ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DANS LA MALADIE VEINEUSE THROMBO- EMBOLIQUE ( MVTE ) Pr M.SARR
DEFINITION ALGORITHME : ENSEMBLE DE RÈGLES PRATIQUES PERMETTANT D EFFECTUER UN CALCUL PAR EXTENSION = ARBRE DÉCISIONNEL
INTERET QUAND ÉVOLUTION PAS D EMBLÉE FATALE
PIECE NECROPSIQUE : EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVE.
INTERET MANIFESTATIONS MTEV PARFOIS SUBTILES, PARFOIS TROMPEUSES
ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE: EMBOLIE PULMONAIRE GAUCHE MASSIVE.
INTERET AVÈNEMENT EXAMENS NON INVASIFS ( DOSAGE D-DIMÈRES ET ÉCHOGRAPHIE VEINEUSE ) ET RÉHABILITATION ÉVALUATION CLINIQUE
INTERET PERMETTENT PROPOSITION STRATÉGIES DIAGNOSTIQUES RATIONNELLES, AVEC RAPPORT COÛT / EFFICACITÉ FAVORABLE
DEVANT SUSPICION DE MVTE
AVANT DROITE GAUCHE IMAGE DE TOMODENSITOMETRIE HÉLICOÏDALE ( SCANNER SPIRALÉ) THROMBI DE L ARTÈRE PULMONAIRE DROITE ET DE L ARTÈRE LOBAIRE INFÉRIEURE GAUCHE.
HAUT D R O I T E G A U C H E BAS SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION PERFUSION : EMBOLIE PULMONAIRE LOBAIRE INFÉRIEURE DROITE
RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE SIGNE DE WESTERMARK DILATATION DES VAISSEAUX PULMONAIRES EN AMONT DE L EMBOLE ET COLLAPSUS DES VAISSEAUX D AVAL
GAZ DU SANG : HYPOXIE - HYPOCAPNIE
VD VG OD OG ECHOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE ( APICALE 4 CAVITÉS ) DILATATION DU VENTRICULE ET DE L OREILLETTE DROITS PAR COEUR PULMONAIRE AIGU
ECG DE SURFACE 12 DERIVATIONS : ASPECT S1 q3 T3 ( SIGNE DE MC GINN ET WHITE ) ET DE BLOC DE BRANCHE DROIT INCOMPLET
ÉCHOGRAPHIE VEINEUSE THROMBOSE DE LA VEINE FÉMORALE COMMUNE
BIOLOGIE : D-DIMERES > 500 ug / L : CARACTERE AIGU 500 ug / L : EXCLUSION EVENEMENT AIGU SI
PROBABILITE CLINIQUE PEU ELEVEE
PROBABILITE CLINIQUE = FONDATION STRATEGIE DIAGNOSTIQUE SCORES
THROMBOPHLÉBITE DU MEMBRE INFÉRIEUR GAUCHE
ESTIMATION DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE DE TVP À L AIDE DU SCORE ( S ) DE WELLS ( Lancet 1997 : 350 : 1795-8 ) CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Cancer actif en cours de traitement ou découvert depuis < 6 mois ou en traitement palliatif Paralysie, parésie, immobilisation platrée du membre suspect Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure datant de < 4 semaines Douleur localisée sur le trajet veineux profond Tuméfaction de tout un membre S 1 1 1 1 1 Tuméfaction unilatérale > 3 cm par rapport au mollet controlatéral Oede me prenant le godet Veines superficielles (non variqueuses) collatérales Présence d un diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de la TVP 1 1 1-2 Probabilité élevée Probabilité intermédiaire Probabilité faible 3 1-2 < 1
Estimation de la probabilité clinique d EP selon les scores de prédiction cilnique de Wells ( Thromb Haemost 2000 ; 83 : 416-20) et de Genève ( Arch Intern Med 2001; 161 : 92-7 ) Score de Wells S Score de Genève S Antécédent de TVP ou EP +1,5 Antécédent de TVP ou EP +2 Rythme cardiaque > 100/min +1,5 Rythme cardiaque > 100/min +1 Chirurgie récente ou immobilisation +1,5 Chirurgie récente +3 Signe de TVP +3 Age : 60 à 79 ans > 80 ans +1 +2 Diagnostic autre moins probable que l EP +3 PaCO2 : < 4,8 kpa ( 36 mmhg ) 4,8 5,19 kpa ( 36-39 mmhg ) +2 +1 Hémoptysie Cancer +1 +1 PaO2 : < 6,5 kpa ( 49 mmhg ) 6,5-7,99 kpa ( 49-59,9 mmhg ) 8-9,49 kpa ( 60-71,2 mmhg ) 9,5 10,99 kpa ( 71,3 82,4 mmhg ) +4 +3 +2 +1 Probabilité forte Probabilité moyenne 7 2-6 Atélectasie Élévation d une coupole diaphragmatique +1 +1 Probabilité faible 0-1 Probabilité forte 9 Probabilité moyenne 5-8 Probabilité faible 0-4
Évaluation de la probabilité clinique de TVP Faible ou moyenne Forte D-dimères 500 ug/l Pas de traitement > 500 ug/l Échographie veineuse Échographie veineuse Pas de TVP Pas de traitement TVP Traitement Pas de TVP Phlébographie TVP Traitement Pas de TVP Pas de traitement TVP Traitement ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA TVP
Évaluation de la probabilité clinique d EP Faible ou moyenne Forte D-dimères 500 ug/l Pas de traitement > 500 ug/l Échographie veineuse Échographie veineuse Pas de TVP Scintigraphie TVP Traitement Pas de TVP Scintigraphie TVP Traitement Normale Pas de traitement Non diagnostique Probabilité clinique Forte probabilité Traitement Non diagnostique Angiographie! Forte probabilité Traitement Faible Pas de traitement Moyenne Angiographie! Pas d EP Pas de traitement EP Traitement ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE L EMBOLIE PULMONAIRE BASÉ SUR LA SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION-PERFUSION
Évaluation de la probabilité clinique d EP Faible ou moyenne Forte D-dimères 500 ug/l Pas de traitement > 500 ug/l Échographie veineuse Échographie veineuse Pas de TVP Scanner hélicoïdal TVP Traitement Pas de TVP Scanner hélicoidal TVP Traitement Pas d EP Pas de traitement EP Traitement Pas d EP Angiographie! EP Traitement Pas d EP Pas de traitement EP Traitement ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE DE L EMBOLIE PULMONAIRE BASÉ SUR LE SCANNER HÉLICOÏDAL
La maladie veineuse thrombo-embolique : même quand tu y penses toujours tu n y penses pas encore suffisamment