Iatrogénie et SUJET AGE J.Fialip Clermont le 06 07 0
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES PIDEMIOLOGIE DE LA PATHOLOGIE IATROGENE: ilieu hospitalier: 4 à 36% édecine ambulatoire: 19% (Phare, n= 1854) ospitalisation pour pathologie iatrogène:1 à 6% ravité: taux de mortalité pour EI = 0,14 à 0,79% des admissions hosp. HMPS 14% de décès; 2,6% d handicap définitif. FFETS INDESIRABLES ET GRAND AGE Pathologie iatrogène: 10 à 30% des admissions en service de gériatrie CRPV Clermont-Ferrand. >65 ans: 41 à 52% des EI déclarés EI graves: > 65ans: 45 à 56%
LA SENSIBILITE A LA PATHOLOGIE IATROGENE SEMEIOLOGIE: NEUROPSYCHIQUES METABOLIQUES CARDIOVASCULAIRES HEMORRAGIQUES CUTANES
LA SENSIBILITE A LA PATHOLOGIE IATROGENE Signes cutanés: AINS, Antibiotiques LES SIGNES D ALARME Malaise et chute: Hypoglycémiants, Cardiovasculaires Hypotension orthostatique: Psychotropes, Antihypertenseurs Hémorragie: Anticoagulants, AINS Vomissement: Digitaliques, Diurétiques,Lithium Syndrome confusionnel: Psychotropes, Diurétiques Etat dépressif: Sédatifs SNC, Béta-bloqueurs
LA SENSIBILITE A LA PATHOLOGIE IATROGENE PRINCIPALES CLASSES MEDICAMENTEUSES CV: Antihypertenseurs, Digitaliques, Diurétique PSYCHOTROPES AINS ANTICOAGULANTS ANTIDIABETIQUES CORTICOIDES
LA SENSIBILITE A LA PATHOLOGIE IATROGENE QUELQUES EXEMPLES
LA SENSIBILITE A LA PATHOLOGIE IATROGENE Les chutes d origine iatrogène Fréquence : 30% des sujets de plus de 65 ans chutent au moins une fois dans l année (11% de manière récurrente). La fréquence augmente avec l âge, la femme chute 2 fois plus que l homme. En fait, causes multiples : Trouble de l équilibre, de la posture, tr. visuels, vestibulaires, proprioceptifs, tr des centres intégrateurs, des effecteurs (musculo-tendineux) Rôle des pathologies : neurologiques, musculaires, dénutrition, pathologies ostéo-articulaires, podologiques, sensorielles, cardiaques Rôle des médicaments
Malaises et chutes Hypotension orthostatique Médicaments cardiovasculaires Psychotropes Autres Antihypertenseurs Diurétiques, dérivés nitrés, vasodilatateurs Antidépresseurs, BDZ, Neuroleptiques AVK, AINS/saignements Bradycardie, troubles du rythme cardiaque Malaises hypoglycémiques Troubles de la marche Antiarythmiques Autres Antidiabétiques (interactions +++) Neuroleptiques Digitaliques, bêta bloquants, quinidine, amiodarone Diurétiques, laxatifs, certains ATB néphrotox Sulfonylurées Insuline Bloquants dopaminergiques
Troubles neuro-psychiatriques Syndrome confusionnel Psychotropes (avec propriétés anticholinergiques ou SIADH)) Antidépresseurs Neuroleptiques Hypnotiques et anxiolytiques Autres Digitaliques Hypoglycémiants Antihistaminiques H2 Diurétiques Etats dépressifs Divers Neuroleptiques Antihypertenseurs Antihistaminiques H2 Corticoïdes prolongés
Les hypoglycémies Circonstances favorisantes Substances hypoglycémiantes «patentées» Hypoglycémiants «cachés» Risques des bêta-bloquants associés
HYPONATREMIE MEDICAMENTEUSE Par déplétion: pertes rénales (diurétiques ) pertes digestives (diarrhées, vomissements) Hypotension artérielle [Na]< à 135 Par dilution: polydypsie diminution de l élimination de l eau (néphropathie ou SIHAD) Céphalées, confusion, nausées, vomissements,som- -nolence,faiblesse, œdème cérébral,convulsions.
MEDICAMENTS HYPONATREMIANTS Diurétiques thiazidiques et apparentés Diurétiques de l anse Diurétiques hyperkaliémiants Desmopressine Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et venlafaxine Carbamazépine, oxcarbamazépine, lamotrigine Inhibiteurs de la pompe à proton
LA SENSIBILITE A LA PATHOLOGIE IATROGENE AINS AUTOMEDICATION MAUVAIS RATIO BENEFICE / RISQUE: Troubles gastroduodénaux: PUS Problèmes rénaux Risque hémorragique Hypersensibilité Troubles neurologiques Risques ischémiques des coxibs INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES JUSTICATION FORTE POUR LEUR PRESCRIPTION
LA SENSIBILITE A LA PATHOLOGIE IATROGENE EI A RISQUE MORTEL Torsades de pointe: Antiarythmiques, Anti H 1, Erythromycine IV, Cisapride (facteurs favorisants: BC, QT, Hypokaliémie) Syndrome hémorragique: AINS + AVK Coma hypoglycémique: Sulfamide hypoglycémiant + AINS Syndrome sérotoninergique: IMAO + IRS, IRS + ADTC, IRS
TORSADES DE POINTES MEDICAMENTEUSES Type particulier de TV, potentiellement mortelle, correspondant à un tracé ECG caractéristique et associé à un allongement du QT(congénital ou acquis). Fugace, lipothymie ou syncope, fibrillation ventriculaire Hypokaliémie et bradycardie sont des facteurs favorisants Médicaments qui allongent le QT: Antiarythmiques classes I et III + bépridil Neuroleptiques Fluoroquinolones(moxifloxacine) érythromycine IV, voriconazole Anti H1:ébastine, mizolastine Cisapride Antipaludéens: halofantrine Médicaments hypokaliémiants: Médicaments bradycardisants: Antiarythmiques casses I et III,bêtabloquants,diltiazem et vérapamil, digoxine, antihypertenseurs centraux, anticholinestérasiques La revue Prescrire Mars 2006, 270 suppl
LA SENSIBILITE A LA PATHOLOGIE IATROGENE INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES PAM Sarthe: 1998 ordonnances, âge moyen: 46,3 ans (1992) 4,5% d associations contre-indiquées ou déconseillée nquête le Havre: 561 ordonnances, âge moyen: 80,1 ans CPAM (1995) 25% d associations contre-indiquées ou déconseillée PAM Marne: 5878 ordonnances, âge > 70ans (1991) 2,2 ou 6,8%? d associations contre-indiquées ou déconseillée
LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES MECANISMES 2 types: Pharmacocinétiques Pharmacodynamiques
LES INTERACTIONS PHARMACOCINETIQUES Perturbations du devenir de certains médicaments Peuvent survenir à toutes les étapes: absorption, distribution, métabolisme, élimination Dépendent des caractéristiques physicochimiques propres à chaque substance médicamenteuse
LES INTERACTIONS PHARMACOCINETIQUES ABSORPTION PERTURBEE: Modification du ph gastro-intestinal Mécanismes de complexation Modification de la motilité GI
LES INTERACTIONS PHARMACOCINETIQUES DISTRIBUTION PERTURBEE Déplacement de certains médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques (AVK par exemple) par d autres médicaments, ce qui augmente la quantité de forme libre = forme active
LES INTERACTIONS PHARMACOCINETIQUES METABOLISME PERTURBE Compétition entre médicaments métabolisés par le même système enzymatique: exemple de la ciclosporine et de la simvastatine pour le CYP 3A4
LES INTERACTIONS PHARMACOCINETIQUES METABOLISME PERTURBE Médicaments «inhibiteurs enzymatiques» qui vont freiner le métabolisme d autres médicaments et entraîner un risque de surdosage: antifongiques azolés,macrolides, ritonavir, diltiazem, vérapamil
LES INTERACTIONS PHARMACOCINETIQUES METABOLISME PERTURBE Médicaments «inducteurs enzymatiques» qui accélérent le métabolisme d autres médicaments et diminuent de ce fait leurs effets: rifampicine, anti-épileptiques, millepertuis
LES INTERACTIONS PHARMACOCINETIQUES TRANSPORTS CELLULAIRES PERTURBES Implication des glycoproteines-p ( PG-P)qui jouent le rôle de pompes expulsant certains médicaments vers l extérieur Rôle des inducteurs et des inhibiteurs
LES INTERACTIONS PHARMACOCINETIQUES REDUCTION DE L ELIMINATION RENALE AINS et IEC diminuent l élimination rénale du lithium Probénécide diminue la sécrétion active de
INTERACTIONS PHARMACODYNAMIQUES Interactions plus ou moins communes aux substances d un même groupe thérapeutique Propriétés ou EI communs, complémentaires ou antagonistes vis-à-vis d un même système physiologique
INTERACTIONS PHARMACODYNAMIQUES Addition d effets indésirables anticholinergiques Addition d effets bradycardisants Augmentation du risque hémorragique Antagonisme sur la PA des effets des antihypertenseurs et des AINS Antagonisme des effets des agonistes dopaminergiques par les neuroleptiques
LA SENSIBILITE A LA PATHOLOGIE IATROGENE Médicaments les plus fréquemment associés à des EI chez le sujet âgé: INTERACTIONS psychotropes anti-hypertenseurs diurétiques digoxine AINS corticoïdes Anticoagulants Morphiniques AINS, Imipraminiques AINS Automédication AINS AINS
EVITER LES IAM Ne jamais prescrire 2 médicaments de la même classe pharmacologique: AINS, sulfamides hypoglycémiants, BZD Eviter l utilisation de 2 médicaments ayant des effets pharmacologiques similaires: diurétique de l anse et thiazidique, IEC et ARA2 Connaître les inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques
Les surdosages relatifs Danger : car contre régulations physiologiques limitées Dus à des erreurs de posologies Dus à des modifications pharmacocinétiques Absorption? Distribution? Biotransformations? Excrétion? Interactions pharmacocinétiques?
AJUSTER AVEC SOIN LES DOSES marge thérapeutique étroite à élimination essentiellement rénale métabolisme hépatique fixation protéique importante
NON-COMPLIANCE / AUTOMEDICATION Non-compliance: Prise incorrecte: 50 à 60% des sujets âgés 33% adultes Causes:. complexité des ordonnances.atteinte des fonctions cognitives. nomadisme médical. coût Automédication: 1/3 des sujets âgés (hypnotiques, antalgiques, laxatifs, collyres)
SECURISER LES PRISES MEDICAMENTEUSES Réduction du nombre de prises médicamenteuses Utilisation d un semainier Implication d un membre de l entourage ou d une infirmière Proscrire certaines formes galéniques (gouttes buvables)
PRESCRIPTIONS INAPPROPRIÉES Prescription injustifiée: laxatifs irritants (19%) Pérennisation inutile: 50% prescriptions de digoxine «indues» (New Engl. J.) Personnalisation insuffisante:. Négligence des caractéristiques cinétiques. Posologie insuffisante / excessive Redondance: veinotoniques (13%); laxatifs (12%); BZD (18%) (3144 ord.) (1993) Traitements symptomatiques trop systématiques
EVITER L UTILISATION DE MEDICAMENTS INAPPROPRIES EN GERIATRIE Profil de tolérance défavorable par rapport à d autres alternatives thérapeutiques et/ou en raison d une efficacité douteuse Elaboration des critères de BEERS
PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS INAPPROPRIES Critères de BEERS (1997, 2003): ROFIL DE TOLERANCE DEFAVORABLE vs AUTRES HERAPEUTIQUES FFICACITE DOUTEUSE 8 MEDICAMENTS ou CLASSES MEDICAMENTEUSES 5 MEDICAMENTS dans 15 CONDITIONS MEDICALES CONNUE
PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS INAPPROPRIES CRPV Limoge Liste des médicaments potentiellement inappropriés adaptée à la pratique française Critère 1. Critère 2. : Dextropropoxyphène seul ou associé: peu d avantages par rapport au paracétamol seul Indométacine: B/R inf aux autres AINS Critère 3. Phénylbutazone : B/R inf aux autres AINS Critère 4. Pentazocine: B/R inf aux autres antalgiques opiacés Critère 5. Antiémétiques donnant des effets extrapyramidaux (autres que la dompéridone) Critère 6. Relaxants musculaires et antispasmodiques: mauvaise tolérance et effets anticholinergiques
PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS INAPPROPR Liste des médicaments potentiellement inappropriés adaptée à la pratique française re 7. Benzodiazépine ½ vie >20 heures+noctran+librax: risque de sédation, chutes et fractures re 8 et 9. Antidépresseurs tricycliques: propriétés anticholinergiques et effets sédatifs re 10. Méprobamate: effet sédatif re 11. BZD à dose élevée:risque d addiction et de sédation. re 13. Disopyramide: effets I- et anticholinergiques re 14 Digoxine: Risque d intoxication digitalique si doses élevées re 15. Dipyridamole: cause possible d hypotension orthostatique
PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS INAPPROPRIES Liste des médicaments potentiellement inappropriés adaptée à la pratique française Critère 16. Méthyldopa Critère 17. Réserpine Critère 18. Chlorpropamide Critère 19. Antispasmodiques gastro-intestinaux avec effets anticholinergiques Critère 20. Antihistaminiques H1 anticholinergiques Critère 21. Diphenhydramine Critère 22. Hydergine et vasodilateurs cérébraux Critère 24. Barbituriques Critère 26. Ticlopidine Critère 27. Anticholinergiques CRPV Limoge Critère 28. Prescription de 2 ou plus de deux AINS 2005 Critère 29.1. Prescription de 2 ou plus de deux psychotropes de la même classe
PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS INAPPROPRIES Critères de BEERS selon les conditions médicales connues : - Insuffisance cardiaque et disopyramide, médicaments contenant du sodium - Diabète et bêta-bloquants, corticostéroïdes - Hypertension et amphétamines - Bronchopathie chronique obstructive et bêta-bloquants, hypnotiques sédatifs - Asthme et bêta-bloquants - Ulcères et AINS, aspirine, supplément en potassium - Epilepsie ou crise comitiale et clozapine, thorazine, thioridazine, chlorprothixene, metoclopramide - Vasoconstriction périphérique et bêta-bloquants - Trouble de la coagulation et aspirine, AINS, dipyridamole, ticlopidine - Hypertrophie bénigne de la prostate et antihistaminiques anticholinergiques, antispasmodiques gastro-intestinaux, myorelaxants, propoxyphene, flavoxate, oxybutynine, bethanechol, antidépresseurs anticholinergiques - Incontinence et alpha-bloquants - Constipation et médicaments anticholinergiques, antalgiques narcotiques, antidépresseurs tricycliques - Syncope ou chute et bêta-bloquants, benzodiazépines à longue demie-vie d action - Arythmies et antidépresseurs tricycliques - Insomnie et décongestionnants, théophylline, desipramine, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, méthylphenidate, inhibiteurs de la monoamine oxydase, bêta-agonistes
PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS INAPPROPRIES PIDEMIOLOGIE: 4%: A domicile (Aparusu et Mort, 2000) 0,3%: En maison de retraite (Aparusu et Mort, 2000),9 à 5%: En consultation (Aparusu et Sitzman, 1999; Aparusu et Fliginer, 1997) ohorte 3C: 9294 patients à domicile en 1999 (Lechevallier-Michel et coll, 2005 AU MOINS UN MEDICAMENT INAPPROPRIE: 40% Sans les vasodilatateurs cérébraux : 21,9% tude du CRPV Limoges (2005): 2018 PATIENTS > 70 ans (1994-1999) AU MOINS UN MEDICAMENT INAPPROPRIE : 66% Sans les vasodilatateurs cérébraux : 29,6%
PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS INAPPROPRIES QUELS MEDICAMENTS? COHORTE 3C: * Vasodilatateurs cérébraux: 59% * BZD à t1/2 vie longue: 24% * Anticholinergiques: 16% CRPV Limoges: * Vasodilatateurs cérébraux: 36,4% * BZD à t1/2 vie longue: 23,2% * Dextropropoxyphène: 7,9% * Antidépresseurs anticholinergiques: 7,4% * Deux psychotropes ou plus: 6,6%
PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS INAPPROPRIES UELS CONSOMMATEURS? Cohorte 3C: * Prévalence F: 25,9% vs 15,8% H * Augmentation avec âge * Supérieure si niveau socioculturel bas (26,9 vs 17,2%)
PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS INAPPROPRIES MPACT DE L HOSPITALISATION 2018 PATIENTS > 70 ans (1994-1999) AU MOINS UN MEDICAMENT= 66% puis 43% à la sortie QUELS FACTEURS de BAISSE? * nombre de médicaments * sexe féminin * âge > 90 ans * consommation de vasodilatateurs cérébraux * consommation d antalgiques * association de 2 ou plus psychotropes de même classe CRPV Limoge
Polymédication inéluctable en EBM? Risque d augmentation de consommation de médicaments visant à modifier des facteurs de risque: Antihypertenseurs, aspirine, hypolipémiants, IEC ou ARA2
Risque d hyperkaliémie sévère lié aux médicaments bloquant le SRAA dans l IC Enregistrement d un nombre croissant de notifications de cas d hyperkaliémie sévère, parfois mortelle. Ils résultent, le plus souvent,de la prescription ou co-prescription de médicaments bloquant le SRAA: spironolactone IEC ARAII (sartans)
Risque d hyperkaliémie sévère lié aux médicaments bloquant le SRAA dans l IC Trois facteurs de risque principaux: âge>70 ans altération de la fonction rénale Présence d un diabète Evolution récente du traitement de l IC: Spironolactone en association avec un traitement comprenant un diurétique de l anse+ un IEC+ un digitalique Candesartan en association avec IEC+ spironolactone Associations spironolactone+iec ou ARA2 restent déconseillées Associations spironolactone+iec+ara2 restent fortement déconseillées
Risque d hyperkaliémie sévère lié aux médicaments bloquant le SRAA dans l IC Surveillance stricte de la kaliémie et de la fonction rénale: Avant l initiation des associations et 1 semaine après A chaque modification de dose En cas d association avec d autres médicaments hyperkaliémiants (AINS, Héparines, ) Réguliérement (mois, trimestre, semestre) Si événement intercurrent (fièvre, AEG ) Lettre aux professionnels de santé, 28 Septembre 2005
E LA PHARMACOLOGIE A LA THERAPEUTIQUE ALTERATIONS FONCTIONNELLES TAT PHYSIOLOGIQUE ISES MEDICAMENTEUSES THOLOGIES ASSOCIEES ltérations cognitives, ubles respiratoires, IR ) NSIBILITE ACCRUE IDENTIFICATION DES SUJETS A RISQUE RESPECT DES CONTRE-INDICATIONS PERSONNALISATION REEVALUATION ADAPTATION DU TRAITEMENT REDUCTION POSOLOGIQUE INITIALE