de la couche musculaire longitudinale externe se trouve une condensation de tissu conjonctif que l'on appelle adventice œsophagienne. Le fait qu'il n'y ait pas de séreuse autour de l œsophage va augmenter la progression du cancer, rendant beaucoup plus difficile le traitement chirurgical. L œsophage se situe au contact du conduit thoracique, mais aussi de lymphatiques qui viennent des poumons droit et gauche, ce qui facilite la dissémination des cancers œsophagiens. Lors de traitements, chirurgicaux par exemple, la couche musculaire, assez lâche, n'est pas une couche sur laquelle on peut s'appuyer pour réaliser des sutures. On s'appuie donc sur la muqueuse qui est l'élément le moins fragile de la paroi digestive. 2/12

B. Organogenèse de l œsophage I. Schéma 1 : vue latérale d'un fœtus au 37ème jour de développement L'anatomie de l'organe est lié à l'organogenèse de la région. Légende schéma 1 : 1. Intestin pharyngien (tube intestinal primitif) 2. Gelée cœlomique 3. Cœur 4. Sclérotome 5. Ébauche trachéale 6. Nerf phrénique 7. Septum transversum (diaphragme) 8. Tube ectoblastique 9. Ébauche pulmonaire A ce stade du développement, il est possible de mettre en évidence une condensation de tissu, le septum transversum, qui remonte au niveau des somites. Ce septum formera la futur séparation entre la cavité thoracique et la cavité abdominale, il s'agit donc d'une ébauche du diaphragme. Dans la cavité abdominale, une petite poche gastrique va apparaître, ainsi qu'une anse duodénale tournée vers l'arrière. Le système nerveux central est en train de se mettre en place. De ce système nerveux dorsal se détache des formations nerveuses qui donneront les futurs racines des nerfs destinés à innerver le diaphragme. Une asymétrie de croissance va faire descendre le diaphragme vers le bas, les racines nerveuses vont alors s étirer, donnant les nerfs phréniques. C'est la raison pour laquelle ces nerfs ont une origine cervicale alors qu'ils sont destinés à innerver le diaphragme, qui est beaucoup plus bas. 3/12

Du tube entoblastique vont apparaître des éléments antérieurs, et notamment un bourgeon bilobé pulmonaire et trachéal, qui donnera le bourgeon trachéo-pulmonaire. Ainsi, notre appareil respiratoire haut (trachée + poumons) naît du tube digestif. Cette formation explique plusieurs malformations, par exemple l'atrésie de l œsophage qui constitue une discontinuité du tube digestif. Les aliments se retrouvent alors dans les poumons. Le bourgeon hépatique et biliaire va soulever le diaphragme vers le haut, participant à sa mise en place physiologique. Le tube cardiaque va se plicaturer et former les premiers éléments du cœur. II. Schéma 2 : Coupe transversale du fœtus Légende schéma 2 : 1. Aorte 2. Ébauche musculaire striée (futurs piliers diaphragmatiques) 3. Ébauche pulmonaire 4. Ébauche hépatique A ce stade l'aorte est unique. En effet l'aorte était d'abord constituée de 2 arcs aortiques droit et gauche qui ont fusionné pour former l'aorte thoracique descendante unique. Devant l'aorte se trouve l œsophage. Les membranes pleuro-pulmonaires sont des gelées cœlomiques. Elles vont évoluer vers l'avant puis se rapprocher pour englober les poumons : il s'agit de la future plèvre. Les membranes pleuro-péritonéales vont se détacher de chaque coté de l œsophage, pour former les piliers du diaphragme. Ainsi différentes malformations du diaphragme peuvent apparaître et avoir des conséquences sur l œsophage. III. Malformation du diaphragme Une membrane pleuro-péritonéale n apparaît pas, ce qui forme un trou entre le thorax et l'abdomen : ce sont les hernies de Bochdaleck, ou hernie diaphragmatique congénitale. On peut également trouver des malformations comme la hernie hiatale congénitale. Dans ce cas, les piliers issus des membranes pleuro-péritonéales sont atrophiés. Lorsque que le futur œsophage est trop court, il attire l'estomac vers le haut, il n'y a plus de segment abdominal, c'est le brachyoesophage ou hernie œsophagienne. Plus grave, l'éventration congénitale est une absence totale de la musculature du diaphragme. 4/12

C. Compréhension des mécanismes anti-reflux I. Schéma 3 : les piliers du diaphragme DIGESTIF Anatomie de l œsophage Légende schéma 3 : 1. Œsophage sectionné 2. Muscle psoas 3. Piliers principaux du diaphragme 4. Lasso musculaire 5. Piliers secondaires du diaphragme 6. Aorte thoracique descendante Il y a plusieurs éléments dans la constitution du diaphragme, et notamment les piliers principaux. Ces piliers vont se rejoindre au niveau de TH12. De chaque coté de l'aorte se trouvent des piliers accessoires qui vont engainer le muscle psoas. En dehors des psoas, se trouvent les muscles carrés des lombes. Près des piliers principaux droit et gauche, on trouve des formations musculaires qui vont entourer l œsophage au niveau de TH10. 5/12

Les deux piliers principaux sont inégaux. En effet, le pilier principal droit réalise une cravate, un lasso qui entoure la partie basse de l œsophage thoracique et qui est responsable du hiatus œsophagien du diaphragme, décrit par Gabarelli et Monges à Marseille. Le pilier gauche va venir s'adosser et ainsi renforcer la structure. Cette strangulation permet de diminuer le phénomène de reflux pendant l'inspiration, le lasso musculaire se gonfle, rétrécissant le hiatus encore un peu plus. II. Schéma 4 : gaines supra et infra-diaphragmatique Légende schéma 4 : 1. Gaine sus-diaphragmatique (Treitz et Laimer ) 2. Diaphragme 3. Fibres de Rouget 4. Gaine sous-diaphragmatique 5. Séreuse pleurale 6. Péritoine 7. Estomac Il y a 2 éléments conjonctifs aponévrotiques qui vont former une hotte qui va entourer l œsophage et va s'adosser au diaphragme par des prolongements. Ces hottes forment de part et d'autre du diaphragme des gaines, décrites par Laimer et Treitz, supra et infra- diaphragmatique. Elles fixent le diaphragme à l œsophage délimitant ainsi la portion thoracique et la portion abdominale. L'absence de la gaine infra-diaphrgamtique provoque une hernie hiatale. D. Schéma 5 : Vue latérale droite du thorax L œsophage occupe plus la partie droite du médiastin postérieur, tandis que l'aorte se trouve plus à gauche. C'est pourquoi, lors de chirurgies telles que les Lewis-Santy, l'accès à l œsophage se fait par la droite. La masse cardiaque occupe la quasi-totalité du médiastin antérieur. On y trouve également le thymus, formation lymphoïde atrophié chez l'adulte mais qui présente chez l enfant un volume identique à la masse cardiaque. Rappel : C'est la trachée qui fait la séparation entre le médiastin antérieur et postérieur. 6/12

Légende schéma 5 : 1. Nerf récurrent droit 2. Nerf pneumogastrique droit 3. Trachée 4. Crosse de la veine Azygos 5. Lymphatiques 6. Artère pulmonaire 7. Hile du poumon 8. Veines pulmonaires supérieure et inférieure 9. Voie orthosympathique 10. Aorte 11. Nerf phrénique 12. Ligaments sternopéricardiques (supérieur, moyen et inférieur) 13. Sac péricardique 14. Orifice incontractile de la VCI 15. Œsophage 16. Découpage du diaphragme (Fibres musculaires striées disposées en rayon) 17. Reliquat thymique 18. Ligaments phrénopéricardiques Les éléments veineux et lymphatiques : Le drainage veineux de la paroi thoracique, voire abdominale se fait par la grande veine azygos, qui vient rejoindre la VCS en formant une crosse qui barre la voie d'abord de l œsophage. En chirurgie, pour libérer l œsophage, il est nécessaire de sectionner cette veine. Le conduit thoracique monte dans le médiastin postérieur pour se jeter dans le confluent jugulo-subclavier. La loge de Barety est une zone de relais lymphatique importante, au dessus du pédicule pulmonaire, voire audessous de la crosse de l'azygos. Les éléments nerveux : Il s'agit des chaînes sympathiques et parasympathiques : Le nerf phrénique se divise en 3 branches : antérieure, moyenne et postérieure. Les chaînes sympathiques para-vertébrales descendent au niveau du rachis en donnant des branches vers les orifices diaphragmatiques formant ainsi le grand et le petit nerf splanchnique. Le nerf pneumogastrique (X) croise l œsophage en position postérieure pour le droit et antérieure pour le gauche. 7/12

E. Schéma 6 : vue postérieure du médiastin postérieur après avoir enlevé le rachis Légende schéma 6 : 1. Trachée 2. Veine hémi-azygos supérieure 3. Chaîne orthosympathique paravertébrale 4. Veine hémi-azygos inférieure 5. Conduit thoracique passant par le confluent jugulo-subclavier gauche (se drainant dans la citerne de Pecquet) 6. Coupe de la crosse aortique en Th4 7. Nerf pneumogastrique droit (en trait plein, il est postérieur) qui rejoindra les ganglions semi-lunaires et donnera la plupart des ordres du parasympathique pour le tube digestif 8. Grande veine azygos Les éléments veineux proviennent du bas, de part et d'autre du diaphragme, ce sont les veines lombaires ascendantes, qui drainent les parois lombaires. Des racines des veines lombaires droites naît un tronc veineux important qui vient se terminer en une crosse : c'est la veine grande azygos. La veine azygos reçoit les veines intercostales tout le long de son trajet. A gauche, la veine lombaire ascendante avec une veine intercostale forment un petit tronc veineux qui vient se drainer dans la grande veine azygos, ce qui constitue une veine hémi-azygos inférieure. La veine hemi-azygos inférieure draine également les paroi du thorax. 8/12

Le conduit thoracique, qui naît de la citerne de Pecquet, se trouve tout le long de l œsophage, entre l œsophage et l'aorte. Le nerf pneumogastrique gauche donne le nerf récurrent gauche. Il se dispose de tel manière qu'il se situe en avant de l œsophage. Il est disposé de façon plexiforme (plein de branche). Le pneumogastrique droit descend le long du bord droit de l œsophage pour donner le nerf récurrent droit, il est rétro-oesophagien. F. Coupes transversales I. Coupe transversale au niveau de TH2-TH3 Légende coupe en Th3 : 1. Plan veineux brachio-céphalique (grand à gauche et petit à droite) 2. Nerf phrénique gauche 3. Artère carotide commune gauche 4. Nerf pneumogastrique gauche (plexiforme, plusieurs faisceaux) 5. Nerf récurrent 6. Artère subclavière gauche 7. Conduit thoracique 8. Trachée 9. Œsophage 10. Nerf phrénique droit 11. Nerf pneumogastrique droit (un seul tronc) 12. Tronc artériel brachio-céphalique qui commence à se diviser en artère subclavière et carotide commune 13. Plèvre 14. Chaîne sympathique paravertébrale 9/12

II. Coupe de Jacomini (coupe des crosses) en TH4 Légende coupe en Th4 : 1. Sternum 2. Ligament inter-pleural de Morozof 3. Nerf phrénique gauche dans le pédicule phrénique gauche 4. Nerf pneumogastrique gauche (plexiforme) 5. Crosse de l'aorte 6. Nerf récurrent 7. Conduit thoracique 8. Plèvre 9. Artériole phrénique droite 10. Nerf phrénique droit 11. Veinule phrénique droite 12. Pédicule phrénique droit 13. Crosse de la veine azygos 14. Trachée 15. Nerf pneumogastrique droit (un seul tronc) A cette hauteur, la trachée laisse apparaître la carène. On remarque la crosse de la veine azygos à droite, tandis que à gauche, on observe la crosse de l'aorte. La plèvre pariétale limite les bordes du médiastin. L œsophage se trouve piégé dans un relais lymphatique ce qui complique le curage lymphatique. 10/12

III. Coupe transversale au niveau de TH8 Légende coupe en Th8 : 1. péricarde 2. Veine pulmonaire gauche 3. Nerf pneumogastrique gauche (plexiforme) 4. Aorte thoracique descendante 5. Artère intercostale gauche 6. chaîne caténaire 7. plèvre 8. œsophage 9. Nerf vague droit 10. conduit thoracique 11. Artère intercostale droite 12. Atrium gauche 13. Nerfs du plexus cardiaque Le plexus cardiaque se trouve en avant de l œsophage. En avant et à gauche des vertèbres se trouve l'aorte. Entre l'aorte et l œsophage se trouve le conduit thoracique. Juste en avant des chaînes sympathique, on trouve les nerfs X droit et gauche. La coupe comprend également la VCI dans sa partie hépatique. On remarque aussi une coupe des feuillets pleuraux avec notamment les culs de sac pleuro-diaphragatique. On trouve des formations veineuses avec les veines lombaires et nerveuses avec les chaînes sympathiques et les nerfs X droits et gauche. 11/12

IV. En TH10-11 On trouve l'orifice œsophagien du diaphragme Pour ce qui est de la dédicace, je tiens tout d'abord à m'excuser auprès de la promo tout entière pour ce cours pas terrible. Je voudrais ensuite en placer une pour l'angine NRV qui m'a pourri toute la semaine et notamment la prise de mes 2 ronéos. Et du coup un grand merci à tout ceux qui m'ont soutenu de près ou de loin pendant que je claquais au fond de mon lit, y'en à beaucoup et ça m'a fait vraiment très plaisir! Mention spécial à Julia qui a accepté de m'accompagner en amphi à 8h du mat' avec autant de fièvre que moi. Groosse dédicace à tous les chifouis, et ils sont nombreux! Sans oublier le MADAGASCAR, sans qui je ne serai pas aujourd'hui! <3 12/12