Le RCIU Yolande Caroit-Cambazard Service Gynécologie-Obstétrique CHU NANTES
A. Définition Courbes de croissance
1. Définitions Petit poids pour l âge gestationnel : PAG : poids inférieur au 10 ème percentile Petit poids pour l âge gestationnel sévère : < au 3 ème percentile
1. Définitions RCIU : petit poids pour l âge gestationnel associé à des arguments en faveur d un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2 mesures à 3 semaines d intervalle)
1. Définitions DONC : Petit poids pour l âge gestationnel : «PAG» est recommandé pour l ensemble des petits poids RCIU est recommandé pour les authentiques retards de croissance
Fœ tus petit pour l âge gestationnel «PAG»: < 10p RCIU : altération pathologique de croissance 4500 Poids en g 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Faire disparaître du vocabulaire: Hypotrophe Harmonieux/ disharmonieux Symétrique/ asymétrique 10 ème p 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PAG < 3 ème percentile: PAG sévère Age gestationnel
2. Remarques Dans les situations de PAG, l existence de signes d altération du bien-être fœtal (diminution des MA, anomalies du Doppler, oligoamnios) doit faire évoquer un RCIU
2. Remarques Les enfants PAG : - constitutionnellement petits - ou authentiques RCIU avec un risque périnatal
2. Remarques RCIU : altération pathologique de la croissance avec risques ++++++ MIU Complications néonatales Complications à distance
3. Courbes Variations en f(sexe fœtal, taille et poids maternels en début de grossesse, parité et origine ethnique) Importance du sexe fœtal ++++
3. Courbes Les courbes ajustées vont permettre de reclasser certains PAG en RCIU avec un excès de risque de décès périnatal => meilleure identification des fœtus à risque d issue néonatale défavorable
3. Courbes Utilisation des courbes de croissance ajustées en échographie de référence
3. Courbes En dépistage, les courbes ajustées doivent faire l objet d une évaluation dans des régions pilotes
Les courbes de poids de naissance sont inadaptées pour les petits AG (Défaut de repérage des PAG) Privilégier les courbes de croissance in utero
Chaque fœtus a un potentiel de croissance propre Influencé par: - Sexe fœtal - Poids maternel - Taille maternelle - Parité 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 Poids en g En dépistage: 500 Age gestationnel 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Utilisation de courbes de croissance in utero non ajustées Evaluation des courbes individualisées dans régions pilotes En diagnostic: Utilisation de courbes individualisées
B. Facteurs de risque
1. Maternels Origine ethnique : afro-américain, asiatique X 2 à 3 Age > 35 ans X 3 / 20-30 ans (risque majoré après 40 ans) Niveau socio-économique défavorable X < 2
2. Pathologie maternelle HTA chronique X 2 Diabète avec atteinte vasculaire X 6 IMC < 18,5 kg/m2 ou obésité X < 2
3. Toxiques Tabac X 2 à 3 à partir de 10 cigarettes par jour (effet-dose) : l arrêt du tabac en début de grossesse permet de revenir au risque des patientes non tabagiques Alcool X 2 (plus de 3 verres par jour) Addictions X 3
4. ATCD obstétricaux ATCD PAG X 4 Primiparité et grande multiparité (> 8) X 2 Pré-éclampsie X 5 à 12 en f(sévérité) HTA gravidique X 2 Gémellité (surtout après 30 SA)
C. Prévalence
1. Fréquence 8.9 % en 2010 : PAG sur l ensemble des naissances vivantes
D. Conséquences à long terme
1. Impact de la prématurité ++++++ Dissocier les effets à moyen et long terme dus au RCIU et/ou au PAG des effets dus à la prématurité
2. In utéro Le périmètre crânien : paramètre anténatal important et indépendant de l âge gestationnel en terme de pronostic neurologique
2. In utéro Corticoïdes : 1 cure entre 24 et 33 SA + 6 j : Améliorent le pronostic
2. In utéro Sulfate de magnésium chez la mère avant la naissance : effet neuroprotecteur prouvé à 2 ans chez le prématuré < 32 SA
2. In utéro Toxiques : facteur indépendant d anomalie du développement neurologique à moyen et long terme
2. In utéro RCIU : Déterminant majeur de la morbi-mortalité néonatale : MIU X 4 et risque augmente avec la sévérité (X 6 quand PAG < 3 ème percentile)
3. Post-natal Comorbidités néonatales (sévérité prématurité, retard de croissance extra-utérin, modalités nutritionnelles, croissance de rattrapage) => devenir neurologique évolution vers un syndrome métabolique à l âge adulte.
3. Post-natal La mortalité néonatale est plus importante chez les PAG, et plus sévère si le PAG est précoce et sévère
4. Petite enfance La plupart des enfants rattrapent le poids à 6 mois et la taille à 1an : tenir compte de la tailla cible familiale
4. Petite enfance Score neuro-développemental à 2 ans est plus faible surtout RCIU : développement meilleur quand allaitement maternel
5. Moyenne enfance Risques plus élevés de déficits cognitifs mineurs, de symptômes d hyperactivité, d inattention à 5 ans et de difficultés scolaires à 8 ans.
6. Jeune adulte PAG : Augmentation des maladies cardio-vasculaires HTA Intolérance glucidique Diabète Dyslipidémie Obésité
6. Jeune adulte Le rattrapage staturo-pondéral pourrait être un facteur supplémentaire dans la survenue de l HTA
6. Jeune adulte La prématurité augmente de façon indépendante le risque d HTA et d augmentation du LDL cholestérol
6. Jeune adulte Risque plus élevé de déficit cognitif avec test de performance intellectuelle plus bas et difficultés scolaires
6. Jeune adulte Pas de répercussion en termes de qualité de vie, d insertion professionnelle, ni d estime de soi
7. Jeunes parents Possibilité d un effet transgénérationnel Etudes chez l animal avec modifications épigénétiques possibles au niveau des gonades sexuelles
E. Modalités de dépistage
! Clinique : Hauteur utérine! Ec hographie:! Paramètres CTE (courbes référence CFEF)! Utiliser l estimation de poids fœ tal (avec percentile) 4500 Poids en g 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Age gestationnel 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Hadlock 3 paramètres log10 EPF = 1,326 + 0,0107 PC + 0,0438 PA + 0,158 LF + 0.00326 (PA x LF)
1. Dépistage clinique HU garde sa place à partir de 22 SA Une HU anormale justifie une échographie supplémentaire
2. Dépistage échographique Vérifier la date de début de grossesse : elle repose sur la longueur crâniocaudale entre 11 et 14 SA Précision de +/- 3 jours
2. Dépistage échographique Paramètres recommandés : Périmètre céphalique Périmètre abdominal ++++++ : paramètre le plus pertinent pour le dépistage Longueur fémorale Ces mesures doivent être reportées sur les courbes de référence adaptées (Collège français d échographie fœtale CFEF)
2. Dépistage échographique Estimation du poids fœtal : formule d HADLOCK Pour 95 % des patientes, l estimation de poids fœtal a une erreur maximale de +/- 20 % : pour 5 % des patientes, l écart entre le poids estimé et le poids réel est plus de 20 %
2. Dépistage échographique Utiliser l estimation du poids fœtal en dépistage dans un but de performance, mais aussi d homogénéisation des pratiques
2. Dépistage échographique L estimation du poids fœtal a l avantage de permettre un langage commun avec les pédiatres et de faciliter la communication avec les parents (informer sur la marge d erreur)
2. Dépistage échographique Le compte-rendu d échographie doit préciser le percentile de l EPF
2. Dépistage échographique Pour contribuer au diagnostic de RCIU, si la répétition de l examen est nécessaire, l intervalle minimum est de 3 semaines Cet intervalle peut être plus faible si l EPF est importante dans la décision d une éventuelle extraction foetale
F. Bilan étiologique du RCIU
1. Généralités Fonction du contexte : Terme Sévérité de l anomalie biométrique Autres données échographiques Souhait des parents
1. Généralités Buts : Modifier la prise en charge de la grossesse en cours et post-natale Diminuer la morbi-mortalité périnatale à long terme
1. Généralités Bilan clinique et paraclinique : 2 objectifs principaux Evaluer la vitalité fœtale et les possibilités de poursuite de la grossesse dans des conditions de sécurité pour la mère et le fœtus Etablir l origine de ce PAG
1. Généralités Etre en lien avec le CPDPN Bilan d autant plus large que l anomalie est sévère et précoce Si anomalies Doppler fœtales ou une symptomatologie vasculaire maternelle => Prise en charge URGENTE
2. Etiologies A. Facteurs maternels : Jeune âge ou âge élevé ATCD RCIU Malformation utérine Malnutrition, faible poids de naissance, faible gain pondéral pendant la grossesse Niveau socio-économique défavorisé Anomalies du taux d hémoglobine Altitude Prise médicamenteuse Tabagisme, addictions, toxiques, irradiations Stress, pénibilité travail Maladies chroniques maternelles
2. Etiologies B. Facteurs placentaire et cordonal : Troubles de la placentation (mauvaise invasion trophoblastique, décollement, infarctus, villite ) Anomalie chromosomique (mosaïque) confinée au placenta Anomalie cordonale : insertion velamenteuse
2. Etiologies C. Facteurs fœtaux : Facteurs génétiques (origine ethnique, facteurs familiaux) Anomalie chromosomique Associations malformatives et causes syndromiques Maladies osseuses constitutionnelles Infections (toxo, syphilis, CMV ) : 5 à 15 % des cas Grossesses multiples
3. CAT 1. Confirmer la réalité de l anomalie biométrique (début de grossesse, courbes) 2. Compléter les données anamnestiques 3. Examen clinique 4. Evaluation échographique du fœtus et des annexes : rechercher autres anomalies du fœtus, du liquide amniotique, du placenta et des Doppler, EPF 5. Sérologie CMV facile
3. CAT 6. Arguments pour un prélèvement invasif : anomalie biométrique précoce et/ou sévère association à une quantité augmentée de liquide amniotique association à une/des anomalies morphologiques absence d anomalie Doppler absence d autre cause évidente parents désireux d un diagnostic prénatal résultats susceptibles de modifier la prise en charge
! Selon contexte, demande des parents et si susceptible de modifier la prise en charge! Homogénéisation des pratiques en lien avec CPDPN
4. Donc Eliminer une cause fœtale grave Rechercher une cause vasculaire qui nécessitera une surveillance accrue maternelle et foetale
G. Surveillance anténatale, prise en charge et indications de naissance en cas de RCIU vasculaire
1. Surveillance anténatale Adaptée à la sévérité du RCIU l âge gestationnel explorations vélocimétriques
2. Outils de la surveillance RCF avec Oxford : caractère objectif et reproductible de la VCT Doppler ombilical : outil de première ligne : son utilisation est associée à une amélioration de la santé des RCIU Association avec Doppler cérébral Doppler veineux quand RCIU < 32 SA Maternité adaptée à la situation
3. Modalités de surveillance et prise en charge Pas d indication d hospitalisation systématique Une cure de corticoïdes est recommandée quand RCIU et extraction fœtale possible avant 34 SA Sulfate de magnésium en cas de naissance avant 32-33 SA dans les heures précédant la naissance
3. Modalités de surveillance et prise en charge Surveillance de la croissance fœtale doit respecter un intervalle d au moins 15 j, idéalement 3 semaines Si Doppler ombilical normal : surveillance tous les 15-21 jours avec Doppler cérébral et biométrie Si Doppler anormal avec diastole positive : surveillance une à plusieurs fois par semaine
3. Modalités de surveillance et prise en charge Si diastole nulle ou reverse flow au Doppler ombilical : hospitalisation corticoïdes RCF x 3 par jour échographie 2 x par semaine
4. Indications de la naissance 1 er tableau : avant 32 SA impact de la prématurité induite est majeur justifie d envisager un traitement conservateur, même en cas de Doppler ombilical pathologique un arrêt de la croissance isolé n est pas une indication d extraction
4. Indications de la naissance 1 er tableau : avant 32 SA index de pulsatilité du ductus venosus (canal d Arantius) > 95 ème percentile et les anomalies du RCF (VCT < 3 ms ou rythme peu oscillant ou décélérations répétées) : critères indépendants de naissance des RCIU < 32 SA : la naissance doit être envisagée lorsqu un de ces 2 paramètres est anormal de manière persistante
4. Indications de la naissance 2ème tableau : après 32 SA naissance ou expectative si reverse flow ou diastole nulle permanente sur le Doppler ombilical : naissance à envisager à 34 SA si Doppler ombilical anormal avec diastole positive : nécessité d une surveillance renforcée, mais une surveillance ambulatoire est possible
4. Indications de la naissance 3ème tableau : à partir de 37 SA naissance en fonction de : EPF, liquide amniotique Doppler voie d accouchement à décider au cas par cas
H. Place de l IMG et des soins palliatifs
1. Quand discuter d une IMG? Contexte vasculaire 1. Pronostic maternel vital en jeu (prééclampsie sévère) 2. Pronostic fœtal très compromis < 24 SA ou EPF < 500g Collaboration obstétrico-pédiatrique et information du couple
2. Quelles solutions? 1. Expectative avec évolution vers une MIU, avec un délai difficilement prévisible ne pas utiliser le terme «abandon thérapeutique»!
2. Quelles solutions? 2. Prise en charge active avec extraction fœtale, évaluation postnatale et possibilité d évolution secondaire vers accompagnement avec soins palliatifs. Mais risques maternels avec césarienne parfois corporéale
2. Quelles solutions? 3. IMG Indication fœtale ou maternelle Présentation au CPDPN, sauf urgence maternelle
3. Critères pronostiques? 1. Age gestationnel 2. Evaluation échographique : EPF Dynamique de croissance Doppler fœtaux Signes d hypoxie chronique
4. Les parents 1. Informations (couple obstétricopédiatrique) 2. Ecoute 3. Disponibilité 4. Empathie 5. Accompagnement 5. Suivi psychologique
I. Modalités de naissance
1. Où? 1. Maternité adaptée Type IIb ou III < 1500g < 32-34 SA ou pathologie fœtale associée
2. Comment? Le recours à la césarienne systématique n est pas recommandée
2. Comment? Césarienne le plus souvent, quand terme précoce ou anomalies sévères du Doppler ombilical, mais pas de contre-indication à la voie basse si conditions favorables
2. Comment? Pas d argument pour contre-indiquer la réalisation d un déclenchement même avant terme et/ou col défavorable
2. Comment? Sur col défavorable, prostaglandines ou ballonnet intracervical peuvent être utilisés, sauf situations à haut risque (terme précoce et/ou reverse flow au Doppler ombilical)
2. Comment? Après maturation, surveillance d au moins 2 heures
2. Comment? Extraction instrumentale ou épisiotomie non systématiques
3. Siège Pas de contre-indication à la voie basse chez une patiente en travail avec fœtus RCIU en siège Accord voie basse à évaluer en f( importance RCIU et conditions obstétricales)
4. Anesthésie Anesthésie loco-régionale préférable en cas de voie basse ou césarienne Maintien de la TA ++++++
J. Devenir précoce et prise en charge néonatale du nouveau-né petit
1. Bilan étiologique Examen clinique complet Mesure du périmètre céphalique : pronostic neurologique Examens complémentaires en fonction du bilan anténatal et de l orientation vers une pathologie extravasculaire
1. Bilan étiologique Caryotype? CGH Array? ETF? CMV urinaire?
2. Complications Augmentation de la morbimortalité Risque de mortalité 2 à 4 fois plus élevé
2. Complications Périnatales : anoxo-ischémie Postnatales précoces hypothermie hypoglycémie Postnatales tardives : dysplasie bronchopulmonaire hypertension pulmonaire entéropathie
3. CAT Anticiper : appel du pédiatre facile à la naissance A la naissance : lutte contre l hypothermie, surveillance glycémie capillaire et alimentation rapide
K. Examen du Placenta en Anatomie pathologique
1. Quand? Systématiquement en cas de RCIU < 3 ème percentile
2. Comment? Avec des renseignements bien remplis déroulement de la grossesse accouchement enfant
3. résultats Si pathologie vasculaire : infarctus artériopathie déciduale
3. résultats Autres pathologies placentaires : anomalies de cordon villites et intervillites
L. Prévention du RCIU
1. Avant une 1 ère grossesse Avoir un IMC pré-conceptionnel < 30 kg/m² et > 18 kg/m² Arrêt du tabac, alcool, drogues Limiter les grossesses multiples en PMA Avoir les grossesses entre 20 et 40 ans
1. Avant une 1 ère grossesse Consultation pré-conceptionnelle multidisciplinaire chez les patientes à risque (diabète, lupus, greffée rénale ) évaluer les risques adapter les traitements programmer la grossesse quand pathologie stable
2. Au cours de la grossesse 1. En dehors d une maladie chronique : Respecter les objectifs de poids en fonction de l IMC préconceptionnel avec prise de poids optimale : IMC < 18.5 kg/m² : 12.5-18 kg 18.5 < IMC < 24.9 kg/m² : 11.5-16 kg 25 kg/m² < IMC < 30 kg/m² : 7-11.5 kg IMC > 30 kg/m² : 5-9 kg
2. Au cours de la grossesse 1. En dehors d une maladie chronique : Arrêt tabac et autres addictions Pas de repos systématique La supplémentation systématique en fer ne diminue pas le risque de RCIU
2. Au cours de la grossesse 2. En cours de maladie chronique : Si diabète, maintenir les objectifs glycémiques, en évitant les hypoglycémies Si HTA chronique : TA ne doit pas être trop basse, ce qui impose parfois l arrêt du traitement anti-hypertensif pendant la grossesse
3. En cas de grossesse après ATCD RCIU 1. Rechercher un syndrome des antiphospholipides (anti-cardiolipines, anticoagulant circulant, anti-bêta2- GP1) si RCIU sévère ayant entraîné une naissance avant 34 SA
3. En cas de grossesse après ATCD RCIU 2. Pas d argument pour rechercher d autres thrombophilies
3. En cas de grossesse après ATCD RCIU 3. Un délai de 18 à 23 mois, entre 2 grossesses, semble être associé à un taux plus faible de RCIU
3. En cas de grossesse après ATCD RCIU 4. Place de l Aspirine : Recommandé chez les femmes ayant des ATCD de prééclampsie < 34 SA et/ou RCIU < 5 ème percentile dont l origine vasculaire est probable A prendre le soir ou au moins 8 heures après le réveil, avant 16 SA, à la dose de 100 à 160 mg/j
4. En cas de grossesse à haut risque sans ATCD RCIU 1. Place de l Aspirine : Pas d argument pour prescription systématique en prévention primaire dans les pathologies à risque augmenté de RCIU : HTA chronique, diabète, lupus, néphropathie chronique, drépanocytose.
M. Conclusion
Ne pas oublier Importance de la consultation préconceptionnelle Visite post-natale avec obstétricien en cas d ATCD de RCIU
Merci!
Merci!