Service Éducation, Jeunesse et Sport 333 rue Sadi Carnot 76320 CAUDEBEC-LÈS-ELBEUF 02.32.96.02.02 02.35.33.02.94 secretariat.jeunesse@caudebecleselbeuf.fr ENFANT INSCRIPTION SCOLAIRE 2015-2016 Fiche de renseignements NOM :... Prénoms :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Sexe : Féminin Masculin École et classe fréquentées par l enfant en 2014 / 2015 :... Niveau scolaire Rentrée 2015 :... RESPONSABLES LÉGAUX Responsable légal 1 Mère Père Autre, (précisez) :... Situation familiale 1 :... Adresse :... CP :... Ville :... @ Courriel :... Profession :... Employeur :... Adresse :... Professionnel :... Responsable légal 2 Mère Père Autre, (précisez) :... Situation familiale 1 :... Adresse :... CP :... Ville :... @ Courriel :... Profession :... Employeur :... Adresse :... Professionnel :... En cas de divorce ou de séparation, indiquez la résidence principale de l enfant : Représentant 1 Représentant 2 Garde alternée (joindre obligatoirement le jugement ou à défaut, le formulaire n 1 et n 2). ---------------------------------- 1 Marié(e), divorcé(e), séparé(e), pacsé(e), veuf(ve), célibataire, vie maritale.
PERSONNES À CONTACTER EN CAS D URGENCE (autre que parents) Lien avec l enfant :... Autoriser la personne à venir chercher l enfant sur présentation d une pièce d identité lors de la présentation à l école Lien avec l enfant :... Autoriser la personne à venir chercher l enfant sur présentation d une pièce d identité lors de la présentation à l école Lien avec l enfant :... Autoriser la personne à venir chercher l enfant sur présentation d une pièce d identité lors de la présentation à l école Attention : Toutes les demandes PONCTUELLES, en dehors des autorisations permanentes cidessus, devront faire l objet d une autorisation écrite datée et signée. RENSEIGNEMENTS SANITAIRES N Sécurité Sociale couvrant l enfant :... N allocataire CAF :... Votre Quotient Familial justificatif obligatoire :... Votre quotient familial est calculé en fonction de la composition de votre foyer et de vos ressources. Le quotient familial permet de déterminer un tarif personnalisé, adapté aux revenus de votre famille, et applicable aux services suivants : Restauration scolaire, animations scolaires, études surveillées, et centres de loisirs (Corto Maltese, Louise Michel, Clin d Oeil). Faute de production de ce justificatif, le tarif maximum sera appliqué. Nom et téléphone du médecin traitant :... Allergies : oui non Nature de l allergie :... Votre enfant bénéficie-t-il d un Protocole d Accueil Individualisé (P.A.I.) : oui* non Le P.A.I. est valable pour une année ; il doit être renouvelé à chaque nouvelle rentrée scolaire. * Si votre enfant présente une allergie alimentaire/médicamenteuse, un Protocole d Accueil Individualisé (P.A.I.) doit être signé sous la responsabilité du médecin scolaire, ou du médecin de P.M.I, entre les parents, le Directeur de l école et le Maire. Un certificat médical est indispensable (certificat fourni par un médecin allergologue dans le cadre d une allergie alimentaire). Les parents sont invités, dès le début du mois de juin, à prendre contact avec le médecin scolaire. Informations que vous souhaitez apporter :
AUTORISATIONS OUI NON J autorise le directeur (la directrice) de l école à faire transporter mon enfant à l hôpital si son état de santé exige des soins d urgence. J autorise l équipe d animation et la commune à utiliser l image de mon enfant sur tout support (photographie, informatique, vidéo ) pour la présentation et la promotion des activités. Mon enfant est à l école élémentaire, je l autorise à partir seul à la fin du temps scolaire ou du Temps d Activités Périscolaires (Ateliers). À partir de ce moment, la responsabilité de la commune ne sera plus engagée. Mon enfant est inscrit à l accueil de loisirs Corto Maltese, je l autorise à rentrer seul à partir de 17h00. À partir de ce moment, la responsabilité de la commune ne sera plus engagée. Nous vous remercions de bien vouloir vous assurer que les données que vous nous avez communiquées sont correctes et nous vous demandons de nous informer de tout changement qui aurait pu avoir lieu depuis le moment de votre inscription. Je certifie sur l honneur l exactitude de tous les renseignements figurant sur la présente demande. J ai lu et j accepte les règlements intérieurs de la Restauration Scolaire, des Études Surveillées, des Accueils de Loisirs, des Accueils Périscolaires et de l Accompagnement Scolaire Éducatif. À..., le.... Signature(s) du/des responsable(s) légal(aux) : Les informations demandées feront l objet d un traitement informatique. Conformément aux articles 34 et suivants de la loi n 78-17 du 06/01/1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication et, le cas échéant, modification ou suppression des informations vous concernant, en vous adressant au Service Éducation/Jeunesse.
Formulaire 1 ATTESTATION DE RÉSIDENCE DE L ENFANT Attestation à remplir uniquement en cas de garde alternée ou de séparation, sans ou en attente de jugement fixant la résidence habituelle de l enfant. Je soussigné(e), Madame, Monsieur (1)... Atteste sur l honneur que l adresse de référence pour la scolarité de mon enfant est celle de mon domicile situé : N :... Voie :... Résidence Esc., Bât :... CP :... Ville :... J ai bien pris connaissance que mon adresse est prise en compte pour l inscription scolaire. Fait pour servir et valoir ce que de droit. Date : Signature : (1) Rayez la mention inutile L intéressé(e) devra fournir la décision du Tribunal au service Éducation le plus rapidement possible. Formulaire 2 AUTORISATION À LA SCOLARISATION DE L ENFANT Attestation à remplir uniquement en cas de garde alternée ou de séparation, sans ou en attente de jugement NOM de l enfant :... Prénom :... École sollicitée :... Classe :... Je soussigné(e), Madame, Monsieur (1)... autorise mon enfant ci-dessus à être scolarisé dans une école publique de Caudebec-lès-Elbeuf à la résidence de sa mère/son père (1). OU Je soussigné(e), Madame, Monsieur (1)... atteste sur l honneur que je n ai plus aucun contact avec sa mère/son père (1) et que l adresse de référence pour la scolarité de mon enfant est celle de mon domicile situé :...... Fait pour servir et valoir ce que de droit. Date : Signature : (1) Rayez la mention inutile L intéressé(e) devra fournir la décision du Tribunal au service Éducation le plus rapidement possible. Formulaire 3 ATTESTATION D HÉBERGEMENT SUR L HONNEUR Attestation à remplir uniquement pour le(s) responsable(s) légal(aux) hébergés par une tierce personne. Je soussigné(e), Madame, Monsieur... Atteste sur l honneur, héberger à mon domicile situé : N :... Voie :... CP :... Ville :... Madame, Monsieur,... Et ses/son enfant(s) (2) :... Fait pour servir et valoir ce que de droit. Date : Signature : Article 441-7 du code pénal - Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 d'amende le fait : 1 e D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, 2 e De falsifier une attestation ou un certificat originaire sincère ; 3 e De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. (1) Rayez la mention inutile (2) Nommez le ou les enfant(s)
NOTE EXPLICATIVE À L ATTENTION DES PARENTS Merci de compléter ce formulaire accompagné des pièces justificatives et de le faire enregistrer au service Éducation, Jeunesse et Sport DU 9 au 27 MARS 2015. JUSTIFICATIFS À FOURNIR - Photocopies Livret de famille (toutes les pages utilisées) ou extrait de naissance avec filiation, Justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture électricité, gaz ou téléphone) ou si vous habitez chez un tiers, une attestation sur l'honneur de l'hébergeant, La notification des droits et paiements de la CAF (Si vous êtes allocataire, vous pouvez imprimer directement votre attestation de paiement aux bornes de la CAF ou sur internet : www.caf.fr en vous munissant de votre numéro d'allocataire et de votre code confidentiel) ou le dernier avis d imposition, Carnet de santé (vaccinations à jour). Notez le nom et prénom de l enfant sur les copies. En cas de divorce ou de séparation, joindre obligatoirement le jugement du tribunal précisant les modalités d'exercice de l'autorité parentale et fixant la résidence principale de l'enfant, ou à défaut, le formulaire n 1 et n 2, Si l enfant souffre d un problème de santé nécessitant la mise en place d un Protocole d Accueil Personnalisé (PAI), fournir une copie du PAI. Le certificat de radiation en cas de changement d'école. L INSCRIPTION Les inscriptions se déroulent en 2 étapes. Sont concernés : - Les enfants nés en 2012 - Les nouveaux arrivants Les enfants peuvent être accueillis à l'école dès 3 ans, à condition qu'ils soient physiquement et psychologiquement prêts à la fréquenter (enfant propre). 1. L'inscription administrative au Service Éducation, 333 rue Sadi Carnot. Rendez-vous au service Éducation muni du dossier d inscription dûment remplie, accompagné de toutes les pièces justificatives précitées. Une fois l'inscription enregistrée et validée par les services de la Mairie, un certificat d'inscription est délivré aux parents indiquant l'école où est affecté l'enfant. Le certificat d'inscription sera délivré uniquement si le dossier est complet. 2. L admission à l école Le certificat d inscription délivré par la mairie vous permet de prendre contact avec le directeur(trice). Prenez rendez-vous avec la direction de l école. Écoles maternelles Direction Téléphone Prevel Mme HUREL Sandrine 02.35.77.11.56 199 rue de la République Saint-Exupéry Mme LETELLIER Géraldine 02.35.78.90.56 Rue Saint-Exupéry Louise Michel Rue Faidherbe Mme LAUGEOIS Elodie 02.35.81.54.40 1/2
Écoles élémentaires Direction Téléphone Saint-Exupéry Mme VENTRE Sandrine 02.35.77.14.31 389 rue des Thermes Paul Bert Mme PERRÉE Anne 02.35.77.05.60 2 rue Revel Amiral Courbet M. ETANCELIN Patrice 02.35.81.09.64 79 rue Louis Blanc Victor Hugo M. ANDRIEU Benoît 02.35.77.05.77 2 rue Vauquelin Sévigné 22 rue Léon Gambetta Mme TAMION Sabine 02.35.77.03.27 LA DÉROGATION SCOLAIRE La dérogation au périmètre scolaire est une procédure exceptionnelle, destinée à formuler une demande de changement d'école justifiée exclusivement par des contraintes particulières et dans la limite des places disponibles. Si vous souhaitez une inscription dans une école autre que l école de secteur de votre enfant, vous devrez en premier lieu effectuer l inscription administrative. Il conviendra de joindre une lettre à l'attention de Monsieur le Maire exposant les motifs de la demande de dérogation. Ce courrier est à envoyer avant le 17 avril 2015. La décision sera prise par Monsieur le Maire après consultation de la commission compétente et vous sera communiquée par courrier à votre domicile. L INSCRIPTION au CP Si votre enfant est scolarisé en 2014/2015 dans une école maternelle de la commune, vous recevrez, courant mars, un courrier accompagné du certificat d inscription vous informant de son école d'affectation pour l année 2015/2016. Dans le cas où vous n auriez pas reçu ce courrier, contactez le secrétariat Éducation, Jeunesse et Sports. Si l école de rattachement vous satisfait, prenez rendez-vous auprès du directeur/directrice de l école concernée afin de procéder à l inscription définitive muni des pièces suivantes : - Certificat d inscription (délivré par le secrétariat Éducation, Jeunesse et Sports), - Carnet de santé, - Livret de famille, - Certificat de radiation (si l enfant est déjà scolarisé dans une autre école). Dans le cas contraire, adressez une demande de dérogation à M. le Maire. (cf. La dérogation scolaire). 2/2