ACTUALITES EN IMMUNO-HEMATOLOGIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

ACTUALITES EN IMMUNO-HEMATOLOGIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE Dr Agnès Mailloux, Responsable médical - UF de biologie du CNRHP Centre National de Référence en Hémobiologie Périnatale Pôle de Biologie-Imagerie Hôpital Saint-Antoine AP-HP - Paris

ACNBH ODPC N 1495 45 ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Paris, 22-24 juin 2016 DECLARATION D INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES POUR L ACNBH Dr, Mailloux Agnès Exerçant au CNRHP ( Hôpital St Antoine- GHU Est Parisien) déclare sur l honneur ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le DMDIV et/ou le sujet présenté.

INTRODUCTION But du suivi Immuno-hématologique : Intérêt Fœtal prévention et diagnostic des IFM érythrocytaire IFM érythrocytaire : situation obstétricale rare = fixation Ac maternels circulants sur les Ag fœtaux érythrocytaires correspondants Gravité : Immuno-hémolyse fœtale et néonatale Survenue d une anémie Hyper-production de bilirubine avec accumulation post-natale et risque d ictère nucléaire dès la première semaine de vie Incidence clinique 4/1000 naissances

1,6/1000 2,7/1000 3,2/1000 16,5/1000 EPIDEMIOLOGIE Diminution de l allo-immunisation anti-rh1 depuis l immunoprophylaxie par IgRh dans les années 70 Incidence des cas symptomatiques : anti-d (RH1) : 0,8 / 1000 anti-c (RH4) : 0,1 / 1000 anti-kell (KEL1) : 0,05 /1000 Brossard Y, 2002 Moise 2008 Part croissante des allo-immunisations autres qu anti-d (RH1) : anti- Kell (KEL1) et anti-c (RH4)

ORIGINE DE L IMMUNISATION MATERNELLE Hétéro-immunisation : immunisation induite par des antigènes partagés par d autres espèces (bactéries,parasites,mammifères,végétaux) Iso-immunisation transfusionnelle : très efficace, mais pas obligatoire Iso-immunisation foeto-maternelle : par microtransfusion transplacentaire de sang fœtal (Hémorragie Foeto- Maternelle): concerne les antigènes les plus immunogènes.

HEMORRAGIE FOETO-MATERNELLE (HFM) Passage de sang fœtal dans la circulation maternelle durant la grossesse ou à l accouchement. Spontanée ou induite par des gestes obstétricaux ou traumatismes. Formes mineures Risque d alloimmunisation maternelle Formes sévères Anémie fœtale + alloimmunisation maternelle. OUTIL BIOLOGIQUE POUR LA DETECTION ET QUANTIFICATION DE L HEMORRAGIE FOETO-MATERNELLE : TEST DE KLEIHAUER

INDICATIONS DU TEST DE KLEIHAUER DETECTION ET QUANTIFICATION D UNE HEMORRAGIE FOETOMATERNELLE Diagnostic étiologique d une anémie fœtale ou néonatale, ou d une mort fœtale Dépistage et suivi d une HFM spontanée ou induite par des traumatismes ou des gestes obstétricaux (amniocentèse, version par manœuvre externe, ponction sang fœtal), indépendant du groupe rhésus Adaptation posologique des IgG anti-rh1 (prophylaxie rhésus) chez la femme RH1 négatif enceinte ou accouchée Urgence relative 6h Non urgent 72h 3

HEMORRAGIE FOETOMATERNELLE DETECTION ET QUANTIFICATION TEST DE KLEIHAUER : TEST DE REFERENCE Kleihauer et al, 1957 Test cytochimique sur frottis sanguin fixé à l éthanol - Elimination sélective de l hémoglobine adulte sous l action d une solution tampon ph acide, tout en préservant le contenu en hémoglobine fœtale des hématies. REACTIFS DISPONIBLES POUR LE TEST DE KLEIHAUER - SureTech Fœtal hemoglobin, Oxytele - Labo Moderne - Immucor - Techniques maisons (exemple : CNRHP)

HEMORRAGIE FOETOMATERNELLE DETECTION ET QUANTIFICATION RESULTAT DU TEST DE KLEIHAUER Erythrocytes adultes ayant perdu Hb = formes cellulaires fantomatiques, sphériques, incolores Erythrocytes avec Hb fœtale fixant phloxine : rose vif et réfringent RESULTAT : 500 HF /10 000 HA : soit 250 ml de sang fœtal (gros passage) Quantifier L HFM par un Test de Kleihauer et adapter les doses d IgRH. - 200µg pour couvrir une HFM jusqu à 24 HF/10 000 - Puis: 20 µg par tranche de 4 HF/10 000 suppl

Tableau : Adaptation de la dose d immunoglobulines IgRH en fonction du Volume d hémorragie foeto-maternelle estimé par le test de Kleihauer. KLEIHAUER (HF / 10.000 HA) Dose de 200 µg* Dose de 300 µg Doses µg Doses µg Voie d administration 0-4 1 200 1 300 5-24 1 200 1 300 IV directe 25-44 2 400 1 300 45-64 2 400 2 600 65-84 3 600 2 600 85-104 3 600 2 600 105-124 4 800 3 900 125-144 4 800 3 900 145-164 5 1000 3 900 165-184 5 1000 4 1200 PERFUSION sur 4 heures Dilué dans 250 ml de NaCl à 9 pour mille 185-204 6 1200 4 1200 205-224 6 1200 4 1200 225-244 7 1400 5 1500 245-264 7 1400 5 1500 265-284 8 1600 5 1500 Recommandation CNGOF 285-304 8 1600 6 1800

HEMORRAGIE FOETOMATERNELLE DETECTION ET QUANTIFICATION INCONVENIENTS DU TEST DE KLEIHAUER (1) Technique souvent décriée - Technique manuelle, non standardisée, nécessitant un personnel formé et entraîné - Difficulté dans le décompte des cellules (grande variabilité inter-opérateur)

12 19 26 33 40 47 54 61 68 75 82 89 96 103 110 117 124 131 138 145 152 159 166 173 180 187 194 201 110 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660 HEMORRAGIE FOETOMATERNELLE DETECTION ET QUANTIFICATION Résultat EEQ Asqualab : mis en place en 2015 (n= 57) - Inter-laboratoire 14 122 - Inter-opérateur 12 0 140 10 8 6 4 2 0 EEQ Test de Kleihauer - Echantillon KHL1501 Répartition des résultats EEQ Test de Kleihauer - Echantillon KHS1501 Répartition des résultats Frottis coloré Valeur cible à 192 HF/ 10000 HA Moyenne robuste : 220 HF/HA (CV : 25,1 %). Par rapport à la moyenne robuste calculée, 22 % (12/55) des résultats présentent une différence d'exactitude supérieure à la limite de +/-40 % 12 10 8 6 4 2 0 Mélange de sang calibré Valeur cible à 32 +/-13 HF/10000HA moyenne robuste (45 +/-18 HF/10 000HA)

HEMORRAGIE FOETOMATERNELLE DETECTION ET QUANTIFICATION INCONVENIENTS DU TEST DE KLEIHAUER (2) Technique souvent décriée - Difficultés dans l interprétation des frottis : Problème des hématies maternelles avec un contenu élevé en HbF Fcells liés à la grossesse ou hémoglobinopathie Considérés à tort comme des tests de Kleihauer positifs Cellules ininterprétables

HEMORRAGIE FOETOMATERNELLE DETECTION ET QUANTIFICATION DIFFICULTES DU KLEIHAUER ININTERPRETABLES POSITIF NEGATIF Réaliser un témoin positif et négatif ININTERPRETABLES

HEMORRAGIE FOETOMATERNELLE DETECTION ET QUANTIFICATION FREQUENCE DES RESULTATS De Janvier 2013 à Décembre 2014 : 37736 tests de Kleihauer NOMBRE FREQUENCE 0 HF / 10000 HA 30944 82 % Cellules ininterprétables (F-cells)* 2264 6 % < 1 à 807 HF/10000 HA 25 HF/10000 HA 4528 12 % 0,9% (7,5% des 12%) HF = Hématies foetales - HA = Hématies adultes * Difficultés à différentier les vraies cellules foetales des cellules maternelles contenant de l hémoglobine F (HbF). (Faux positifs) 15

HEMORRAGIE FOETOMATERNELLE DETECTION ET QUANTIFICATION AUTRES TECHNIQUES DE DETECTIONS ET DE QUANTIFICATION DES HFM - Technique des rosettes (dépistage) UNIQUEMENT FEMME RH1 NEG - Mesure de la consommation en anti-d : (FMH Screening-test sur gel Diamed) UNIQUEMENT FEMME RH1 NEG - Techniques de comptage par cytométrie de flux des hématies fœtales immunomarquées : - anti-hbf - anti-rh1 : BRAD3 UNIQUEMENT FEMME RH1 NEG - anti-hbf et anti-anhydrase carbonique : (Fetal cell Count Kit, distribué par Jacques Boy)

ANALYSE RETROSPECTIVE DES PRATIQUES EN ILE DE FRANCE ETUDE CNRHP De Janvier 2013 à Décembre 2014 : 37736 tests de Kleihauer 2013 : 19272 Tests de Kleihauer (53/jour) 126 établissements 2014 : 18464 Tests de Kleihauer (51/jour) 115 établissements Etablissements CH publics et privés Cliniques Labos privés Sages femmes à domicile (10 à 20 prlvt / an) Stéphanie Huguet-Jacquot et al : SFTS 2015

BILAN DES INDICATIONS DU TEST DE KLEIHAUER EN IDF 40% 35% 30% 25% 20% 15% 2013 2014 10% 5% 0% Accouchement (RH-1) Diminution des mouvements actifs Metrorragies Traumatismes version Stéphanie Huguet-Jacquot et al : SFTS 2015 Autres indications : Menace d accouchement prématurée, hydramnios, placenta recouvrant, post amniocentèse et biopsie trophoblastique, Anémie ou tachycardie du nouveau-né, MFIU/FC Non précisé : environ 10% Contrôles : environ 2% 18

RECOMMANDATION DU CNGOF Patiente RH-1 2013 : 49,6% 2014 : 45,4%

TESTS DE KLEIHAUER FORTEMENT POSITIFS 25 HF/10000HA 100 HF/10000HA 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 25 2013 100 2013 25 2014 100 2014 20

Poids en g volume en ml TEST DE KLEIHAUER POSITIF INTERPRETATION ET CONSEILS DE PRISE EN CHARGE 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Risque d anémie fœtale ou d anémie néonatale Tout dépend du terme et du volume sanguin du foetus Poids estimé du fœtus 0 10 20 30 40 Terme SA Correspondance 1 HF /10 000 HA (= 0,5 ml de sang fœtal) À terme : masse sanguine d un nouveau-né 80 ml/kg 350 300 250 200 150 100 50 0 Volume circulant 0 10 20 30 40 Terme SA Grand maximum HFM de 700 HF/10000 HA = perte de 350 ml de sang fœtal (mais possibilité de régénération) Foeto-placentaire (placenta et cordon renferment la moitié du volume foetal)

Si Femme est RH1 négatif, est-ce que les hématies fœtales sont RH1+? Faire cytométrie de flux ou génotypage RHD fœtal (En cas de MFIU, dès qu il y a expulsion, plus de possibilité de faire le génotypage RHD foetal) Coexistence d une immunisation, incompatibilité ABO (Possibilité d accélération de l élimination des hématies foetales)? TEST DE KLEIHAUER POSITIF INTERPRETATION ET CONSEILS DE PRISE EN CHARGE CONTEXTE ANTENATAL Volume suffisamment important pour provoquer une anémie fœtale sévère (<7g/100ml)? HFM massive à transmettre en urgence à l obstétricien pour une prise en charge clinique rapide (échographie doppler avec mesure du pic systolique de vélocité au niveau de l artère cérébrale moyenne à la recherche de signes indirects d anémie fœtale) HFM séquelle d un saignement passé ou témoigne d une hémorragie continuelle? Nécessité de demander un prélèvement à 24h puis à 48h Suite à un événement (ex : amniocentèse) demander un contrôle à 24h

TEST DE KLEIHAUER POSITIF INTERPRETATION ET CONSEILS DE PRISE EN CHARGE Risque d allo-immunisation Patiente RH1 négatif Patiente à l accouchement (MFI et IMG) Adaptation posologique à partir de 25HF/ 10000 HA si le nouveau-né est RH1 positif KLEIHAUER à contrôler avant l injection et 24 h après l injection (48h si supérieur à 100 HF/ 10000 HA) RAI à contrôler 6 mois après injection Patiente non accouchée Adaptation posologique à partir de 25HF/ 10000 HA (Statut du RH1 du fœtus inconnu) KLEIHAUER à contrôler avant l injection et 24 h après l injection (48h si supérieur à 100 HF/ 10000 HA)si Kleihauer persiste positif hypothèse de fœtus RH1 négatif (intérêt test complémentaire cytométrique)

TEST DE KLEIHAUER POSITIF INTERPRETATION ET CONSEILS DE PRISE EN CHARGE Risque d allo-immunisation Patiente RH1 positif Persistance du Test de Kleihauer positif (= durée de vie du GR) RAI à contrôler dans 2 à 3 mois car risque d immunisation maternelle par les hématies fœtales

OUTILS BIOLOGIQUES POUR LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVI DES INCOMPATIBILTES FOETO-MATERNELLES

SUIVI DE GROSSESSE : Les RAI RAI D INTERET FŒTAL : Femme RH:1 : au 1 er trimestre Femme RH:-1 ou RH:1 avec ATCD transfusionnels : au 1 er, 2 ème et 3 ème trimestre (sauf si injt d IgRH) RAI D INTERET MATERNEL (transfusionnel) : en fin de grossesse

DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE ALLO-ANTICORPS COURANTS ET RISQUE DE MALADIE HEMOLYTIQUE Spécificité (nomenclature traditionnelle) Spécificité (nomenclature numérique) Risque d anémie fœtale Maladie hémolytique néonatale Anti-D Anti-RH1 OUI après 15 SA OUI Anti-Kell Anti-KEL1 OUI après 15SA OUI Anti-c Anti-RH4 OUI après 20 SA OUI Anti-E Anti-RH3 RARE (3ème trimestre) OUI Anti-e Anti-RH5 Exceptionnel OUI Anti-Fya Anti-FY1 Exceptionnel OUI Anti-Jka Anti-JK1 Exceptionnel OUI Anti-Kpa Anti-KEL3 Exceptionnel OUI Anti-M Anti-MNS1 Exceptionnel OUI

DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE ALLO-ANTICORPS COURANTS ET RISQUE DE MALADIE HEMOLYTIQUE Spécificité (nomenclature traditionnelle) Spécificité (nomenclature numérique) Risque d anémie fœtale Maladie hémolytique néonatale Anti-A Anti-ABO1 NON OUI Anti-B Anti-ABO2 NON OUI Anti-C Anti-RH2 NON OUI Anti-Fyb Anti-FY2 NON OUI Anti-Jkb Anti-JK2 NON OUI Anti-S Anti-MNS3 NON OUI Anti-G Anti-RH12 NON OUI

DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE Paramètres de l Ac influençant le risque hémolytique Sa spécificité : déterminée par la RAI + IAI Affinité : différente selon la spécificité donnée par le titrage en Coombs indirect sur hématies tests natives Pouvoir d activation des récepteurs Fc : fonction de la sous-classe IgG 1 ou IgG 3 et de la glycosylation Fcg déterminée par des tests fonctionnels (type ADCC) Concentration : très grande variation (de 1 ng à 100 µg/ml) déterminée / dosage pondéral ou approchée / titrage

I- LA TECHNIQUE DE DOSAGE PONDERAL

DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE Dosage pondéral des anticorps anti-rh1, anti-rh4, Anti-RH5, anti-rh3, Anti-RH2 Dosage précis de la concentration en anticorps Technique lourde CV de la technique : 5 % à 20 % Variante 2 temps : hématies tests traitées au préalable par broméline : haut rendement de fixation (résultat proche de la concentration réelle) Variante 1 temps : broméline introduite directement dans le circuit, destruction des IgG3 (dosage des IgG1 de haute affinité)

II- LA TECHNIQUE DE TITRAGE

DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE Titrage des anticorps Pour les autres anticorps : Titrage en technique de Coombs indirect en tube (test indirect à l antiglobuline-hématies tests normaleslecture macroscopique des agglutinats) Lecture directe : IgM Addition de l anti-igg : lecture en test indirect à l antiglobuline Réalisation en parallèle d un témoin titrage Titrage comparatif / sérum précédent

III- LA TECHNIQUE DE MICROTITRAGE DES ANTI-RH1

1- ANTICORPS TROUVE DANS LE SERUM UNIQUEMENT EXPLICABLE PAR ANTI-RH1 PASSIF ( ANTI-RH1 immun?) INTERET DU MICROTITRAGE 3 QUESTIONS 2- EST-CE QUE LA QUANTITE D ANTICORPS EST SUFFISANTE POUR PROTEGER? Apport IgG anti-d à 20 µg/ml GR RH:1 efficacité 100% 3- EST-CE QU UN DOSAGE PONDERAL EST NECESSAIRE? µt 24ng/ml

TECHNIQUE DE MICROTITRAGE Technique simple d hémagglutination en support gel 6 ng/ml 3 1.5 0.75 STANDARD Pur 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 PATIENT Concentration approchée = 8 x 1.5= 12 ng/ml Concentration en anti-d = Inverse de la dernière dilution réactive de l échantillon X Concentration de la dilution du standard avec la même intensité de réaction

INTERPRETATION DU MICROTITRAGE Concentration en anti-d comparée à la concentration théorique ½ VIE 3 SEMAINES DIMINUTION DE MOITIE TOUTES LES 3 SEMAINES 350 300 45 ng/ml 250 200 150 22 ng/ml ANTICORPS TROUVE DANS LE SERUM UNIQUEMENT EXPLICABLE PAR ANTI-D PASSIF (ALLO-IMMUNISATION EN PLUS)? 100 11 ng/ml 6 ng/ml 50 3 ng/ml 0 28 30 32 34 36 38 40 42 Terme SA

IV- LES TECHNIQUES DE GENOTYPAGE FOETAL

INVASIF DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUES le génotypage fœtal par PCR Liquide amniotique ou villosités choriales : RHD, RHc, RHE, KEL1 Méthodes validées Indications : immunisations sévères anti-kel1 ou anti-rhc avec géniteur hétérozygote NON INVASIF Sang maternel (ADN plasmatique) : RHD (2004), KEL1(2010), RH4 (2015), RH3 (2016) Méthodes accréditées pour le RHD et le KEL1 Indications : toutes immunisations anti- D ou anti-kell avec géniteur RHD ou KEL1 positif

LE GENOTYPAGE RHD FŒTAL NON INVASIF Free DNA Fetal Kit RhD Kit de génotypage foetal RHD à partir d ADN fœtal libre du sang maternel (Technique PCR Temps réel) Amplification par PCR des séquences spécifiques du gène RHD et ADN Maïs : - EXON 10 (plus sensible mais moins spécifique) - EXON 7 (plus spécifique mais moins sensible) - EXON 5 (permet de génotyper le fœtus chez une mère possédant un variant silencieux Dpsi) Amplification positive FŒTUS RHESUS D POSITIF Car : Absence de séquence du gène RHD chez la mère RH1 négatif PERMET DE LEGITIMER UNE SURVEILLANCE ANTENATALE Amplification négative FŒTUS RHESUS D NEGATIF (diagnostic par défaut) Ou amplification défectueuse Ou concent très faible d ADN fœtal

GENOTYPAGE RHD FOETAL INDICATIONS Femme immunisée anti-rh1 Femme RH1 négatif non-immunisée Avant amniocentèse Prophylaxie systématique de la 28 ème semaine Réalisation à partir de 12 SA Réalisation 8-15 jours avant le geste Réalisation avant 26 SA Foetus RHD+ Incompatibilité fœto-maternelle légitime surveillance lourde Fœtus RHDexemption de surveillance Fœtus RHD+ Fœtus RHD- injection IgRH aussitôt après amniocentèse évite injection d IgRH Fœtus RHD+ Fœtus RHDinjection IgRH à 28 SA exemption de prévention et surveillance (40%) Besoins: - certitude des positifs - certitude des négatifs - diagnostic précoce Besoins: - certitude des négatifs - diagnostic avant 26SA

GENOTYPAGE RHD FOETAL ETUDE GENIFERH Projet STIC : Génotypage RHD fœtal non invasif systématique à l aide d un kit marqué CE (Institut Jacques Boy) Paris / Marseille / Lille / Poissy / Nantes Objectif principal Évaluer le rapport coût-efficacité (4000 patientes) de l application systématique du génotypage RHD fœtal non invasif Objectifs secondaires Faisabilité de la stratégie de génotypage RHD fœtal systématique Analyser les génotypages «indéterminés» et les discordances génotypes phénotypes Aide à la décision publique de diffusion du génotypage RHD fœtal non invasif au sein du réseau français de soin en obstétrique et du tarif de remboursement du test. 19ème salon GynObs 20 mars 2009

Différences des coûts GENOTYPAGE RHD FOETAL ETUDE GENIFERH 1 000 800 600 Génotypage est associé à un coût plus élevé et à une meilleure performance que le groupe contrôle 400 200 0-0,5-0,3-0,1 0,1 0,3 0,5-200 -400-600 -800-1 000 Différences des performances Génotypage fœtal RHD sur sang maternel plus performant que l absence de génotypage pour mettre en œuvre une stratégie préventive adaptée Amélioration de la performance de la prévention de l allo immunisation foeto maternelle par génotypage a un surcoût Rapport partiel : données non publiées ATTENTE INSCRIPTION NABM

GENOTYPAGE KEL1 FŒTAL NON INVASIF KEL2 (Thr) AAC CGA ACG CTG AGA TTG GCT TGC GAC TCT Mutation de substitution (transversion) KEL1 (Met) AAC CGA ATG CTG AGA TTG GCT TAC GAC TCT Examen basé sur 1- PCR allèle KEL1 spécifique en temps réel (SyberGreen) réalisé en triplicate (91 pb) mise en évidence d ADN foetal KEL1 2- PCR de l exon 7 du gène ABO en temps réel (SyberGreen) réalisé en simplicate (128 pb) représentation de la quantité d ADN maternelle 3- PCR d un ADN traceur (Maïs) en temps réel (TaqMan) Validation de l étape d extraction Tous les résultats doivent être confirmés sur un 2 ème prélèvement réalisé plus tard au cours de la grossesse.

GENOTYPAGE KEL1 FOETAL INDICATION Femme immunisée anti-kel1 - Réalisation à partir de 13 SA - Proposé lorsque titre en anti-kel1 > au 1/32 - Conjoint hétérozygote KEL1/KEL2 -Risque d anémie fœtale sévère fonction du titre de l anticorps anti-kel1 maternel et l âge gestationnel : risque d anémie fœtale sévère dès 16 SA -Surveillance clinique spécifique démarrée à partir d un titre supérieur au 1/32 (50 % des patientes) Fœtus KEL1 + Fœtus KEL1 - Incompatibilité fœtomaternelle exemption de légitime surveillance surveillance lourde Besoins: - certitude des positifs - certitude des négatifs - diagnostic précoce

GENOTYPAGE RHc BASE MOLECULAIRE Le gène RHCE code pour 4 allèles majeurs RHce, RHcE, RHCe et RHCE code pour une protéines de surface non glycosylée comportant 12 domaines transmembranaires RHD RHCE RHC (Ser)/RHc (Pro) aa103 -aa 103 est codé par l exon 2 RHC (Ser) Mutation de substitution (transversion) TTC CCT CCT GGG AGG AAG GGA GGA CCC TCC NH2 RHc (Pro) TTC CCT TCT GGG AGG AAG GGA AGA CCC TCC COOH

GENOTYPAGE RHc FOETAL INDICATION Femme immunisée anti-rh4 (anti-c) 350 patientes/an suivies au CNRHP pour immunisation anti-rh4 100 patientes avec des taux > à 500 UCHP/ ml (seuil de déclenchement d une surveillance spécifique) 50 patientes avec des taux > à 1000 UCHP/ml (immunisation sévère) - Réalisation à partir de 13 SA - Proposé quelque soit la concentration en anticorps car risque de réactivation - Conjoint hétérozygote RH2/RH4 (45%) Fœtus RHc + Incompatibilité fœto-maternelle légitime surveillance lourde Fœtus RHcexemption de surveillance Besoins: - certitude des positifs - certitude des négatifs - diagnostic précoce

DIAGNOSTIC ET SUIVI BIOLOGIQUE EN PRATIQUE

Dépistage et surveillance des incompatibilités foetomaternelles au cours de la grossesse RAI positive Identification Anti-RH1, anti-rh4, anti-rh3, Anti-KEL1 ANTI-RH5, Anti-FY1, FY2, Anti-JK1, Anti-JK2, Anti- MNS3, Anti-MNS4, Anti- MNS1, Anti-RH2 Anti-LE1, LE2, Anti-P1, Anti-H, Anti-HI, autoanticorps froid, autopapaïne Risque d anémie fœtale sévère in utéro Risque de maladie hémolytique postnatale Pas de risque de maladie hémolytique 1- Phénotyper procréateur Si phéno-incompatible : 2- Génotypage fœtal 3- Titrage et dosage pondéral toutes les 2 à 3 semaines 1- Phénotyper procréateur Si phéno-incompatible : 2- Titrage et dosage pondéral à 3 et 8 mois Pas d examen complémentaire

ANTICORPS DANS LES CAS D ANEMIE FŒTALE SEVERE Anti-D (RH1) Anti-c (RH4) Anti-Kell (KEL1) Présence de l anticorps GR test enzymatique Pièges 1 er trimestre. parfois limite de détection Détection facilité Confusion anti-d passif Réactivation fréquente Tjs au 1 er trimestre Détection très facilité Titre en TIA souvent faible non prédictif d une atteinte sévère Tjs au 1 er trimestre Titre en TIA d emblée très élevé Aucun intérêt Agglutination parfois faible Grande variabilité du titrage interlaboratoire

DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE Schéma de Titrage- Dosage Anti-RH1 Anti-RH4 Anti-Kell Anti-RH3 Autres Dosage / Titrage de référence + sur GR natifs + sur GR natifs + sur GR natifs NON Dosage pondéral Réactivat Fréquence dosages 1/8 1/4 NON 1/8 NON Fréquente ts trim Fréquente ts trim Rare 3 ème trim 2 sem 2 à 4 sem Tous les mois Rare 3 ème trim 6 è, 7 è et 8 è mois sauf public RH2 RH5 Rare 3 ème trim 3 è et 8 è mois Taux critiques 250 UCHP 500 UCHP titre 1/4 1/32 700 UCHP titre 1/8

Grossesse avec allo-immunisation anti-rh1 Schéma de prise en charge RAI positive au premier trimestre Identification = Anti-RH1 Génotypage RHD fœtal sur sang maternel à partir de 12 SA Titrage ET Dosage Si fœtus RHD négatif sur 2 prélèvements Surveillance levée Si fœtus RHD positif Anti-RH1 < 1 µg/ml (250 UCHP/ml) Anti-RH1 > 1 µg/ml - Surveillance échographique standard - Dosage + titrage anti-rh1 tous les 15 jours à partir de 18 SA - Surveillance hebdomadaire dès 18 SA écho + vélocimétrie doppler - Dosage + titrage anti-rh1 tous les 15 jours à partir de 18 SA

EXEMPLE DE SUIVI DES PATIENTES RH:-1 Risque d erreur dans l interprétation de la présence d un anti-rh1

Mme M. RH1 négatif, 3 ème geste Une grossesse 14 ans auparavant, et une fausse couche 7 SA: RAI négatives mais métrorragies injection Rhophylac 200 11 SA: métrorragies RAI + injection N 2 de Rhophylac 200 RAI positives CNRHP: identification anti-rh1 et microtitrage :6-12ng/ml; µtitrage compatible avec l injection à 7 SA 13 SA et 18 SA: RAI positives EFS X: anti-rh1 «résiduel» 25 SA: RAI positives Laboratoire centralisateur: anti-rh1 identifié de titre <1 : «anti-rh1 passif résiduel»

Mme M. RH1 négatif, 3 ème geste 32 SA: Consultation à la maternité pour «Cholestase gravidique» Anomalies du RCF sur J1 Anasarque sur J1 avec accélération des vitesses cérébrales Extraction en urgence Deux jumelles anémiques et ictèriques avec mauvaise adaptation et détresse respiratoire J1 Hb:2,9g/dl et bili:100µmoles/l TNN+EST J2 Hb:7,9g/dl et bili:120 µmoles/l EST

ECHEC DE LA PRISE EN CHARGE D UNE FEMME ENCEINTE IMMUNISEE Obstétricien n avait aucun moyen de mettre en doute le résultat donné par le laboratoire, pas de connaissance sur : techniques à réaliser sensibilité des techniques transmission des examens à laboratoire de référence RAI positive dans un contexte d injection d IgRHD Erreur d interprétation : anti-d faussement étiqueté comme passif résiduel Seul le dosage des anti-rh1 permet de se prononcer ROLE DU BIOLOGISTE EST ESSENTIEL INTERET DU MICROTITRAGE

EXEMPLES DE SUIVI DES PATIENTES RH:1 Risque de diagnostic trop tardif

Grossesse avec allo-immunisation anti-kel1 Schéma de prise en charge RAI positive au premier trimestre Identification = Anti-KEL1 Génotypage KEL fœtal sur sang maternel à partir de 13 SA Titrage Si fœtus KEL1 négatif sur 2 prélèvements Si fœtus KEL1 positif sur 2 prélèvements Surveillance levée Anti-KEL1<1/32 Anti-KEL 1/32 - Surveillance échographique standard - Titrage anti-kel1 tous les mois à partir de 18 SA - Surveillance hebdomadaire dès 18 SA écho + vélocimétrie doppler - Titrage anti-kel1 tous les mois à partir de 18 SA

Grossesse avec allo-immunisation anti-rh4 RAI positive au premier trimestre Identification = Anti-RH4 dépistage Phénotypes RH2/RH4 du conjoint Génotypage RH4 fœtal sur sang maternel Titrage / dosage pondéral Absence de situation d incompatibilité foetomaternelle Situation d incompatibilité foetomaternelle avérée ou à risque Surveillance levée Anti-RH4 < 500 UCHP Anti-RH4 500 UCHP suivi - Surveillance échographique standard - Titrage/dosage anti-rh4 tous les mois ou 15 jours selon terme et concentration - Surveillance hebdomadaire dès 20 SA écho + vélocimétrie doppler - Titrage/dosage anti-rh4 tous les 15 jours à partir de 20 SA Accouchement : bilan d incompatibilité à la naissance et prise en charge néonatale adaptée

Mme G. RH1 positif DDG : en août 2013 Pas de RAI pendant la grossesse 35 SA fin mars 2014 : MFIU RAI positive : identification d un anti-rh4 + anti-rh3 (EFS X) 31/03/14 : prélèvement envoyé au CNRHP : Titrages : Anti-RH4: saline <1/2 TCI 1/128 Anti-RH3 : saline <1/2 TCI <1/2 Dosage pondéral : 2 temps : 8720 UCHP/ml 1 temps : 5175 UCHP/ml MAIS anti-rh4 connu en 2010 11/07/14 Foetopathologie : anémie profonde + erythroblastose très importante. Anti-RH4 à l origine de la MFIU Région Limousin

Réception des sérothèques de Toxoplasmose pour dosages pondéraux rétrospectifs : 7 prélèvements 22 SA Début de réactivation non vue avec le titrage Date Titre saline Titre TCI 2 temps 1 temps 21/08/13 <1/2 <1/2 40 <40 24/09/13 <1/2 <1/2 40 <40 22/10/13 <1/2 <1/2 <40 <40 21/11/13 <1/2 <1/2 40 <40 27/12/13 <1/2 <1/2 85 <40 30/01/14 <1/2 <1/2 280 55 04/03/14 <1/2 1/16 1360 520

Mme M. RH1 positif DDG : mi-octobre 2012 28 SA : RAI positives 24/04/13 laboratoire privé Laboratoire centralisateur Identification : anti- RH4, Titrage <1/1 Pas de dosage pondéral : «Quantité insuffisante pour transmettre le prélèvement au CHP pour dosage pondéral. Prévoir 10mL de sang total et 5mL de sérum lors du prochain prélèvement.» paragraphe sur la dangerosité de l anti-rh4 dans un contexte de grossesse et les recommandations de suivi. AUCUN AUTRE PRELEVEMENT 37 SA : 09/07/13 (Clinique) extraction en urgence pour souffrance fœtale d un garçon Groupe : A DCcee Kell neg TCD 4+ élution positive anti-rh4

Mauvaise adaptation initiale transfert Hôpital X Anémie à 5g/dL et détresse respiratoire sévère transfert en réanimation dans nouvel Hôpital Y J0 : Transfusion en urgence vitale immédiate en O RhD neg car la mère n a pas le même nom que l enfant et absence de notion de RAI chez la mère. RAI de l accouchement du 09/07/13: anti-rh4 identifié à l EFS X prévient l Hôpital Y mais la 1 ère transfusion a déjà eu lieu. 11/07/13 : 1 er prélèvement CNRHP : anti-c (RH4) Anti-RH4 : Titrage 1/16 Dosage pondéral : 2 temps : 1650 UCHP/ml 1 temps : 1000 UCHP/ml CONCLUSION Absence de surveillance adaptée d une immunisation anti-rh4. Retard à la prise en charge adaptée à la maladie hémolytique. Absence de connaissance de cette femme au niveau des EFS régionaux délivrant les produits : conséquences transfusionnelles pour l enfant.

SUVI IMMUNO-HEMATOLOGIQUE DE LA FEMME ENCEINTE Test de Kleihauer largement prescrit dans le cadre de la prévention permet d optimiser la prise en charge des patientes et de leurs nouveau-nés Diagnostic des IFM : purement biologique Pathologie rare dépistable si respect du calendrier des RAI Rôle du biologiste dans la connaissance des techniques à mettre en œuvre, dans leur interprétation, dans le choix de l orientation des prélèvements pour techniques complémentaires Diagnostic biologique spécialisé : Existence d un Centre de Référence avec une biologie et une clinique périnatale de référence - Biologie donne l alerte pour le déclenchement d un suivi spécifique - Interactions étroites entre biologiste / biologiste de référence / clinicien

REMERCIEMENTS UF biologie CNRHP Dr S. HUGUET-JACQUOT Dr C. TOLY-NDOUR Dr L. TAIBI Nelly DA SILVA Pôle biologie médicale et pathologie : Dr M. VAUBOURDOLLE UF clinique CNRHP Dr A. CORTEY Dr E.MAISONNEUVE Pauline THOMAS Pr. B. CARBONNE Pr J.M. JOUANNIC Pôle de périnatalité : Pr D. MITANCHEZ

BIBLIOGRAPHIE Sur le suivi biologique de la femme enceinte allo-immunisée: - Diagnostic et suivi biologiques des allo-immunisations anti-érythrocytaires chez la femme enceinte Huguet-Jacquot S et al, RFL Vol 2015 - N 470 - mars 2015 Page :73-80 - Dosage pondéral des anticorps IgG anti-d. Brossard Y et al. Feuillets Biol 2002;43:11-7. - Apport du génotypage foetal non invasif sur sang maternel pour la prise en charge des alloimmunisations antiérythrocytaires et la prévention Rhésus. Mailloux A et al., Rev. Méd. Périnat. (2013) 5:203-207 Sur le suivi clinique et échographique de la femme enceinte allo-immunisée: - Le point sur le suivi des allo-immunisations érythrocytaires, Carbonne B et al. Gynécologie Obstétrique et Fertilité 38 (2010) 205-213 Sur la prise en charge néonatale: - Incompatibilités foetomaternelles érythrocytaires. Cortey A et al. EMC - Pédiatrie 2012;7(3):1-22 - Prise en charge néonatale des formes sévères d incompatibilités foeto-maternelles érythrocytaires, Rev. Méd. Périnat. Cortey A et al, 2013 Site internet www.cnrhp.fr :articles, présentations et posters des UF biologique et clinique du CNRHP