Selon l OMS : «développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale éb avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu'une origine vasculaire.»
Nouvelle définition de L AIT : «Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d une heure, sans preuve d infarctus aigu». Nécessité é d une imagerie
Tableaux évocateurs d un AIT : Installation en moins de deux minutes : AIT Carotidiens : - cécité monoculaire - troubles du langage (aphasie) - troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou les membres. AIT Vertébro-basilaires: - troubles moteurs et/ou sensitifs bilat où à bascule touchant la face et/ou les membres. - HLH ou cécité corticale
Tableaux évocateurs d un AIT : Nombreux diagnostics différentiels! 80 % : origine athéromateuse surtout carotidienne Un trouble de la vigilance, une confusion, une amnésie isolée, un scotome scintillant, des acouphènes isolés ne sont pas des signes d AIT.
Stratégies face à un AIT : - Urgences diagnostiques et thérapeutiques - Imagerie (IRM + diffusion +++) - Bilan étiologique : 1 ére ligne. ECG. Écho-doppler des Vx du cou, doppler transcrânien. (Angio-IRM, Angio-Scan). NFS, VS, CRP, Iono, TP, TCA. ETO, ETT 2 ème ligne. Bilan vasculaire TSAO invasif. Bilan bion complémentaire (auto-immun )
Stratégies face à un AIT : - Débuter au plus vite un traitement par aspirine à la dose de 160 300 mg/j, en l absence de contre-indications et dans l attente du bilan étiologique. En l absence d im dimagerie i disponible, le même traitement reste recommandé.
Quelques chiffres : - 3 ème cause de mortalité (2 ème après 80 ans) et 1ère cause de handicap acquis dans les pays industrialisés - 150 000 nouveaux cas chaque année en F - 80 % sont des A.I.C - Mortalité = 20 à 30 % à 1 mois, 35 à 50 % à 1 an - Risque de récidive = 30 % à 5 ans - Surtout une affection du sujet âgé (75 %)
Wenger NK. BMJ. 1997;315:1085-1090.
40 30 20 10 0 15-45 55-64 65-74 >75ans >85ans ans ans ans 17 à 75 ans
«The Stroke Pandemic» : Incidence annuelle 685,000 887,000 695,000 468,000 316,000 1,647,000 700,000 604,000 554,000 348,000 OMS, Japanese MHW, Mattson J.
Hémorragiques 20 % Ischémiques 80 % 30 % 20 % 20 % 5 % 25 % Difficile chez la personne âgée d identifier une cause unique!
Athérome et cerveau Artère sylvienne Polygone de willis tronc basilaire art vertébrale Art cérébrale antérieure Siphon carotidien cérébrale post Carotide int bifurcation art /s clavière aorte Carotide 1 fréquent - fréquent
Hémorragies Intra-Parenchymateuses (H.I.P) -HTA chronique+++ -Rupture d une malformation vasculaire (plus fréquente chez les sujets jeunes) -Traitement anti-thrombotique -Tumeurs cérébrales
-HTA -Tabac -Âge -Ethnie Ehi -Antécédents familiaux -Hypercholestérolémie -Diabète -Alcoolisme chronique -Migraine i -Contraception orale -Obésité, absence d activité physique
À LA PHASE AIGUË -Transfert dans une unité spécialisée si possible UNV, le plus rapidement possible. En priorité ité :. Tout patient pris en charge dans les 3 h. AIT à répétition. AVC en cours de constitution. Patients à risque d aggravation ou nécessitant une surveillance rapprochée.
À LA PHASE AIGUË - Confirmation. Imagerie IRM +++ (confirmer). TDM (éliminer et évoquer)
À LA PHASE AIGUË Scanner d 1 A.I.C à H6 et H48 Territoire sylvien superficiel et profond (plage hypodense)
À LA PHASE AIGUË - Quantifier les déficiences. Échelle d Orgogozo. Scandinavian Stroke Scale. Unified SS. National Institutes of health
À LA PHASE AIGUË - Surveiller les paramètres vitaux. TA rapprochée. ECG et éventuellement scope. Fonction respiratoire. Température rapprochée
À LA PHASE AIGUË - Mesures générales : -TA : respecter jusqu à 220 / 120 mmhg sauf cas particulier (IC, IRA, Infarctus du myocarde) et si fibrinolyse envisagée : 185 / 110. Si HIC : < 185 / 110 TTT par voie IVSE de préférence
À LA PHASE AIGUË - Mesures générales : -Fonctions respiratoires : lutte précoce contre encombrement bronchique (kiné, positionnement) et dépistage des troubles de la déglutiton. -Troubles de la déglutition : arrêt alimentation orale et réévaluation régulière à partir de 48 h. Alimentation entérale si nécessaire, sans urgence chez les PA.
À LA PHASE AIGUË - Mesures générales : - Lutte contre l hyperthermie :. Retentissement défavorable sur le pronostic fonctionnel. Mesures s spécifiques s et symptomatiques m ti s
À LA PHASE AIGUË - Mesures générales : - Lutte contre l hyperglycémie. Retentissement défavorable sur le pronostic fonctionnel. Insulinothérapie si glycémie > 10 mmol/l - Correction des troubles Hydro-électrolytiques. Si perfusion : Nacl 0,9 %
À LA PHASE AIGUË - Mesures générales : - Lutte contre les complications thrombo-emboliques. Lever précoce si état neurologique et hémodynamique satisfaisants. HBPM dès les 24 premières heures. Contention MI. HIC : contention immédiate et HBPM si nécessaire à 48 h (déficit massif, TA contrôlée)
À LA PHASE AIGUË - Mesures générales : - Dépistage et prévention de la rétention urinaire. Bladder scan +++, SAD si nécessaire -Autres :. Nursing, kiné mobilisatrice précoce
À LA PHASE AIGUË - Si PEC < 3h (4h30 maintenant), et AVC ischémique : possibilité de thrombolyse :. rt-pa voie veineuse 0,9 mg / Kg (10% bolus, 90 % en perfusion d une heure).. TA < 185 / 110, Loxen SE. Ok si sous aspirine au moment de l AVC AVC, mais ni aspirine ni HBPM durant les 24 h suivantes.. Délai à 6 h?
À LA PHASE AIGUË - Si PEC > 3h, et AVC ischémique :. Anti-thrombotique : Seul l aspirine (160 à 300 mg) a montré son Seul l aspirine (160 à 300 mg) a montré son efficacité.
À LA PHASE AIGUË - Si PEC > 3h, et AVC ischémique :. Anti-thrombotique : Si allergie ou ulcère G-D : Clopidogrel Autre : aspirine 25 dipyridamole ++(Albers, Amerenco et al 2004). AVK (en relais de l hép lhéparine non n fractionnée) :? si FA valvulaire si sténose pré-thrombotique ( ) au cas par cas si thrombus intraluminal si dissection
À LA PHASE AIGUË - Pas d indication des HBPM à doses curatives - Avenir du Ximelagatran dans prévention AVC / FA?? (Lip 2005)
FA et risque d AVC D autant plus que :. Âge élevé. ATCD d AIT ou AVC. Maladie coronarienne. I Cardiaque globale l ou G. Diabète. Valvulopathie. Hyperthyroïdie Incidence AVC : 6 % par an
FA et risque d AVC Si FA à haut risque : Anticoag >> Aspirine
FA et risque d AVC 2005
À LA PHASE AIGUË - Prévention des complications spécifiques : -œdème cérébral :. Pas de corticoïde. Agents hyperosmolaires. Craniectomie décompressive - Epilepsie :. Pas de traitement préventif. Benzo dès la première crise, durée limitée - Transfo. hémorragique
APRES -IEC + Indapamide PROGRESS et les autres («Hope», «Life») et quelques sartans - Réduction du risque de récidive de 1/4 à 1/3 suivant les études - Quels que soient les chiffres tensionnels - mais doute sur la représentativité de la population étudiée dans progress (BMJ mais doute sur la représentativité de la population étudiée dans progress (BMJ 2006)!!!???
APRES - Statines ( surtout t si hypercholestérolémie, h lé diabète, coronaropathie associée, ou sténose carotidienne) Limite âge :? 85 ans? Effet lié à la réduction du LDL-C (Amarenco 2006) du risque : 21 %
APRES - Chirurgie : Sténoses symptomatiques de la carotide > 70 %. Fn du niveau de récupération du patient et du terrain