Analyse de la cohorte pédiatrique française d hémosidérose pulmonaire idiopathique J. Taytard, N. Nathan, J. De Blic, M. Fayon, R. Epaud, A. Deschildre, F. Troussier, C. Marguet, R. Chiron, V. Houdouin, P. Reix, P. Cros, A. Clement, H. Corvol Pour le groupe français RespiRare 5 ème journée RespiRare
INTRODUCTION
Introduction Incidence: 0,24 à 1,23 par million et par an (Saeedet al., Chest.1999) Diagnostic: avant 10 ans (80 %) (Ioachimescu et al., Eur Respir J.2004) Triade: hémoptysie, anémie, infiltrats pulmonaires parenchymateux Délai au diagnostique important Affirmer le saignement intra-pulmonaire : LBA: hémorragique Sidérophages Pathologies associées/diagnostics différentiels (vascularites) : Biopsie pulmonaire
Evolution/Pronostic Diagnostic d hémosidérose pulmonaire idiopathique Phase aiguë: rechutes Phase chronique: fibrose pulmonaire Survie à 5 ans en 1999: 86% (Saeedet al., Chest1999) Facteurs de mauvais pronostic? - Sexe féminin (Saeedet al., Chest1999) - Age de début précoce (Mayes et al., Chest2008) - Hémoglobine au diagnostic (Saeed et al., Chest 1999) - Auto-immunité (Le Clainche et al., Medicine 2000)
Objectifs Analyser les cas d hémosidérose pulmonaire idiopathique recensés dans la base de données Respirare Comparer la prise en charge des patients Proposer une prise en charge standardisée
Matériel et méthodes
Etude rétrospective multicentrique Base de données RespiRare Logiciel e-pi 27 patients pris en charge pour une HPI entre 1996 et 2012 - Centre de référence des maladies respiratoires rares - Centres de compétence (9) - Centres affiliés Centre Trousseau Necker Rouen Angers Lille Montpellier Bordeaux Créteil Robert Debré Brest Nombre de patients 7 10 1 2 2 1 2 1 1 1
Résultats
Age, IMC et clinique au diagnostic Age IMC IMC (Z-score) Médiane 4,3 ans (+/- 4 ans) 14,75 (+/- 3,6) -0,6 Maximum 14 ans 25,5 8,37 Minimum 11 mois 13,3-2,46 Médiane: 7,2 g/dl (12,5 à 2,6 g/dl) Hbau diagnostic: 19 patients/27
EFR - Imagerie n (/18) % Trouble ventilatoire TR restrictif 6 37,5 Trouble ventilatoire TO obstructif 1 12,5 Trouble ventilatoire TM mixte 1 6 Diminution de la DLCO (n=9) 4 44 Trouble ventilatoire restrictif/altération de la DLCO Alvéolaire Alvéolo-interstitiel Interstitiel Aspect RT RT TDM TDM Alvéolaire 9 9 2 2 Alvéolo-interstitiel 9 9 6 6 Interstitiel 6 11 11 6 Aspect interstitiel inconstant au diagnostic Retrouvé lors du diagnostic tardif
Imagerie TG1 RT: Patiente n 24 5 ans, rechute TDM haute résolution: Patient n 6 5 ans Infiltrats alvéolo-interstitiels bilatéraux +/- Fugaces et mobiles Bases et péri-hilaires Syndrome interstitiel - Opacités en verre dépoli (12 patients), - Kystes sous-pleuraux (6 patients), - Micronodules (2 patients), - Epaississement des septa(2 patients), - Nid d abeille (1 patient), - Bronchiectasies (1 patient)
Diapositive 11 TG17 c'est la même diapo qu'au début? THOUVENIN Guillaume; 15/03/2013
Fibroscopie/biopsie pulmonaire LBA (n=27) : - Hémorragique - Sidérophages(délai d apparition de 2-3 jours) - Calcul du score de Golde(n=7) : médiane = 158 (52-356) - Médiane du % de sidérophages= 90 % Biopsie pulmonaire (n=8) : - Confirmation diagnostique - Absence de lésions évocatrices de vascularite
Bilan auto-immun/allergologique Modification du bilan au cours de l évolution (6 patients) : Apparition de FAN (n=2), FR (n=3), ANCA (n=1) Antécédents : - HPI chez un cousin, 1 fratrie (jumeaux) - Maladie coeliaque (n=1), spondylarthrite ankylosante (n=2), télangiectasies (n=1) - Trisomie 21 (n=5)
Traitement
Evolution Durée médiane du suivi : 5,5 ans (14 ans à 2 mois) Rechutes fréquentes sous traitement : 7 patients Fibrose pulmonaire et trouble restrictif sévère: 1 patient 1 décès d hémorragie pulmonaire massive
Discussion
Bilan initial Clinique aspécifique Anémiefréquente:80%(88%chezLeClaincheetal.,Medicine2000) Amélioration du délai au diagnostic : 1 à 16 mois (1 à 6,3 ans dans les études précédentes) Sexratio:F/G:3,5/1 (5/1après10ans) Variable selon les études Prédominance féminine retrouvée dans d autres pathologies auto-immunes
Pathologies associées Maladie cœliaque (syndrome de Lane-Hamilton) - Sérologies, biopsies villositaires uniquement si positives (Pacheco et al., Chest 1991) - Recherchée chez 14 patients, 28 % de sérologies positives - Etiologie inconnue: auto-immune? Génétique (HLA DQ2) - 3 à 10 fois plus de maladies auto-immunes autres - 1 cas de MC dans la famille d un patient IPLV (syndrome de Heiner) Vascularites primitives Autres pathologies recherchées Glomérulonéphrites: - 3 cas décrits (Van Der Entet al., Clin. Nephrol. 1995) - Surveillance fonction rénale Maladies de système Polyarthrite rhumatoïde: - 6cas (Le Claincheet al., Medicine2000, Lemleyet al., J Rheumatol1986) - > 10 ans après le diagnostic - FR vs anticorps anti-ccp
Trisomie 21-1/2000 naissances en France - Ici: 1/5,5 (5 patients) Facteur de mauvais pronostic? - Rechutes fréquentes - 1 décès Susceptibilité aux infections - par défaut d immunité adaptative (Broers et al., Acta Paediatr. 2012) - Rechutes en lien avec des épisodes infectieux? Fréquence des pathologies auto-immunes Association T21/maladie cœliaque
Traitement Corticothérapie: - 1 intention - IV en bolus vs PO - Rapport bénéfice risque - Corticodépendance ou résistance Immunomodulateurs Hydroxychloroquine -Toxicité rétinienne (dose cumulée) - Posologie recommandée chez l adulte : 4,5 à 6 mg/kg/j - ici, 6,5mg/kg/j Immunosuppresseurs Mycophénolate mofetil Azathioprine(1 patient)
Evolution et facteurs pronostiques - Taux de survie: de 60 % à 86 % en 1999 (Saeedet al., Chest1999) - Durée médiane se survie: de 2,5 ans (1960) à >5 ans en 1999-1 seul décès dans notre étude - Traitement et suivi prolongés Utilisation des immunosuppresseurs Facteurs pronostiques difficiles à déterminer: - Nombre de rechutes? - Sexe? Pronostic péjoratif pour les garçons - Age au diagnostic? - Pathologies associées? Bon pronostic - Auto-immunité? Rechutes fréquentes et trouble restrictif chez les patients FAN et FR+
Conclusions-Perspectives
Conclusion Plus large cohorte existante Aspects cliniques et radiologiques au diagnostic aspécifiques Mise en évidence de sidérophages pathognomoniques au LBA Biopsie pulmonaire rarement nécessaire; examen invasif, réalisation difficile Etiologie multifactorielle Importance de l auto-immunité Evolution vers d autres pathologies auto-immunes Association avec la Trisomie 21 Nécessité de standardiser la prise en charge
Perspectives Déterminer l origine de l association de l HPI avec la Trisomie 21 Explorer la théorie génétique: - Etude des familles - Typage HLA Optimiser le suivi par les EFR: - Mesure de la DLCO - Compliance pulmonaire Thérapeutique: - Standardiser la prise en charge - Documenter l efficacité des bolus de corticoïdes et leur modalité d administration
Arbre diagnostique et de suivi NFS NFS