Diabète et RCIU: Quand les faire naitre? Florent FUCHS CHU Bicêtre JPP 2015

Diabète et RCIU: Quand les faire naitre? Florent FUCHS CHU Bicêtre JPP 2015

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Introduction Pathologies fréquentes et quotidiennes Diabète gestationnel: 2-6% des grossesses 10-20% depuis changement critères de dépistage RCIU 3-10% des grossesses selon la définition RPC CNGOF DG (2010) et RCIU (2014) 3

Complications Fœtus à haut risque de complications Diabète: Complications maternelles césarienne Pré éclampsie Complication fœtales et Néonatales macrosomie (travail dystocique, extraction instrumentale, déchirure périnéale sévère, hémorragie du post-partum, trauma obstétrical, Dresp NN) hypoglycémie hypocalcémie RCIU: MFIU Morbidité néonatale: hypoglycémie, hyperbilirubinémie, hypothermie, HIV, ECUN, convulsion, sepsis, Dresp Mortalité néonatale 4

Diabète gestationnel 5

Quand faire accoucher? National Institute for Clinical Excellence (NICE) de 2001 et 2015 HAS en 2007 RPC CNGOF 2010 «la conduite à tenir pour l accouchement en cas de diabète gestationnel insulino-réquerant relève d une décision pluridisciplinaire au cas par cas» Si le diabète est mal équilibré ou avec retentissement fœtal, il est recommandé de ne pas dépasser 38 SA + 6 jours. En cas de diabète gestationnel bien équilibré et sans retentissement fœtal, il n y pas d argument qui justifie une conduite à tenir différente de celle d une grossesse normale. 6

Surveillance des diabètes gestationnels à Bicetre DIABETE GESTATIONNEL SOUS REGIME DIABETE GESTATIONNEL SOUS INSULINE Ou DIABETE DE TYPE 2 Equilibré Equilibré Déséquilibré Accouchement à terme Explo Fonctionnelles à 36 SA et 38 SA Carnet, RCF et programmation acc Déclenchement/maturation 38SA Si pas de FDR surajoutés et Faibles doses insuline (<60U) Si D.Type 2 ou FDR surajoutés (obésité, HTA chronique, macrosomie ) ou Fortes doses insuline (>60U) Accouchement à terme Surv 38-41SA =EF 1x/S et SFdom1x/S Déclenchement/maturation 38-38+6SA

Voie d accouchement Choix de la voie d accouchement repose uniquement sur le dépistage de la macrosomie Objectif= prévenir la dystocie des épaules (paralysie du plexus brachial) Incidence de la DE=0,5-1% des AVB Diabète =FDR de Dystocie des épaules (Risque x2-4) mais probablement pas strictement indépendant de la macrosomie (RPC DE 2015) => Objectif = repérer la macrosomie 8

Repérage de la macrosomie Mauvaise++ Clinique Chauhan AJOG 2005 et OG 1992 Probabilité de détecter une macrosomie (posttest probability): Population générale: 40%-52% (Sensibilité: 34-68%) Population diabétique: 61% Post-terme: 66-86% Estimation maternelle au moins aussi précise à: La hauteur utérine. L échographie Echographique Chauhan AJOG 2005 Probabilité de détecter une macrosomie (posttest probability): Population générale: 15%-79% Population diabétique: 44%-81% Post-terme: 61-63% Aucun impact de: formule, moment de l écho 9

ECR multicentrique (Fr, Bel, suisse) 2002-2009 Déclenchement ou Attendre en cas de Macrosomie Estimée Susp macrosomie clinique/echo Echo 36/37/38SA=> EPF >95 ème p (3500/3700/3900g) Declenchement 37-38SA+6j Non inclusion: ut cicat, ATCd DE, Diabete sous insuline 822 patientes Issue primaire composite: DE (>Mac-Roberts), fracture, plexus brachial, hemorragie intracrânienne, DC 10

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Césarienne prophylactique? Auteurs Rouse et al 1996 Ecker et al 1997 Kolderup et al 1997 Bryant et al 1998 Gonen et al 2000 Nombre de césariennes pour éviter un plexus brachial définitif 489 pour un EPF 4000 g 443 pour un EPF 4500 g 219 à 962 pour un EPF 4000 g 91 à 400 pour un EPF 4500 g 148 à 258 pour un EPF 4000 g 58 à 97 pour EPF 4500 155 à 588 pour un EPF à 4500 g 74 pour un EPF 4500 g 13

Recommandations ACOG 2000 RCOG 2012 HAS 2012 RPC CNGOF 2010-2015 Afin d éviter les complications de la dystocie des épaules et en particulier les lésions irréversibles du plexus brachial, il est recommandé de pratiquer une césarienne en cas d estimation de poids fœtal: supérieure à 4 500g en cas de diabète supérieure à 5 000g en l absence de diabète (Grade C). 14

Retard de croissance intra utérin

Définitions Ego. Reco CNGOF 2013 16

Définitions EPF<10ep=PAG EPF<3ep=PAG sévère=rciu RCIU=PAG avec arguments pour défaut de croissance pathologique : Arrêt ou infléchissement de la croissance longitudinale Altération du bien-être foetal (anomalies du Doppler, oligoamnios) Hypotrophe, RCIU symétrique/asymétrique Ego. Reco CNGOF 2013 17

<32SA Prise en charge Essai GRIT (BJOG 2003 et Lancet 2004) 32-36SA Essai GRIT (BJOG 2003 et Lancet 2004) Cohorte TRUFFLE (UOG 2013) >36SA Essai DIGITAT (BMJ 2010) 18

<32SA ECR multicentrique pragmatique Hypothèse = une extraction plus précoce protège le cerveau d une hypoxie intra-utérine 69 hôpitaux dans 13 pays européens 548 RCIU entre 24 et 36 SA avec doute sur moment de l extraction Randomisation : extraction immédiate ( 48 h) extraction différée lors d une aggravation ou après maturité suffisante justifiant l accouchement Critere de jugement ppal=dc ou Retard psychomoteur à 2 ans 19

Extraire ou attendre? <32SA 548 patientes, 588 enfants 196 enfants entre 24 et 30 SA Délai randomisation/extraction : - extraction immédiate (médiane, interquartile) : 0.9 jours (0.4-1.3) - extraction différée (médiane, interquartile) : 4.9 jours (2.0-10.8) Délai randomisation/extraction < 30 SA : - extraction immédiate (médiane, interquartile) : 0.8 j (0.3-1.1) - extraction différée (médiane, interquartile) : 3.2 j (1.5 8.0)

GRIT study: Mortalité 25 23 20 15 10 9 12 Accouchement immédiat N=29 Accouchement retardé N=27 5 2 4 6 0 MFIU MNN Mortalité >28j GRIT study, BJOG 2003

total (n=573) 24-30 SA (n=200) Extraction immédiate retardée immédiate retardée (n=290) (n=283) (n=107) (n=93) Décès 12 % 11 % 23 % 25 % A 2 ans Séquelles 7 % 4 % 13 % 5 % Paralysie Cérébrale 5 % 1 % 10 % 0 Griffiths (QD) < 70 % 5 % 4 % 10 % 6 % NS NS mais tendance

32-36SA Risque périnatal plus modéré (morbi-mortalité) GRIT: 4% Baschat et al. OG 2007: 2,6% TRUFFLE: Mortalité nulle >32SA => Expectatif sauf Anomalies sévères doppler/rcf 23

>36SA 2010. Boers KE on behalf of the DIGITAT Study group Comparer une politique de maturation/déclenchement versus Surveillance RCF, échographie pour les RCIU entre 36-41 SA Essai randomisé 2004-2008. 44 hôpitaux Pays Bas 321 patientes groupe Matu/déclenchement 329 patientes surveillance Critère de jugement composite: Déces, Apgar à 5mn <7, ph< 7,05 Admission en réanimation Surveillance: RCF, Echo- Doppler 2 fois/s + TA et proteinurie

DIGITAT (analyse IIaire) AJOG 2012 29

Conclusion DIGITAT 1 et 2 Induction du travail ou surveillance prénatale pour RCIU entre 36-41 SA Taux identique de césarienne Taux identique d issue défavorable Boers BMJ 2010 Idéal si induction=> attendre 38SA Boers AJOG 2012

Surveillance des RCIU Clinique (retentissement maternel) RCF/VCT Echographie-Doppler Doppler ombilical Doppler cérébral Ductus venosus Isthme aortique 31

Évolution du Doppler RCIU précoce (22-34 sem) RCIU tardif (34-40 sem) Baschat et al. UOG 2011 32

Critères extraction <32SA (1) 33 Senat et Tsatsaris Reco CNGOF 2013

Critères extraction <32SA (2) Senat et Tsatsaris Reco CNGOF 34 2013

Critères extraction >32SA Senat et Tsatsaris Reco CNGOF 2013 35

Conclusion Diabète Equilibré= terme Déséquilibré ou type 2= max 38SA+6j RCIU Expectative+++ <32SA si DO=0 ou RF avec ARCF ou DV patho >34SA si DO=0 ou RF >38SA sinon idéalement 36