Urgences Abdomino Pelviennes : y a t il encore une place pour l échographie? Carole CASTINEL Hervé BOUIN Journée du CAFCIM Samedi 12 décembre 2015
Douleur Abdominale Aigue = Algies abdominales Aigues évoluant depuis moins de 8 jours Imagerie en URGENCE Imagerie réalisée dans les 24 heures une fois la suspicion diagnostique posée par le clinicien Médicales : - < 1 heure - < 4 heures - < 24 heures Structurelles : - libération lit - Place Réa. - «Tout patient examiné dans le service d urgence qui présente une douleur abdominale aigue nécessitant une imagerie» Stoker et col. Radiology 2009
B Vermeulen Médecine d urgence Elsevier ed 2003 Douleurs Abdominales - 10 % des Consultations à Domicile - 5-10 % dans les Services d Urgences HOSPITALISATION 18-42 % Adultes 70 % Sujets Agés Décès : Retard au diagnostic : S. Agés > Adultes
Pneumopéritoine 0,1 à 1 msv ASP modifie l attitude thérapeutique dans l urgence abdo. Aigue dans 4% des cas ZS Kellow et col. Radiology 2008
PATHOLOGIES DIGESTIVES - MICI : Colectasie - Corps Etranger UROLOGIE : - Suivi de Calcul - Inssuf. Rénale/PN + dilatation des C. Pyelo C. GYNECOLOGIE : DIU non vu à l écho. ENFANT : - Appendicite si Suspicion d occlusion - DA + Examen et Echo Nle - Vomissements Biliaires - MICI : Colectasie / Perforation - CN si Echo Négative - Corps Etranger
INDICATIONS de l ECHOGRAPHIE / AUTRES IMAGERIES EN COUPE PATHO. ABDOPELVIENNE (Urgences Abdomino pelviennes)
L échographie : Faible coût Facilité d utilisation Examen dynamique (étude péristaltisme, flux sanguins) Prolongement de l examen clinique (point douloureux exquis) Non irradiant 56 % d informations Utiles en plus 65 % fait ou confirme un diagnostic 22 % modifie le conduite à tenir Mc Grath Clin Radio 1991 S Dhillon Clin Radiol 2002
SCANNER Diagnostic Précis Degré de Gravité Diagnostic Différentiel Choix et Technique de Prise en Charge W Laméris BMJ 2009 Se : CT 89 % ; Echo : 70 % CT fait - si Echo. Négative : 49 % patients - IMC, âge, localisation Douleur seulement 6 % de diagnostic manqués après l écho. Y Tsushima Clin Radiol 2002 Augmente la précision diagnostique de 71 à 93 % van Randen Eur Radiol 2009 Excellente corrélation inter observateur (appendicite, diverticulite, occlusion)
Imagerie rayonnante et irradiation : US 1998 / 2008 : - x 2, 7 Scanner - x 1,6 Médecine Nucléaire Dose de Rayonnement par habitant sur la Population aux USA : - 1980 : 3,6 msv (Irradiation Médicale : 0,54 msv) - 2006 : 6,2 msv (Irradiation Médicale : 3 msv) «L augmentation du nombre d examens est une bonne Nouvelle» Hendee WR et col. Radiology 2012
Brenner DJ (2007) : Dans le 1 à 2 % cancers causés par le Scanner Berrington de Gonzalez A (2009) : + 29 000 cancers } causés par le Scanner/an + 14 500 Décès Brenner Dj et col. N Engl J Med 2007. Berrington de Gonzalez A et col. Lancet 2004 Etudes Survivants Bombes Atomiques Japon (RERF) (Risque de Cancer Induit à Partir de 100 msv) < 100 msv Impossibilité d identifier un Risque de Cancer / Pop. Non Irradiée En Fait : Risque de Cancer pour des doses < 100 msv n est pas prouvé
Pearce MS et col. Lancet 2012 Etude Rétrospective, Augmentation Risque Leucémie (x 0,83) et cancer Cerveau (x0,32) chez les Enfants qui ont eu plusieurs Scanners avant 15 ans. L Irradiation de l Enfant : Risque Réel +++ - Plus Grande Espérance de vie - Plus Grande Sensibilité aux Rayonnements - Risque Accru de Manifestations Tardives d effets Délétère des Radiations Ionisantes «Aussi bas que raisonnablement possible d'atteindre» BENEFICE / RISQUE : Perte de Chance si un examen Irradiant n est pas réalisé Risque non mesurable des Effets d Irradiation pour les Doses Délivrées.
L e s R e c o m m a n d a t i o n s H A S - A Connaître et suivre les bonnes pratiques. - dans les problèmes Médico Légaux. Le juge ne s appuiera que sur ces recommandations dans l expertise
L e s R e c o m m a n d a t i o n s H A S Sommes nous tous dans les mêmes conditions pour suivre ces recommandations?
Le Contexte CHU, Hôpitaux Généraux, Cliniques Cabinets de Ville
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< 50 ans = 40 % sans cause > 50 ans = 16 % sans cause B Vermeulen Médecine d urgence Elsevier ed 2003
Echographie / Scanner dans les Douleurs Abdominales van Randen et col. Eur Radiol 2011
Echographie en «1 ère ligne» : - assez bonne Se - Sp } - VPP proches Scanner - VPN Scanner si Négatif ou non concluant Laméris et col BMJ 2009 Si Doute
Appendicite = Scanner Appendicite Stercolithe Echo Scanner Se 76 94 Sp 95 95 VPP 86 89 VPN 91 98 van Randen et col. Eur Radiol 2011
H 25 ans, douleur de la FID depuis 24 H
Echographie dans l Appendicite : Appendicite Gangrénée Plastron Appendiculaire Appendicite Abcès
APPENDICE > 6 mm, sans appendicite Mucocèle Ap. Crohn Hyperplasie Lymphoïde Diamètre > 6 mm Paroi > 3 mm Hypervascularisé Méso Appendice Hyperéchogène Gros Ap. Normal compressible Carcinoïde Appendiculaire
ECHOGRAPHIE NEGATIVE - Appendicite Enfant / Femme Enceinte > 3 mois T2 coro Penser à l IRM! F 10 ans Douleur FID T2 Axiale Durée Examen : 6 mn T2 FS Axiale Séquences : - T2 Axiales/Coronales - Axiales STIR - Axiales T1 P/OP
Appendice Normal IRM 6 mm T2 coro T2 Axiale F 10 ans Douleur FID Appendice Normal Enfant/Adolescent : Visible en IRM : 48 % Baldisserotto M et col. Radiology 2008
ECHOGRAPHIE NEGATIVE - Appendicite Enfant / Femme Enceinte : L IRM Orth RC Radiology 2014 Echo IRM Se 90 93 Sp 86 98 VPP 79 96 VPN 94 96 F 11 ans, Douleur FID IRM Enfant : Si Echo négative IRM 3T Se : 100 Sp : 96 VPP : 83 VPN : 100 Exactitude : 97 Herlizek et col. AJR 2013
GROSSESSE et APPENDICITE = ECHOGRAPHIE ECHO, puis. IRM GROSSESSE Appendicite IRM Se : 100 Sp : 99 VPP : 98 VPN : 100 Rapp J. et col. Radiology 2013 Rapp J. et col. Radiology 2013
Diverticulite = Scanner van Randen et col. Eur Radiol 2011 Echo Scanner Se 61 81 Sp 99 99 VPP 90 89 VPN 95 98 Recommandations HAS : Scanner à réaliser suivant la suspicion diagnostic : - < 24 h : Patients Hospitalisés - < 72 h : Patients Tt non Hospitalisés Douleur FIG - Diverticulite
D. Diff. Diverticulite = Scanner Colite Ischémique / Infectieuse Laméris et Col Eur Radiol 2008 Méta analyse Echographie / Scanner pour le diagnostic de Diverticulite. Se et Sp équivalente CT > Echo : Diagnostic Différentiel Colite Gauche Cancer Colon Cancer Sigmoïde MICI Crohn Colique Pathologie Urinaire Pyélonéphrite
Douleur FIG - Diverticulite Douleur HCG Echo : JO TDM : J1
Diagnostic Différentiel Diverticulite. à l échographie Colite Ischémique / Infectieuse Colite Gauche Cancer Colon Cancer Sigmoïde MICI RCH Pathologie Urinaire Cancer Rein Nécrosé
Douleur FIG - Appendagite Graisse Hyperéchogène = Inflammation Pas de cause retrouvée = Scanner MW Lee et col. AJR 2009
Diverticulite Compliquée = Scanner Scanner : Meilleur pour la Conduite thérapeutique +++ Pneumopéritoine Abcès Douglas
Diverticulite Compliquée Thrombose Porte Pyléphlébite Septique Fistule Sigmoïdo-vésicale
Abcès = Scanner Iléus Réflexe Localisations Multiples Examen Référence Abcès post appendicectomie Enfant.. Penser IRM
Pneumopéritoine = Scanner
FEMME PATHO. PELVIENNE = ECHOGRAPHIE Femme 40-50 ans Vagues douleurs Pelviennes depuis qq jours Pesanteurs pelviennes mal systématisées = Penser Diverticulite Echographie Voie Endovaginale Damani et col. Radiographics 1999 Diverticulite Appendicite Calcul Urétéral Crohn Collection Graisse Hyperéchogène et Inflammation Lee MW et col. AJR 2009
Diverticulite Pelvienne
MASSES : Echo. / Scanner F 65 ans, Anticoagulant, Masse Douloureuse FIG Hématome muscle Gd Droit F 39 ans, Masse Douloureuse FID AdénoK. du Caecum
MASSE BATTANTE = ECHO Fissuration/Rupture Anévrisme Homme Agé Tabagique Hypertension Artérite Oblitérante ATCD Perso/familial AAA 25-50 % Hypotension Douleur Lombaires Masse Pulsatile C Néphrétique Cholécystite Diverticulite
OCCLUSION = SCANNER Syndrome : - Sus Lésionnel : Digestif Dilaté - Sous Lésionnel Digestif Plat - Lésionnel La cause Occlusion Colique Recidive Neo. Loge Néphrectomie Occlusion Grêle Iléus Biliaire
OCCLUSIONS Syndrome : - Sus Lésionnel : Digestif Dilaté - Sous Lésionnel Digestif Plat - Lésionnel La cause Ø : 25 mm Occlusion du Grêle sur Bride
MICI = Bcq de Chose Douleurs Abdo. aigue Crohn Patho. Aigue
Pathologie Vésiculaire et Biliaire = ECHOGRAPHIE
Pancréatite = ECHO / Scanner / IRM Pancréatite du sillon R. Blasbalg et col. AJR 2007
Colique Néphrétique = Scanner HAS : Scanner avec Injection
COLIQUE NEPHRETIQUE
F 64 ans Douleurs Lombaires Gauches depuis 3 jours Suspicion de Colique Néphrétique Kystes Parapyéliques Pas de Calculs Pas de Dilatation des c. excrétrices..
F 64 ans Douleurs Lombaires Gauches depuis 3 jours 1- Se et Sp ECHO < TDM pour le diagnostic de CN 2- Age > 50 ans = 84 % chance de trouver une pathologie
Pédiatrie et Imagerie DA sans Cause Appendicite Vomissements < 3a Vomissements Biliaires Masses Rectorragie MICI Traumatisme Lithiase Urinaire = ECHOGRAPHIE en 1ère INTENTION
Pédiatrie et Imagerie DA sans Cause Appendicite Vomissements < 3a Vomissements Biliaires Masses Rectorragie MICI Traumatisme Lithiase Urinaire = ENFANT : - Appendicite si Suspicion d occlusion - DA + Examen et Echo Nle - Vomissements Biliaires - MICI : Colectasie / Perforation - CN si Echo Négative - Corps Etranger ECHOGRAPHIE en 1ère INTENTION
Syndrome Sus Lésionnel: Digestif Dilaté Syndrome Sous Lésionnel: Digestif Plat Occlusion du Grêle sur Bride
F 10 ans, Colique Néphrétique droite
Diamètre Spont.IIA résolutive : 15 mm IIA Duplication Digestive IléoCaecale IIA IIA jéjuno Iléale Spontanément Résolutive Diamètre IIA secondaire : 25-35 mm IIA Iléo colique IIA Meckel Invaginé Pracrozs JP t Col. Annal. Radiol 1987 Sensibilité pour le diagnostic IIA = 100 %
Penser à regarder l axe Vx Mésentériques G 13 ans Episodes Douloureux Abdominaux Intenses
CONCLUSION Suivant le lieu d exercice : Situations Différentes / Abord des Urgences Différentes ------> Service d Urgences ou non SCANNER : - Diagnostic Précis - Diagnostic Différentiel - Donne la Conduite à Tenir Echographie : Référentiel pour Enfant, Sujet Jeune, femme en âge procréation Bonne Sensibilité, excellente Spécificité, VPP et VPN Ne pas méconnaitre un diagnostic : SCANNER / IRM