Démarche diagnostique dans les vascularites Importance du lien clinico-biologique

Démarche diagnostique dans les vascularites Importance du lien clinico-biologique David Launay Service de Médecine Interne Centre National de Reference «Maladies autoimmunes et systémiques rares»

homme de 55 ans antécédent de psoriasis OBSERVATION Hospitalisée pour bilan d un purpura nécrotique évoluant depuis 10 jours rhinite croûteuse avec epistaxis depuis 6 mois température : 38,7 C Pouls : 130 TA : 120/75 mmhg

OBSERVATION Biologie : NF : leucocytes : 12 300/mm3 82 % de neutrophiles 10 % d éosinophiles Hb : 10,3 g/l Plaquettes : 425 000 Créatinine : 14 mg/l, urée : 0,55 g/l VS : 55 ; CRP : 43 mg/l ; Fibrinogène : 5,2 g/l Bandelette urinaire : protéinurie : ++; hématurie : ++++

OBSERVATION Deux heures après son admission : baisse brutale de l acuité visuelle à 1/10 OD OACR droite paralysie du SPE gauche

Urgence diagnostique et thérapeutique Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6 heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice Quel a été le premier interlocuteur appelé? 6 heures

Urgence diagnostique et thérapeutique Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6 heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice Quel a été le premier interlocuteur appelé? BIOLOGISTE ANCA en U

Urgence diagnostique et thérapeutique Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6 heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice Quel a été le premier interlocuteur appelé? BIOLOGISTE ANCA en U Fiables et interprétés

Urgence diagnostique et thérapeutique ANCA en urgence ANCA de type canca/anti PR3 hémocultures, serologies et PCR virales ETO : normale début < 6 heures des embols de methylprednisolone/échanges plasmatiques et recupération à terme de la vision/pas de séquelles motrices diagnostic ultérieur confirmé de maladie de Wegener

Plan 1. 2. 3. 4. Definition d une vascularite Caractéristiques communes à toutes les vascularites Différences : nosologie Démarche diagnostique intégrée devant une vascularite Signes d appels Démarche diagnostique : diagnostic positif/nosologique/diagnostic différentiel Clinique/biologie Histologie/radiologie Lien clinico-biologique : Interprétation des résultats 5. Conclusion

Vascularites groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations, leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements

Vascularites groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations, leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux

Vascularites groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations, leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux entraînant des sténoses ou des occlusions multifocales par thrombose ou prolifération intimale

caractéristiques communes et différences entre les vascularites

Caractéristiques communes signes cliniques & biologiques communs : un «syndrome de vascularite» risque d atteinte viscérale engageant le pronostic fonctionnel et/ou vital URGENCE diagnostique et thérapeutique difficulté fréquente de diagnostic positif et différentiel intégration clinique/biologie/histologie/radiologie diagnostic nosologique CAPITAL traitement adapté à chaque type de vascularite

Différences vascularites primitives ou secondaires primitives : MH/Takayasu PAN Kawazaki WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA Purpura rhumatoïde et vascularites à IgA Cryoglobulinémie

Différences vascularites primitives ou secondaires primitives secondaires : infections virales infections bactériennes médicaments maladie systémique : PR/LED/SAPL cancers

Différences vascularites primitives ou secondaires primitives secondaires anatomopathologie : type de vaisseau atteint Nature de l infiltrat inflammatoire Présence de granulomes et de nécrose

Différences vascularites primitives ou secondaires primitives secondaires anatomopathologie type d organe préférentiellement atteint

Différences vascularites primitives ou secondaires primitives secondaires anatomopathologie type d organe préférentiellement atteint mécanismes physiopathologiques de l atteinte vasculaire classification nosologique de la vascularite

Classification de CHAPEL HILL Jennette et al. Arthritis Rheum 1994

Mécanismes physiopathologiques 1. Formation de complexes immuns : PAN associée au VHB Purpura rhumatoïde vascularite sur cryoglobulinémie 2. ANCA WG MPA CSS 3. LcT et formation de granulomes Horton/Takayasu WG CSS

Quand évoquer le diagnostic? Association de 1 ou plusieurs signes Altération inexpliquée de l'état général Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué

Quand évoquer le diagnostic? Association de 1 ou plusieurs signes Altération inexpliquée de l'état général Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrène ou ulcère digital Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire Myalgies/multinévrite

Quand évoquer le diagnostic? Association de 1 ou plusieurs signes Altération inexpliquée de l'état général Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrène ou ulcère digital Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire Myalgies/multinévrite glomérulonéphrite rapidement progressive hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires Syndrome pneumorénal

Quand évoquer le diagnostic? Association de 1 ou plusieurs signes Altération inexpliquée de l'état général Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrène ou ulcère digital Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire Myalgies/multinévrite glomérulonéphrite rapidement progressive hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires Syndrome pneumorénal infarctus vasculaire dans de multiples sites

Quand évoquer le diagnostic? Association de 1 ou plusieurs signes Altération inexpliquée de l'état général Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrène ou ulcère digital Myalgies/multinévrite glomérulonéphrite rapidement progressive hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires Syndrome pneumorénal infarctus vasculaire dans de multiples sites

Démarche diagnostique des vascularites 1. 2. 3. 4. Faire le diagnostic positif Eliminer le diagnostic différentiel Faire le diagnostic nosologique Etablir un pronostic diagnostic positif et nosologique le plus rapide et sur possible mise en route du traitement la plus rapide possible

Diagnostic positif/nosologique des vascularites Le diagnostic est suspecté cliniquement idéalement confirmé histologiquement aidé par la biologie et la radiologie Les ANCA de type MPO/PR3 peuvent être suffisants en l absence de confirmation histologique Il existe des critères de classification des vascularites ACR critères diagnostiques

Démarche diagnostique des vascularites Examen histologique U R G E N C E Examen clinique Diagnostic positif différentiel nosologique Examens radiologiques Examens biologiques I N T E G R A T I O N

Examen clinique recherche des signes du syndrome vascularite

Examen clinique recherche des signes du syndrome vascularite recherche des signes de diagnostic différentiel interrogatoire : prise de toxique souffle cardiaque cancer

Examen clinique recherche des signes du syndrome vascularite recherche des signes de diagnostic différentiel interrogatoire : prise de toxique souffle cardiaque cancer recherche des signes d orientation nosologique : atteinte spécifique ou orientant vers une vascularite donnée

Examen clinique recherche des signes du syndrome vascularite recherche des signes de diagnostic différentiel interrogatoire : prise de toxique souffle cardiaque cancer recherche des signes d orientation nosologique : atteinte spécifique ou orientant vers une vascularite donnée atteinte ORL et WG

Examen clinique recherche des signes du syndrome vascularite recherche des signes de diagnostic différentiel interrogatoire : prise de toxique souffle cardiaque cancer recherche des signes d orientation nosologique : atteinte spécifique ou orientant vers une vascularite donnée atteinte ORL et WG nouures sous cutanées et PAN

Examen clinique recherche des signes du syndrome vascularite recherche des signes de diagnostic différentiel interrogatoire : prise de toxique souffle cardiaque cancer recherche des signes d orientation nosologique : atteinte spécifique ou orientant vers une vascularite donnée atteinte ORL et WG nouures sous cutanées et PAN Douleurs abdominales/arthrites et purpura rhumatoïde

Examen clinique recherche des signes du syndrome vascularite recherche des signes de diagnostic différentiel interrogatoire : prise de toxique souffle cardiaque cancer recherche des signes d orientation nosologique : atteinte spécifique ou orientant vers une vascularite donnée atteinte ORL et WG nouures sous cutanées et PAN Douleurs abdominales/arthrites et purpura rhumatoïde livedo : SAPL/Cryoglobulinémie/lupus/embols des cristaux

Examen clinique recherche des signes du syndrome vascularite recherche des signes de diagnostic différentiel interrogatoire : prise de toxique souffle cardiaque cancer recherche des signes d orientation nosologique : atteinte spécifique ou orientant vers une vascularite donnée atteinte ORL et WG nouures sous cutanées et PAN Douleurs abdominales/arthrites et purpura rhumatoïde livedo : SAPL/Cryoglobulinémie/lupus/embols des cristaux atteinte céphalique et MH pouls et souffle vasculaire : MH/Takayasu

Examens biologiques Syndrome vascularite NFS, CRP, fibrinogène, EPP atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire

Examens biologiques Syndrome vascularite NFS, CRP, fibrinogène, EPP atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie (CH50)/cryofibrinogène

Examens biologiques Syndrome vascularite NFS, CRP, fibrinogène, EPP atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie (CH50)/cryofibrinogène Diagnostic nosologique : éosinophilie FR APL IgA Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19, CMV, EBV

Examens biologiques Syndrome vascularite NFS, CRP, fibrinogène, EPP atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie (CH50)/cryofibrinogène Diagnostic nosologique : éosinophilie FR APL IgA Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19, CMV, EBV Diagnostic différentiel : hémocultures

Les examens biologiques qui font basculer le diagnostic positif/nosologique/différentiel ANCA Cryoglobulinémie bilan rénal Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19, CMV, EBV hémocultures IMPACT THERAPEUTIQUE FORT

Vascularites des moyens vaisseaux: PAN Traitements: Sans HBV: Stéroïdes 1mg/kg +/- agents cytotoxiques, selon sévérité Cyclophosphamide si facteurs de mauvais pronostic Avec HBV: Stéroïdes et cyclophosphamide si atteinte sévère seulement Plasmaphérèse Agents antiviraux (αifn ou lamivudine) Gayraud. Arthritis Rheum (2001); 44: 666 Guillevin. Arthritis Rheum (1998); 41: 2100

Examens radiologiques et histologiques Orientés par l examen clinique/biologie A but de diagnostic positif et nosologique EMG scanner sinus/poumon artériographie rénale et coeliomésentérique echodoppler cervicocéphalique biopsies : peau/muscle/nerf/rein/autre A but de diagnostic différentiel ETO

Diagnostic nosologique vasculites à ANCA PAN Taille des vaisseaux Petits et moyens: artérioles, capillaires et veinules post capillaires moyens: petites et moyennes artères Manifestations pulmonaires OUI NON Glomérulonéphrite OUI NON Circulation artérielle rénale NON OUI Peau Purpura palpable, macules, Nodules sous-cutanés, ulcères, ischémie/gangrène digitale ANCA OUI (30-90%) NON (0-5%)

Diagnostic nosologique ChurgStrauss Wegener MPA rhinite croûteuse - ++ - asthme/ atopie ++ - - sinusites ++ ++ - Poumons: infiltrats nodules + + + + + (cavitation) - Eosinophilie +++ + - Inflamm. granulomateuse + + - Neuropathies ++ + + Glomérulonéphrite + ++ ++ PR3-cANCA 3-35% 75-90% 10-50% MPO-pANCA 2-50% 5-20% 50-80%

Diagnostic différentiel à exclure cocaïne maladie granulomateuses : sarcoidose/maladie de Crohn Infections : tuberculose, histoplasmose, endocardite ABPA myxome de l OG syndrome pneumorénaux : syndrome de Goodpasture SHE cancers et hémopathies : lymphome nasal à cellules NK/T (granulome centrofacial) granulomatose lymphomatoïde LMNH Deficit en TAP (defaut d expression d HLA classe 1)

Fiabilité/Interprétation/Dialogue C L I N I C I E N Examen histologique Examen clinique Diagnostic positif différentiel nosologique Examens radiologiques Examens biologiques B I O L O G I S T E

Fiabilité/Interprétation/Dialogue C L I N I C I E N garant de la fiabilité interpréter évite le surdiagnostic et le sousdiagnostic ne pas noyer le biologiste sous les demandes «urgentes» établir un lien de confiance : qd c est urgent, c est urgent! donner au biologiste les données cliniques B I O L O G I S T E

Biologiste Clinicien Le clinicien se raccroche aux examens biologiques Mais, il faut que le clinicien sache interpréter un résultat biologique et que le biologiste ait des connaissances cliniques : ADEQUATION du résultat avec la clinique Par exemple : ANCA de type canca en IF n est pas nécessairement synonyme de présence d anti MPO ou anti PR3 ANCA de type MPO/PR3 existent dans d autres pathologies IF seul a un apport diagnostique bcp plus modeste que IF+ELISA Se, Sp Rapport de vraisemblance : apport d un test dans le raisonnement médical

Delacour et al.

syndrome de vascularite ANCA Delacour et al.

syndrome de vascularite ANCA rapports de vraisemblance Delacour et al.

ANCA et vascularite ELISA 1 ELISA 2 ELISA 3 IFI Vermeersch et al

Conclusion Démarche diagnostique d une vascularite intègre clinique biologie radiologie histologie place centrale de la biologie : les paramètres biologiques font partie du nom des pathologies Responsabilité du clinicien et du biologiste pour : demander des tests à bon escient assurer la fiabilité des résultats INTERPRETER en dialoguant éviter le SURdiagnostic et le SOUSdiagnostic connaitre les performances : Se, Sp, LR