REGIME FRAIS DE SANTE Notice d information PrÄambule : Par accord du les partenaires sociaux de la branche professionnelle des hétels cafäs restaurants ont mis en place un rägime complämentaire de frais de soins de santä. Cet accord permet aux salariäs de la branche de bänäficier d un niveau minimal de protection sociale complämentaire. Il leur permet Ägalement, selon des modalitäs däfinies dans le präsent guide, de bänäficier de garanties optionnelles supplämentaires. Il leur permet enfin de faire bänäficier leur ayants droit des garanties accordäes. Ce rägime, qui entrera en vigueur au 1 er janvier 2011 est mis en œuvre dans le cadre d un contrat collectif d assurance complämentaire frais de santä. - Ö adhäsion obligatoire pour l ensemble des entreprises entrant dans le champ d application de l accord, - Ö affiliation obligatoire pour l ensemble des salariäs de ces entreprises. par Groupe opära MutualitÄ Union de mutuelles rägie par le livre II du code de la mutualitä, inscrite sous le numäro NÜ 442 671 632 au registre national des mutuelles - AgrÄment NÜ 2003.634 - Sise 87 rue de la BoÄtie 75008 PARIS et : la Mutuelle de l hétellerie restauration MHR, mutuelle rägie par le livre II du code de la mutualitä, Inscrite sous le nü 398 066 654 au registre national des mutuelles, 393 avenue du Prado Ö Marseille 13008 Titre I - PrÄsentation du rägime frais de santä 1. Objet de l adhäsion Le rägime d assurance complämentaire frais de santä mis en place par les partenaires sociaux de la branche professionnelle des hétels, cafäs, restaurants garantit, dans les conditions exposäes ci-aprás le remboursement total ou partiel des däpenses de santä engagäes pour le compte du salariä en complätant acte par acte les prestations versäes par le rägime de base dans la limite des frais räellement engagäs. Si le salariä le souhaite, le contrat lui permet : - d amäliorer ses prestations dans le cadre de garanties optionnelles, - de faire bänäficier ses ayants droit (conjoint, enfant Ö charge, concubin, partenaire) de ses garanties. Les cotisations affärentes au rägime optionnel sont intägralement Ö sa charge. Le rägime est mis en œuvre dans le cadre d un contrat collectif d assurance complämentaire frais de santä auquel adháre son employeur. Ce contrat est rägi par le livre II du code de la mutualitä et räpond aux exigences räglementaires des contrats solidaires et responsables. 2 DurÄe Le contrat collectif d assurance complämentaire frais de santä auquel les salariä est affiliä s impose Ö son employeur tant pour ce qui est de son obligation d adhärer que pour le contenu des garanties. En consäquence ce contrat ne peut àtre remis en cause qu Ö la suite d une däcision des partenaires sociaux signataires. 1
3 Affiliation 3 1 - Principe : Affiliation obligatoire Le salariä doit àtre obligatoirement affiliä au contrat mettant en œuvre ce rägime dás lors qu il est präsent dans une entreprise relevant de la branche professionnelle des hétels, cafäs, restaurants. 3 2 - Exception : Dispenses d affiliation Les salariäs bänäficiaires de la CMU- C peuvent bänäficier d une dispense d affiliation au contrat d assurance collectif mettant en oeuvre le rägime conventionnel. Les salariäs Ö temps trás partiel qui devraient acquitter une cotisation au moins Ägale Ö 10 % de leur rämunäration peuvent Ägalement bänäficier d une dispense d affiliation au contrat d assurance collectif. La mise en œuvre d un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande Äcrite du salariä adressäe Ö son employeur. Si le salariä ne remplit plus les conditions requises Ö la dispense d affiliation, il doit en informer son employeur. Il sera alors obligatoirement affiliä au contrat Ö compter du 1 er jour du mois civil suivant. Dans le cas de dispense d affiliation, les cotisations ne sont dues ni par la salariä ni par son employeur. 4 - Cotisations 4-1 RÄgime obligatoire Le financement du rägime obligatoire frais de santä est assurä pour moitiä par le salariä et pour moitiä par son employeur. La part de cotisation salariale est directement präcomptäe sur la fiche de paye. Dans ce cas, l employeur Ö la responsabilitä du versement total des cotisations. En cas de rupture du contrat de travail (licenciement, rupture conventionnelle ou rupture de la päriode d essai, ÄchÄance du contrat Ö duräe däterminäe ) au cours d'un mois civil, la totalitä de la cotisation du mois en cours est due Ö terme Ächu. Sous räserve de justifier de sa pluriactivitä au sein de la branche auprás de la mutuelle et de ses employeurs, le salariä bänäficie d une proratisation de sa cotisation entre ses employeurs. Dans ce cas, le salariä a obligation, en cas de rupture d un de ses contrats de travail, d informer le ou les autres employeurs qui devront alors modifier la part de cotisation qu ils acquittent. 4-2 RÄgime optionnel Le diffärentiel de cotisation dâ pour l extension des garanties du salariä ou pour l extension des garanties Ö ses ayants droit est entiárement Ö sa charge. Il est directement appelä par la mutuelle de maniáre distincte du rägime obligatoire. 5 - Cessation du contrat de travail En cas de cessation du contrat de travail et sauf en cas de faute lourde, qu il soit Ö duräe däterminä ou indäterminä, le salariä pourra conserver le bänäfice des garanties complämentaires santä Ö condition : - que cette rupture ouvre droit Ö prise en charge par le rägime d assurance chémage - et que des droits Ö couverture complämentaire du rägime obligatoire aient ÄtÄ ouverts. Le salariä justifiera, auprás de son employeur, de sa prise en charge par le rägime d assurance chémage et de la cessation, le cas ÄchÄant, du versement des allocations d assurance chémage pendant la päriode de maintien des garanties. Il pourra, s il le souhaite, renoncer au maintien des garanties en le notifiant expressäment par Äcrit Ö son ancien employeur dans les 10 jours suivant la cessation du contrat de travail. Le maintien de garantie entrera en application dés la date de cessation du contrat de travail. Le salariä en conservera le bänäfice pendant sa päriode de chémage et pour une duräe Ägale Ö celle de son dernier contrat de travail, appräciäe en mois entiers, dans la limite de 9 mois. Ainsi, un contrat de travail d'une duräe de 6 mois et 15 jours donnera lieu Ö une duräe maximale de maintien de 6 mois. Le maintien de la garanties cesse : 2
- Ö l'issue de la päriode maximale de maintien - dás que le bänäficiaire retrouve un emploi et n'est plus indemnisä par l'assurance chémage (qu'il bänäficie ou non d'une couverture dans le cadre de ce nouvel emploi) - en cas de radiation des listes Assedic 6 Loi informatique et libertä En application de la loi nü78-17 du 6 janvier 1978, le salariä peut demander communication et rectification, s il y a lieu, de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier Ö l usage de la mutuelle ou de ses mandataires, assureurs et organismes professionnels intervenant au contrat. Titre II Les garanties 7 - Prise d effet des garanties du rägime obligatoire - Si aucune cotisation n est appeläe pour le compte du salariä en raison de la duräe de sa präsence dans l entreprise (moins d un mois), le salariä ne bänäficie pas des garanties du rägime obligatoire et ne rágle aucune cotisation au titre du rägime obligatoire. - Lors du premier appel de cotisation, le salariä bänäficie des garanties du rägime obligatoire rätroactivement Ö la date de son embauche, Ö l exception des garanties optiques et dentaires. - A partir du premier jour du deuxiáme appel de cotisation, le salariä bänäficie d une garantie compláte c est Ö dire y compris les prestations optiques et dentaires du rägime obligatoire et jusqu Ö la fin de son contrat de travail. 8 Autres garanties et bänäficiaires 8-1 - Autres garanties pour le salariä Les salariäs qui le souhaitent peuvent souscrire Ö deux options supplämentaires afin de compläter leur rägime obligatoire de base. Ces deux options supplämentaires font l objet d un contrat distinct. 8-2 Extension de la couverture aux ayants droit Les salariäs qui le souhaitent peuvent Ägalement faire bänäficier leur ayants droit tels que däfinis cidessous des garanties mises Ö la disposition des salariäs bänäficiaires du rägime obligatoire. Ces options complämentaires font, dans tous les cas, l objet d un contrat distinct. Sont considäräs comme ayants droit du salariä les personnes suivantes : - le conjoint ou concubin du salariä au sens de la säcuritä sociale - le partenaire dans le cadre d un PACS - les enfants cälibataires de moins de 18 ans ou ägäs de plus de 18 ans et de moins de 28 ans poursuivant leurs Ätudes ou placäs sous contrat d apprentissage. 9 - Montant des garanties Les montants des remboursements garantis du rägime obligatoire et des rägimes optionnels font l objet de tableaux joints en annexe et sont däcrits poste par poste, acte par acte ou par acte global au sens de la classification commune des actes mädicaux. Tous les remboursements de la mutuelle s effectuent dans la limite des frais räellement engagäs et dans les conditions prävue aux tableaux figurant en annexe. Il est präcisä que la mutuelle prend en charge les actes de prävention ouvrant droit Ö remboursement de la part du rägime de base et notamment ceux fixäs par l arràtä du 8 juin 2006 dans le cadre du dispositif des contrats responsables. (Annexe 2 ) 10 Limite et exclusions de garanties 10 1 - ModalitÄs de remboursement et contrñle Le remboursement total ou partiel des frais engagäs est subordonnä Ö l'intervention du rägime de base, sauf cas particulier mentionnä au tableau des prestations. D une maniáre gänärale, ne sont pas pris en charge - les frais engagäs au titre d actes prescrits antärieurement Ö la date d enträe en vigueur des garanties ou aprás la cessation de garanties. 3
- les frais ne figurant pas Ö la nomenclature de la säcuritä sociale - les frais n ouvrant pas droit aux prestations en nature du rägime de base au titre de l assurance maladie maternitä sauf exceptions prävues aux tableaux des garanties figurant en annexe 10-2 - Limites liäes au caractére responsable du contrat Le contrat auquel le salariä est affiliä s inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits ã responsables å. Ne sont donc pas remboursäs : - la participation forfaitaire et la franchise prävue aux II et III de l article L 322-2 du code de la säcuritä sociale - les pänalitäs et majorations autorisäes Ö la charge de l assurä en cas de non respect du parcours de soins, d absence de däsignation d un mädecin traitant ou du refus d accás Ö son dossier mädical personnel. 10-3 - Limites liäes aux actes et aux frais exposäs Le contrat ne prend pas en charge ni les frais d implantologie ni, en cas d hospitalisation les frais personnels (boissons, tälävision, täläphone etc.) 10-4 - Assurances cumulatives. Les remboursements du rägime de base de la mutuelle et de tout autre organisme ne peut avoir pour effet d excäder le montant des frais räellement engagäs. Les garanties de möme nature contractäes auprés de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit la date de souscription. Dans cette limite, le salariä peut obtenir le remboursement de ses frais en s adressant Ü l organisme de son choix. Le salariä doit däclarer Ü la mutuelle ses assurances cumulatives. Cette obligation est valable pendant toute la duräe de son affiliation. Note : texte en caractére gras conformäment Ü l article 2 du däcret 90 769 du 30 aoát 1990 11 - TerritorialitÄ Les garanties sont acquises aux salariäs exerçant leur activitä en France mätropolitaine ainsi que dans les däpartements et territoires d'outre-mer. 12 ModalitÄs de remboursement et contrñle 12-1 - TÄlÄtransmission Afin de simplifier les dämarches du salariä et räduire ses dälais de remboursement, la mutuelle a mis en place un service de tälätransmission avec les rägimes de base de la säcuritä sociale. En consäquence, si les däcomptes transmis par la säcuritä sociale portent la mention : "Conservez ce däcompte, nous l'avons däjö transmis Ö la mutuelle", il n'est pas näcessaire de transmettre ces däcomptes Ö la mutuelle. Si, par contre, ces däcomptes ne portent pas cette mention, les remboursements s'effectuent sur präsentation Ö la mutuelle des originaux de la säcuritä sociale. 12-2 - Cas particuliers En cas d hospitalisation faire parvenir Ö la mutuelle la facture originale de la chambre particuliáre et du lit d accompagnant acquittäe par l Ätablissement. Pour les soins externes, faire parvenir Ö la mutuelle, le reçu ou ticket de caisse dälivrä par l Ätablissement de soins. 12 3 ContrÑle D une façon gänärale, en cas de räcupäration par la säcuritä sociale de sommes indâment versäes pour le compte du salariä, la mutuelle se räserve le droit de räcupärer les prestations complämentaires qui lui auraient ÄtÄ rägläes Ö cette occasion. En cas de suspicion de fraude aux prestations, la mutuelle se räserve la possibilitä d effecteur des contréle ou de demander toute justification ( prescription mädicale, facture dätailläes) qui lui paraétrait näcessaire. 4
Si, Ö l occasion d une demande de remboursement, le salariä fournit intentionnellement Ö la mutuelle de faux renseignements ou s il use de documents faux ou dänaturäs, il perd tout droit aux garanties pour la demande de ráglement en cause. 13 - Mode de règlement Le ráglement des prestations de la mutuelle s'effectue directement par virement sur le compte bancaire, postal ou d'äpargne de l'adhärent. 14 - Services liés aux garanties 14-1 - Tiers payant La mutuelle Ädite Ö l intention du salariä une carte santä. Cette derniáre lui Ävitera toute avance de frais dans le räseau de santä de la mutuelle ainsi que dans la plupart des pharmacies, Ätablissements de soins, radiologues et laboratoires mädicaux. Dans le cas ou des accords däpartementaux pourraient àtre conclus entre la mutuelle et d autre professions de santä, le salariä en sera informä par la mutuelle. La liste des accords de tiers payant est consultable sur le site de la mutuelle Ö l adresse : www.mhr.fr/reseau-sante.htm 14-2 - Espace adhérent La mutuelle met Ö la disposition du salariä un espace adhärent lui permettant de suivre en ligne ses remboursements et de mettre Ö jour ses donnäes personnelles (adresse, compte bancaire ou postal ) Le salariä peut, s il le souhaite, recevoir un courriel Ö chaque remboursement effectuä par la mutuelle. Pour accäder Ö l espace adhärent, se rendre Ö l adresse : http://membres.mhr.fr/login.asp et indiquer, dans l ordre : - 1 : son identifiant c est-ö-dire le numäro interne (7 caractáres) indiquä sur la carte santä - 2 : son mot de passe c est-ö-dire son nom en majuscule. 15 - Forclusion Les demandes de prestations doivent àtre präsentäes Ö la mutuelle dans le dälai maximum d'un an Ö compter de la date d'ätablissement du däcompte par la säcuritä sociale ou de la facture acquittäe. 16 - Réclamation Pour àtre recevable toute räclamation portant sur des prestations accordäes ou refusäes doit àtre präsentäe dans un dälai de trois mois Ö compter du paiement ou de la däcision de refus de paiement des dites prestations. 5
Annexe 1 - Lexique Parcours de soins Dispositif ayant pour objet de rationaliser les diffärentes interventions des professionnels de santä pour un màme assurä. Le respect de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de vos däpenses de santä par la säcuritä sociale. MÄdecin traitant Le mädecin traitant est le mädecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il peut vous orienter, si näcessaire, vers un späcialiste ou mädecin correspondant. Il gáre votre dossier mädical. Si vous ne l avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de däclaration du mädecin traitant et adressez-le au plus vite Ö votre caisse d assurance maladie. Vous trouverez ce formulaire auprás de votre caisse d assurance maladie ou sur le site : http://www.mhr.fr/declaration-medecin-traitant.pdf MÄdecin correspondant Dans le cadre du parcours de soins, c est le praticien vers lequel peut vous orienter, si näcessaire, votre mädecin traitant. Les mädecins correspondants räpondent Ö des demandes d avis sollicitäs par votre mädecin traitant. Ils peuvent Ägalement assurer des soins programmäs avec votre mädecin traitant (dans le cadre d un protocole ou d un plan de soins) ou prendre en charge des säquences de soins späcialisäs näcessitäs par votre Ätat de santä. Tarif de convention (TC) Base Ö partir de laquelle se calcule le remboursement de la säcuritä sociale pour tout acte ou soin effectuä auprás d'un praticien ou d'un Ätablissement ayant passä une convention avec cet organisme. Tarif d'autoritä Base Ö partir de laquelle s'effectuent les remboursements de la säcuritä sociale pour les praticiens ou Ätablissements non conventionnäs. Remboursement säcuritä sociale Pourcentage du tarif de convention (ou d'autoritä) fixä par catägorie d'acte et de soin (le plus fräquemment 60 ou 70%). Ticket modärateur DiffÄrence entre le tarif de convention et le remboursement de la säcuritä sociale. PMSS Plafond mensuel de la säcuritä sociale. DÄpassement On parle de däpassement d honoraires lorsque les prix pratiquäs sont supärieurs aux tarifs de convention (voir ce terme) fixäs pour chaque acte mädical par la säcuritä sociale. En hors parcours de soins (voir ce terme), les mädecins peuvent facturer des däpassements qui, pour partie, ne peuvent àtre pris en charge par votre complämentaire santä. Forfait de 1 uro Une participation forfaitaire de 1 vous est demandäe si vous àtes ägä de plus de 18 ans. Elle s applique non seulement Ö toute consultation ou acte räalisä par un mädecin, mais aussi Ö vos examens radiologiques ou analyses. Exceptions : les femmes enceintes Ö partir du premier jour du 6 áme mois de grossesse. Cette participation forfaitaire de 1 n est pas remboursable par votre mutuelle. 6
Annexe 2 - Prévention La mutuelle fait bänäficier le rägime obligatoire des prestations et actes de prävention suivants prävus au II de l article R. 871-2 du code de la säcuritä sociale : 1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous räserve que l acte soit effectuä sur les premiáre et deuxiáme molaires permanentes, qu il n intervienne qu une fois par dent et qu il soit räalisä en cas de risques carieux et avant le quatorziáme anniversaire. 2. Un dätartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectuä en deux säances maximum (SC12). 3. Bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes Ö l acquisition du langage Äcrit (AMO24), Ö condition qu il s agisse d un premier bilan räalisä chez un enfant de moins de quatorze ans. 4. DÄpistage de l häpatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351). 5. DÄpistage une fois tous les cinq ans des troubles de l audition chez les personnes ägäes de plus de 50 ans pour un des actes suivants : a) AudiomÄtrie tonale ou vocale (CDQP010) ; b) AudiomÄtrie tonale avec tympanomätrie (CDQP015) ; c) AudiomÄtrie vocale dans le bruit (CDQP011) ; d) AudiomÄtrie tonale et vocale (CDQP012) ; e) AudiomÄtrie tonale et vocale avec tympanomätrie (CDQP002). 6. L acte d ostäodensitomätrie remboursable par l assurance maladie obligatoire ; sans präjudice des conditions d inscription de l acte sur la liste mentionnäe Ö l article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du präsent arràtä est limitäe aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans. 7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinäes : a) DiphtÄrie, tätanos et poliomyälite : tous äges ; b) Coqueluche : avant 14 ans ; c) HÄpatite B : avant 14 ans ; d) BCG : avant 6 ans ; e) RubÄole pour les adolescentes qui n ont pas ÄtÄ vaccinäes et pour les femmes non immunisäes däsirant un enfant ; f) Haemophilus influenzae B ; g) Vaccination contre les infections invasives Ö pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. 7
Tableau des prestations et tarifs (Voir tableaux en annexe V : Documentation) 8