Image du mois FV «paroxystique» syncopale dans un syndrome de Brugada de type II

Attitudes Les nouvelles recommandations de l ESC et de l EACTS sur la revascularisation myocardique L arythmie auriculaire vagale existe-t-elle? Organiser son «fellowship» à l étranger Les scanners des aéroports : un danger pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur? L'évaluation du risque préopératoire et l'utilisation périopératoire des bêtabloquants Image du mois FV «paroxystique» syncopale dans un syndrome de Brugada de type II Généalogie Intérêt de la génétique dans la mort subite sur cœur apparemment sain Juridique Attention! Le défaut d information du patient engage systématiquement la responsabilité du praticien Art et Cœur «La Femme et le Cœur» d Edvard Munch Groupe Consensus Congrès 22 e Congrès du Collège national des cardiologues français (Strasbourg)

Editorial Rédacteur en chef Nicolas Danchin Comité éditorial Éric Abergel Christophe Bauters Stéphane Cosson Nicolas Danchin Jean-Noël Fabiani François Luizy Jean-Michel Mallion Jean-Jacques Mourad Comité scientifique et de lecture Loïc Belle Alain Berrebi Didier Blanchard Eric Bruckert Philippe Buffet Romain Cador Yves Cottin Nicolas Danchin Denis Duboc (chef de rubrique Généalogie) Laurent Fauchier Pascal Guéret (chef de rubrique Art & Cœur) Alain Hagège Yves Juillière Serge Kownator Jean-François Leclercq Jean-Yves Le Heuzey Nicolas Méneveau Hugues Milon Atul Pathak François Philippe Pascal Poncelet Hanna Raffoul Simon Weber Directeur de la publication Yves Nadjari Directeur médical Anne Teyssédou-Mairé Directeurs généraux Alexandre Nadjari Fabrice Nadjari Secrétaire de rédaction Virginie Condamine Chargées de clientèle Rim Boubaker Audrey Dufaud Nolwenn Gauthier Coordination commerciale Valérie Renouf Rédactrice graphiste Lara Eve Groupe Consensus Groupe Consensus, 46-48, rue Lauriston, 75116 Paris Téléphone : 01 53 65 87 70 Publicité : contact@groupeconsensus.fr Rédaction : redaction@groupeconsensus.fr L'ère de la cardiologie virtuelle Comme toujours, le congrès de l'aha nous apporte son lot d'études importantes, dont bon nombre vont influencer notre pratique clinique quotidienne : l'éplérénone confirme son intérêt dans l'insuffisance cardiaque et élargit ses indications potentielles aux insuffisants cardiaques de stade II à fonction ventriculaire fortement altérée (EMPHASIS), le rivaroxaban va rivaliser avec les antivitamines K pour la prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale (ROCKET-AF), les stents actifs ne sont pas plus dangereux à long terme que les stents traditionnels (BASKET-PROVE), les oméga-3 ne préviennent pas les récidives dans la fibrillation atriale paroxystique (P-OM3), la resynchronisation associée à l'implantation d'un défibrillateur diminue le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et la mortalité (RAFT) Mais le congrès nous réserve aussi des surprises plus singulières : Par exemple, des informations stupéfiantes et absolument inattendues : le deuil d'un proche (enfant ou conjoint) est un facteur de stress (what a surprise!) qui s'accompagne d'une accélération de la fréquence cardiaque Ou encore, plus réconfortant, les résultats encourageants de l'étude italienne BACCO, qui montre que la consommation quotidienne (et modérée) d'alcool réduit le risque d'événements cardiovasculaires dans les années qui suivent un pontage coronaire. Un seul regret, l'acronyme de l'étude : on aurait préféré BAROLO. Enfin, on connaissait, bien sûr, la télétransmission des ECG chez les patients suspects de faire un infarctus, dont les Danois ont été les pionniers et qui est à l'origine du développement de la télécardiologie. Voilà que l'aha nous fait entrer dans l'ère de la cardiologie préventive virtuelle, en annonçant fièrement qu'elle a passé un accord de partenariat avec Nintendo. Je cite les recommandations trouvées sur le site commun à l'aha et à Nintendo : "Combine physical activity and social fun by encouraging everyone in the household kids and adults to enjoy active-play video games together". Tout un programme Grâce à cela, il ne fait aucun doute que les maladies cardiovasculaires vont très bientôt devenir virtuelles. Que d'économies pour le budget de l'etat! Et pour consoler M. Borloo de n'être pas devenu Premier ministre, il ne reste plus qu'à relier vos chaussures à une petite dynamo qui alimentera la console de jeu pendant vos ébats sportifs familiaux de salon et la Wiifit deviendra en plus la première console écolo, certifiée 100 % AHA-friendly. En somme, on n'arrête pas le progrès, et d'ailleurs le prochain congrès de l'aha deviendra probablement lui aussi virtuel, puisqu'il est maintenant possible de voir les posters et leurs commentaires directement sur votre smartphone. Amis cardiologues, vous qui êtes encore de chair et d'os, je vous souhaite une très bonne journée! Nicolas Danchin Rédacteur en chef ISSN : 1767-5162 Site internet : www.consensus-online.fr Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire 14110 Condé-sur-Noireau, France Prix au numéro : 4,50 3

Sommaire numéro 63 Novembre 2010 Photo couverture : BSIP Les cardiologues, Consensus et les nouvelles technologies de l'information Pour quelqu'un qui a fait de la formation médicale un élément moteur de sa vie, la réaction des cardiologues à la démarche de Consensus Cardio est un véritable plaisir et justifie l'admiration que j ai toujours portée à notre profession en permanente évolution. Explication : il y a deux mois nous lancions le portail www.consensus-online.fr, regroupant le contenu de la revue Consensus Cardio, mensuel leader en cardiologie, ainsi que celui des autres revues publiées par notre groupe (Echocardiographie, Echovasculaire, Coronaires, Apnées du sommeil ), le tout agrémenté de vidéos d experts ainsi que de nombreuses boucles d imagerie. Vous avez été plus de 1 900 à vous y inscrire dès le premier mois, confortant votre intérêt dans la qualité du contenu éditorial proposé par nos équipes. Puis, quelques semaines après, Consensus Cardio devenait la 1 re revue de cardiologie francophone disponible sur iphone (via AppleStore et le site www.consensusonline.fr). Là encore, vous avez été 1 800 cardiologues à télécharger l application vous permettant de lire partout où vous êtes les articles de votre revue préférée. A l heure où les nouvelles technologies sont devenues un outil indispensable pour les cardiologues (une récente étude du CESSIM soulignait que 96% des cardiologues déclarent utiliser régulièrement internet dans leur travail), et où la presse reste la première source de formation citée par les spécialistes, la complémentarité de ces deux approches autour d un contenu scientifique de référence apparaît comme une évidence. En papier et en numérique, Consensus souhaite être plus que jamais votre fidèle partenaire de formation dans notre spécialité en constante évolution. Amicalement. Yves Nadjari Directeur de la publication ynadjari@mediquid.fr Ce numéro comporte un supplément de 12 pages «ESC 2010 Actualité de l'hypertension artérielle», et un supplément de 16 pages «Nouvelles recommandations dans la prise en charge de la fibrillation atriale : la place de la cardioversion». Éditorial 13 L'ère de la cardiologie virtuelle Nicolas Danchin Attitudes 16 L arythmie auriculaire vagale existe-t-elle? Jean-François Leclercq, Patrick Attuel 10 L'évaluation du risque préopératoire et l'utilisation périopératoire des bêtabloquants (guidelines de l ESC 2009 et de l ACC-AHA 2009) Nadia Aissaoui 14 Les nouvelles recommandations de l ESC et de l EACTS sur la revascularisation myocardique Nicolas Danchin 21 Les scanners indiscrets des aéroports : un danger pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur? Michel Chauvin 23 Organiser son «fellowship» à l étranger François Tournoux Généalogie 25 Intérêt de la génétique dans la mort subite sur cœur apparemment sain Frédéric Sacher, Caroline Rooryck-Thambo Question juridique 34 Attention! Le défaut d information du patient engage systématiquement la responsabilité du praticien C. Cas. Civ. 1 re 3 juin 2010 Frédérique Claudot, Yves Juillière Image du mois 36 Fibrillation ventriculaire «paroxystique» syncopale dans un syndrome de Brugada de type II Cyrus Moini, Damien Poindron, SébastienTerrazzoni, Didier Gedin Art et Cœur 39 «La Femme et le Cœur» d Edvard Munch Pascal Guéret Cahier Diabétologie 41 Editorial Serge Halimi 42 Autosurveillance glycémique chez le diabétique de type 2 Louis Monnier, Claude Colette 46 Recommandations ESC et EACTS 2010 sur la revascularisation myocardique chez le diabétique et l'insuffisant rénal Nicolas Danchin Congrès 51 22 e Congrès du Collège national des cardiologues français (Strasbourg) 60 Actualité du médicament 5

Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Jean-François Leclercq Patrick Attuel Paris et Le Chesnay L arythmie auriculaire vagale existe-t-elle? C est une question qu on nous pose fréquemment, et comme nous sommes tous deux signataires du premier papier décrivant ce concept (1), vous pensez bien que nous allons répondre : oui. Voyons les arguments, qui se sont étoffés avec le temps, et les implications cliniques. FA consécutive à une réaction vagale occasionnée par une ponction veineuse fémorale Arguments expérimentaux Une des meilleures façons d obtenir le déclenchement de fibrillation auriculaire (FA) chez l animal est de lui poser un cristal d aconitine sur l oreillette. De même, l injection d acétylcholine, outre l arrêt sinusal, induit très fréquemment un accès de FA transitoire. Cet effet arythmogène de la stimulation vagale est connu de longue date (sir Thomas Lewis, 1921). L enregistrement des potentiels d action atriaux a permis de montrer que la stimulation vagale, ou l adjonction d acétylcholine, entraînait un raccourcissement majeur du potentiel d action et de la Figure 1. période réfractaire. De plus, cela accentue l inhomogénéité du tissu, car ce raccourcissement prédomine dans certaines zones plus particulièrement innervées (2). On sait en effet que l innervation vagale, en particulier au niveau de l oreillette gauche, se fait par 4 volumineux ganglions, et c est dans ces zones que l on retrouve une fragmentation du signal électrique. Chez l homme, l acétylcholine n est guère utilisée en raison de son effet trop brutal, mais l ATP réalise une stimulation un peu analogue, et a été proposée comme test dans le diagnostic des syncopes vaso-vagales. Son injection, très utilisée en clinique pour stopper une réentrée jonctionnelle, est aussi susceptible d entraîner un accès de FA. Il en est de même des stimulations vagales intenses provoquées (volontairement ou non ) qui peuvent entraîner le même phénomène, comme sur l exemple ci-contre (Figure 1) enregistré au cours d une ponction fémorale chez un patient jeune très vagotonique. De telles constatations rendent compte d un certain nombre de situations cliniques où la stimulation vagale peut induire de la FA «aiguë». C est le cas des syncopes vagales sévères où le patient se réveille parfois en FA, et des patients qui ont pris l habitude de stopper leurs accès de tachycardie jonctionnelle par des manœuvres vagales, et qui, en particulier lorsqu ils vieillissent, les transforment en fibrillation auriculaire. Arguments épidémiologiques Chez les sujets sans cardiopathie sous-jacente connue, les facteurs favorisant la FA actuellement identifiés en épidémiologie sont : l âge, l élévation de la pression artérielle, la taille du thorax, la consommation d alcool et la pratique sportive. Le nombre de papiers mettant en cause la pratique du sport, soit de compétition, soit d endurance même chez les amateurs, est très important (3). On y trouve des éléments mettant en cause à l évidence la durée et la répétition de l exercice sportif, donc l augmentation du tonus vagal liée à l entraînement sportif. C est la raison pour laquelle, dans la description initiale de l arythmie vagale avec Coumel, notre attention avait été attirée par le fait qu il s agissait presque toujours d hommes de la cinquantaine en pleine santé et sportifs. Arguments cliniques Ce sont eux qui ont fait décrire le syndrome : les accès (lorsqu ils sont ressentis) démarrent dans des circonstances où le tonus vagal est prédominant. 6

FA nocturne 71,7/min 57,8 FA Figure 2. Démarrage d une FA dans la nuit, après ralentissement progressif de la fréquence sinusale lors de l endormissement, témoignant de la prédominance physiologique du vague sur le sympathique à ce moment. Démarrage d arythmie vagale au Holter RS FA RS FA-Flutter Figure 3. Deux accès de FA-flutter sont enregistrés. Le second, le plus durable, qui démarre à 23h36 est clairement précédé d un ralentissement sinusal progressif. Lorsqu on analyse la variabilité sinusale heure par heure au cours des 3 heures précédentes, on voit que l écart-type des intervalles RR augmente progressivement, de même que le meilleur indice de tonus vagal, le pnn50. La plus caractéristique est la nuit, car on sait que physiologiquement plus le sommeil se prolonge, plus le tonus vagal augmente. Le patient se couche en rythme sinusal, et est réveillé en pleine nuit par des palpitations, ou se réveille le matin et constate avant même de se lever que son cœur bat anormalement. Très fréquemment, l arythmie s arrête spontanément dans la matinée (après que le tonus sympathique a pris le dessus sur le tonus vagal). Lorsque l arythmie est plus fréquente, elle peut se déclencher lors de la sieste de l après-midi ou simplement après les repas du midi ou du soir, jamais le matin. Dans tous les cas, l enregistrement Holter montre un ralentissement de la fréquence sinusale avant le démarrage de la FA, qui traduit simplement la prédominance du vague sur le sympathique (Figure 2). Une autre circonstance favorisante souvent retrouvée est le repos qui suit l effort, le stress ou l excitation : la nuit qui suit un marathon, le soir après une journée épuisante, ou juste après car il n est de meilleur stimulus du vague que le tonus sympathique, puisque c est une balance perpétuelle entre les deux tonus, mais avec un décalage dans les temps de réaction. D une façon plus générale, on constate que lorsqu on a l occasion d enregistrer des accès de FA paroxystique dans une population à cœur apparemment sain, l horaire de démarrage de la FA est clairement fonction des variations nycthémérales de la balance vago-sympathique. Cela n est vrai que chez les sujets jeunes : les plus âgés n ont plus cette variabilité dans l horaire de démarrage. Eh oui! comme d autres choses le tonus vagal diminue avec l âge, en même temps d ailleurs que le tonus sympathique, ce qu ont constaté tous les auteurs qui se sont intéressés à la variabilité sinusale. A côté de l horaire de démarrage (variabilité nycthémérale), on note également le rôle du repos de fin de semaine (variabilité hebdomadaire) : il y a moins de FA les jours de repos, ce qui montre bien a contrario le rôle délétère de l hypertonie sympathique entraînée par le travail. Signalons par exemple l étude réalisée en Israël (4) : dans une population de FA paroxystique sur cœur sain, on montre que les horaires de déclenchement sont clairement influencés par le vague (démarrages 2 ou 3 fois plus fréquents après les repas de midi et du soir et la nuit), mais qu ils disparaissent presque totalement le samedi. Donc quand on reste tranquillement chez soi à bouquiner le week-end, on a moins de risque de faire de la FA (à condition de ne pas boire trop d alcool). Le syndrome du lundi est donc une réalité Cela est à rapprocher d un fait que nous avons constaté à maintes reprises : avec la manie de mettre les gens à la retraite le plus tôt possible, on constate souvent une diminution des crises de FA dans l année qui suit. Si l on veut examiner de manière plus raffinée les circonstances de démarrage d une arythmie auriculaire (FA ou flutter), il est alors nécessaire de regarder la variabilité sinusale et ses variations dans les heures précédant l arythmie. C est ce que montre la figure 3 : non seulement il y a bradycardie progressive, mais aussi augmentation de la variabilité sinusale à court terme, le meilleur témoin de l hypertonie vagale. Il est à noter que ce rôle arythmogène de l hypertonie vagale a toujours été décrit chez l animal d expérience ou chez l homme sans cardiopathie sous-jacente, voire à cœur «supernormal» comme le sportif, mais pas chez le «cardiaque». En effet, dès qu il existe une altération significative de la fonction pompe, il y a une telle hypertonie sympathique réactionnelle que l effet du tonus vagal devient inopérant. 7

Evolution de la variabilité sinusale avant et après ablation par radiofréquence de l ostium des 4 veines pulmonaires RR de 8h à 21h JOUR Ablation des 4 veines pulmonaires RR de 8h à 21h JOUR FC moyenne = 57 bpm RR moyen = 1052 ms SD = 108,52 ms pnn50 : 5,24 % FC moyenne = 52,9 bpm RR moyen = 1134 ms SD = 82,85 ms pnn50 : 2,45 % Signification pronostique RR de 23h à 6h NUIT RR de 23h à 6h NUIT De ce qui précède, on comprendra aisément que les patients atteints du syndrome d arythmie auriculaire vagale (Coumel avait bien fait attention de l appeler ainsi et non pas «maladie») ont un bon pronostic. Cela est lié au fait qu ils n ont pas de cardiopathie sous-jacente significative, et que la FA est au stade paroxystique. Coumel avait même estimé que ces patients ne passaient jamais en FA permanente. C est probablement un peu simplificateur, mais il est de fait qu il se passe généralement très longtemps avant que cela ne se produise, alors même que les effets électrophysiologiques de la stimulation vagale et du remodelage électrique sont très semblables. Est-ce à dire que l hypertonie vagale ne joue pas de rôle dans la genèse des autres formes cliniques de fibrillation auriculaire, la persistante et la permanente? Non, après cardioversion électrique d une FA persistante, une hypertonie vagale augmente le risque de rechute : lorsqu on évalue par l étude de la variabilité sinusale le tonus vagal le lendemain de la cardioversion, on voit que les patients qui ont des indices de tonus vagal élevé ont un risque de rechute nettement majoré (5), ne serait-ce que parce que cela favorise les extrasystoles et un bigéminisme. A l inverse, il semble de plus en plus évident que l ablation par radiofréquence de la FA peut entraîner une dénervation vagale FC moyenne = 48,6 bpm RR moyen = 1235 ms SD = 100,42 ms pnn50 : 6,18 % Figure 4. On note que pour une fréquence sinusale moyenne inchangée, l écart-type (SD) des intervalles RR et le pnn50, indices reconnus du tonus vagal, sont diminués quasiment de moitié, tant le jour que la nuit. importante, même lorsqu il s agit de la simple ablation de l ostium des veines pulmonaires, telle qu on la pratique pour la FA paroxystique. En effet, les 4 ganglions parasympathiques au contact de l oreillette gauche sont à proximité de ces ostia, et comme on en fait le tour, on chauffe également ces ganglions. La figure 4 montre un bon exemple de dénervation vagale après ablation de FA paroxystique. Plusieurs travaux sont en faveur de meilleurs résultats de l ablation lorsqu une dénervation vagale est constatée après l intervention (6). Conséquences pratiques Lorsque l interrogatoire d un patient et/ou les enregistrements ECG de longue durée montrent à l évidence une prédominance des démarrages de FA en période «vagale», il est tentant d essayer de diminuer le tonus vagal du patient. L expérience montre que c est bien difficile en pratique courante le cas idéal est celui du sportif qui comprend le problème et surtout qui accepte de courir moins souvent et moins longtemps. C est rare : celui qui court 2 heures par jour à 40 ou 45 ans accepte rarement de se mettre au golf, et il vous explique qu il ne peut pas vivre sans courir Autant demander à un pianiste de vendre son piano! Côté médicaments, on reste un peu démuni pour agir sur le tonus vagal: les vagolytiques purs (type Prantal que nous avons préconisé dans le syndrome de la mort subite du nouveau-né) ne sont pas tolérables en traitement à long terme chez l adulte (raison pour laquelle on ne le trouve plus qu à la PCH pour usage pédiatrique). A l inverse, dans les cas où FC moyenne = 46,7 bpm RR moyen = 1285 ms SD = 60,86 ms pnn50 : 3,48 % Critères de choix des antiarythmiques chez les patients à cœur normal (7) Type de FA Adrénergique Indéterminé Vagal 1 er choix Βêtabloquants Dronédarone, Disopyramide flécaïnide, propafénone, sotalol* 2 e choix Sotalol Dronédarone, flécaïnide, propafénone, sotalol* 3 e choix Dronédarone Dernier choix Amiodarone Amiodarone Amiodarone * Par ordre alphabétique, sans ordre de préférence Tableau. 8

le primum movens est clairement adrénergique, et où l hypertonie vagale déclenchant la FA est réactionnelle, on peut essayer de faibles doses de bêtabloquants (à dose normale, ils sont constamment aggravants), mais c est rarement une solution pérenne. Alors, il y a le disopyramide, ce vieil antiarythmique de classe IA qui a un effet secondaire vagolytique. Son efficacité est modeste, mais c est vrai qu il peut être utile, essentiellement au début de l évolution de la maladie. C est tellement vrai que lorsqu on lit les 61 pages des nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la FA (7), on trouve cité comme argument pour le choix de l antiarythmique de première intention chez les patients à cœur sain le mécanisme déclenchant de la FA. Comme indiqué dans le Tableau, s il s agit d une arythmie vagale, les experts de la Task Force (ils n étaient que 25, secondés par 26 relecteurs ) recommandent en premier le disopyramide. Alors, si 51 experts (dont nous n étions pas) ont cosigné cela, c est peut-être que ça existe, l arythmie vagale, non? Pour en savoir plus 1. Coumel P, Attuel P, Lavallée J, et al. Syndrome d arythmie auriculaire d origine vagale. Arch Mal Coeur 1978; 71: 645. 2. Ninomiya I. Direct evidence of nonuniform distribution of vagal effects on dog atria. Circ Res 1966; 19: 576. 3. Mont L. Arrhythmias and sport practice. Heart 2010; 96: 398. 4. Viskin S, Golovner M, Malov N, Fish R, et al. Circadian variation of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Eur Heart J 1999; 20: 1429. 5. Kanoupakis EM, Manios EG, Mavrakis HE, et al. Relation of autonomic modulation to recurrence of atrial fibrillation following cardioversion. Am J Cardiol 2000; 86: 954. 6. Yamada T, Yoshida N, Murakami Y, Okada T, et al. The difference in autonomic denervation and its effect on atrial fibrillation recurrence between the standard segmental and circumferential pulmonary vein isolation techniques. Europace 2009; 11: 1612. 7. Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31(19): 2369-429. Pour toute correspondance avec l auteur jf_lecl@yahoo.fr Vous n êtes pas encore inscrit? Retrouvez toute l actualité en cardiologie sur notre site : www.consensus-online.fr Déjà 3 050 inscrits Déjà 2 680 inscrits depuis son depuis son lancement 9

Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Nadia Aissaoui HEGP, Paris L'évaluation du risque préopératoire et l'utilisation périopératoire des bêtabloquants (guidelines de l ESC 2009 et de l ACC-AHA 2009) L objectif de ces recommandations est d améliorer la prise en charge cardiaque périopératoire des patients devant bénéficier d une chirurgie non cardiaque. Il faut dépister les patients à haut risque de complications cardiovasculaires en période périopératoire par une évaluation clinique plus ou moins par des examens paracliniques. En fonction de la stratification du risque, un traitement sera entrepris avec une adaptation des techniques d anesthésie, voire du type de chirurgie pour optimiser la prise en charge du patient. Evaluation du risque périopératoire Type d intervention chirurgicale L apparition de complications cardiaques après une chirurgie non cardiaque dépend non seulement des facteurs de risque spécifiques, mais aussi des circonstances de l indication et du type de chirurgie. La nécessité d une évaluation préopératoire du risque dépend de l urgence de la chirurgie. En cas de chirurgie d urgence mettant en jeu le pronostic vital, l évaluation du risque ne changera pas le déroulement de l intervention, ni ses résultats (IC, ACC-AHA). En revanche, dans certains cas, le risque cardiaque peut influencer le type de chirurgie et orienter vers des techniques de chirurgie moins invasives. Il faut porter un intérêt particulier aux interventions vasculaires car non seulement elles sont à haut risque cardiovasculaire, en raison de la haute probabilité de processus athérosclérotique, mais aussi car chez ces patients, une prise en charge spécifique périopératoire peut influencer le pronostic. Enfin, la laparoscopie reste une chirurgie à risque et doit être prise en charge en préopératoire comme la laparotomie (IA ESC). Ainsi, les interventions chirurgicales sont classées en 3 groupes en fonction du risque estimé d événement cardiaque (décès cardiaque et infarctus du myocarde) à 30 jours : < 1%, 1-5 % et > 5%. Le groupe à haut-risque (> 5%) est constitué des chirurgies vasculaires majeures. Dans le groupe intermédiaire, le risque dépend de l importance, de la durée, de la localisation de la chirurgie, de la perte de sang et du remplissage. Le groupe à bas risque (< 1%) correspond à des interventions ophtalmologiques, urologiques mineures, orthopédiques mineures, gynécologiques, reconstructrices, endocrinologiques, thoraciques et dentaires (Tableau 1). Facteurs de risque liés au patient Les facteurs relatifs au patient sont plus importants que les facteurs spécifiques du type d intervention. Importance de l interrogatoire et de l examen clinique L évaluation du risque périopératoire inclut un interrogatoire minutieux à la recherche de l histoire médicale et des antécédents cardiaques précis (angor instable ou STEMI, arythmie, valvulopathie sévère, pacemaker ou défibrillateur, hypotension orthostatique sévère, facteurs de risque cardiovasculaire) et extracardiaques (pathologie pulmonaire ou rénale, affection cérébrovasculaire, artériopathie périphérique). Les facteurs cliniques de risque sont un antécédent de cardiopathie ischémique, une décompensation d insuffisance cardiaque, une pathologie cérébrovasculaire, un diabète sucré et une insuffisance rénale. Estimation du risque chirurgical en fonction du type de chirurgie Bas risque (< 1 %) Sein Dentaire Endocrine Oculaire Gynécologique Reconstructrice Orthopédique mineure (chirurgie du genou) Urologique mineure Tableau Risque intermédiaire (1 à 5 %) Abdominale Carotidienne Angioplastie artérielle périphérique Endovasculaire (anévrysme) Tête et cou Neurochirurgie/ orthopédique majeure (hanche ) Transplantation : rein, poumon ou foie Urologique majeure Haut risque (> 5 %) Aortique et vasculaire majeure Vasculaire périphérique 10

Il est recommandé d utiliser les scores de risque cliniques pour évaluer le risque préopératoire (IB, ESC). L index de Lee est un score clinique permettant d évaluer le risque préopératoire d événements cardiaques. Il prend en compte 5 déterminants cliniques indépendants : des antécédents de cardiopathie ischémique, un antécédent de pathologie cérébrovasculaire, une insuffisance cardiaque, un diabète insulinodépendant et une atteinte rénale. L index de Lee est suboptimal et ne prend pas en compte l âge et le type de chirurgie. Son utilisation, associée à ces deux déterminants est recommandée pour stratifier le risque préopératoire des patients (IA, ESC). La capacité fonctionnelle du patient doit être évaluée. Elle reflète l importance de la fonction pulmonaire et représente un facteur prédictif majeur de la survie après une chirurgie thoracique. Les patients ayant une bonne capacité fonctionnelle et asymptomatiques n ont pas besoin d examens particuliers avant la chirurgie (IIa B, AHA-ACC). L examen clinique doit être complet et doit inclure non seulement un examen cardiaque, mais aussi un examen des axes vasculaires et un examen général. Les biomarqueurs (malgré les valeurs pronostiques des troponines T et I et du BNP/NT-proBNP) ne sont pas recommandés en pratique courante dans la prise en charge du patient en préopératoire (IIIC, ESC). Tests non invasifs L ECG préopératoire est fortement recommandé chez les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire et une chirurgie à haut risque ou à risque intermédiaire (IB,ESC). Il est déconseillé chez les patients sans facteur de risque et ayant une chirurgie à bas risque (IIIB, ESC). Enfin, il peut être proposé chez le patient présentant un facteur de risque et ayant une chirurgie à risque intermédiaire (IIbB, ACC-AHA). L imagerie médicale peut être utile, mais ne doit être envisagée que si les résultats des tests ont une influence sur la prise en charge du patient (IIbB, ACC-AHA). Il existe de nombreuses modalités d imagerie. Ainsi, l échocardiographie de repos pour évaluer la fonction ventriculaire gauche doit être considérée chez les patients devant avoir une chirurgie à haut risque (IIaC, ESC), mais reste déconseillée chez les patients asymptomatiques (IIIB, ESC et ACC-AHA). Elle peut être proposée en préopératoire chez les patients ayant une dyspnée inexpliquée (IIaC, ACC-AHA). Le test d effort sur bicyclette ou tapis roulant reste l examen de choix pour dépister une ischémie. L évaluation du stress par méthodes pharmacologiques est indiquée en cas de capacité physique limitée. L échographie de stress (avec stress physique ou pharmacologique) reste très pertinente puisqu elle fournit des renseignements sur la fonction ventriculaire gauche au repos, les valves et une ischémie éventuelle. L IRM myocardique peut être aussi utilisée pour évaluer la cinétique cardiaque et dépister une ischémie. Enfin, le scanner coronaire permet de détecter des sténoses coronaires. En pratique, la détection d une ischémie par un examen paraclinique non invasif est recommandée chez les patients devant bénéficier d une chirurgie à haut risque et ayant au moins 3 facteurs de risque (IC, ESC) et n est pas recommandée quand la chirurgie est à bas risque (IIIC, ESC et ACC-AHA). L intérêt de l évaluation de la consommation myocardique d O 2 n a pas été établi dans l appréciation du risque périopératoire d une chirurgie non cardiaque. Test invasif Le contrôle d une ischémie myocardique par angiographie coronaire est rarement envisagé pour évaluer le risque périopératoire et n est recommandé que si la chirurgie peut être reportée. Ainsi, si la coronarographie est recommandée chez les patients STEMI, NSTEMI, en angor instable ou non contrôlés sous traitement médical (IA, ESC ACC/AHA), elle peut se discuter chez les patients stables sur le plan cardiaque devant subir une chirurgie à haut risque (IIbB, ESC) mais est décon- Effets des bêtabloquants sur l IDM et la mortalité toute cause à 30 jours à partir de 7 essais randomisés Infarctus du myocarde Mortalité Tous Tous Bisoprolol DECREASE (n = 1 178) BBSA (n = 219) Bisoprolol DECREASE (n = 1 178) BBSA (n = 219) Métoprolol POBBLE (n = 103) DIPOM (n = 921) MaVS (n = 496) POISE (n = 8 351) Métoprolol POBBLE (n = 103) DIPOM (n = 921) MaVS (n = 496) POISE (n = 8 351) Aténolol Mangano (n = 200) Aténolol Mangano (n = 200) 0,01 0,1 1 OR (IC : 95 %) 10 100 0,01 0,1 1 OR (IC : 95 %) 10 100 Figure 1. 11

seillée quand la chirurgie est à bas risque (IIIC, ESC et IIIB, ACC-AHA). Conséquences de l évaluation clinique La présence d une des pathologies suivantes doit faire retarder ou annuler une chirurgie si elle n est pas urgente : SCA, insuffisance cardiaque décompensée, arythmie symptomatique, valvulopathie sévère (IB, ACC-AHA). Les examens paracliniques de première intention sont l ECG, l échocardiographie et le test d effort. En pratique, les recommandations Les bêtabloquants sont recommandés chez les patients ayant une cardiopathie ischémique connue, un test d ischémie périopératoire positif ou une chirurgie à haut risque (IB, ESC et IC, ACC-AHA). Il faudra les poursuivre chez les patients traités pour cardiopathie ischémique, arythmie ou HTA (IC, ESC). Ils peuvent être discutés chez les patients devant subir une chirurgie à risque intermédiaire (IIaB, ESC et IIbB, ACC-AHA) ou à bas risque, mais avec des facteurs de risque (IIbB, ESC et IIbC, ACC-AHA). Enfin, donner des bêtabloquants à forte dose sans titration (IIIA, ESC et IIIB, ACC-AHA) ou à des patients sans facteur de risque ou devant subir une chirurgie à bas risque (IIIB, ESC et IIIB, ACC-AHA) est déconseillé. Utilisation périopératoire des bêtabloquants Rationnel L apparition d un infarctus du myocarde dans les phases périet postopératoires précoces est fréquemment précédée d une période d ischémie prolongée ou récurrente. Le stress induit par l anesthésie et la chirurgie peut déclencher l ischémie par une rupture entre consommation myocardique d oxygène (MVO 2 ) et apports. En effet, pendant la période péri-opératoire, il existe une décharge catécholaminergique entraînant une augmentation de la fréquence et de la contraction cardiaques responsable d une augmentation de la MVO 2. Le rationnel de l utilisation des bêtabloquants (BB) en périopératoire est de diminuer la MVO 2 en réduisant la fréquence cardiaque (avec allongement de la diastole et du remplissage) et la contractilité cardiaque. Les facteurs cardioprotecteurs additionnels sont la redistribution du flux coronaire vers l endocarde, la stabilisation des plaques et l augmentation du seuil de déclenchement de la fibrillation ventriculaire. Principaux essais Si de nombreuses études randomisées (NEJM 1996, POISE, DECREASE) ont montré que l utilisation des bêtabloquants en préopératoire diminuait le taux d événements ischémiques, certains essais (POBBLE, DIPOM) sont négatifs. L influence du traitement bêtabloquant sur la mortalité est incertaine, l étude POISE ayant montré un risque vital plus élevé dans le groupe traité. Les disparités dans le rôle protecteur des bêtabloquants peuvent être expliquées par les caractéristiques des patients, le type de chirurgie et les modalité du traitement bêtabloquant (ancienneté du traitement, type, dose, titration et durée) (Figure, p 11). La morbi-mortalité périopératoire est diminuée chez les patients à haut risque, alors que les bêtabloquants peuvent être délétères chez les patients sans facteur de risque cardiovasculaire. Les bêtabloquants doivent être poursuivis chez les patients ayant une cardiopathie ischémique, une arythmie, une insuffisance cardiaque stable avec une dysfonction systolique du VG. Ils doivent être interrompus en cas de décompensation cardiaque. La dose de bêtabloquants doit être titrée pour une fréquence cardiaque entre 60 et 70 bpm avec une PAS > 100 mmhg (IIaB, ACC-AHA). Ainsi les bêtabloquants doivent être introduits entre 1 mois et 1 semaine avant la chirurgie. Ils doivent être utilisés au long cours chez les patients ayant un test d ischémie préopératoire positif. Pour en savoir plus Ce qu il faut retenir En pratique, les recommandations concernant l évaluation cardiaque et la prise en charge des patients «cardiaques» en périopératoire d une chirurgie découlent du bon sens. Tout d abord, la nécessité d une évaluation préopératoire du risque dépend de l urgence de la chirurgie. En cas de chirurgie d urgence mettant en jeu le pronostic vital, l évaluation du risque ne changera ni l indication du geste ni ses résultats, et n est donc pas recommandée. L interrogatoire et l examen clinique sont indispensables puisqu ils vont permettre de dépister les malades à risque. Les facteurs cliniques de risque sont un antécédent de cardiopathie ischémique, une décompensation d insuffisance cardiaque, une pathologie cérébrovasculaire, un diabète sucré et une insuffisance rénale. Le risque peut être majoré par le type d intervention chirurgicale. Ainsi, les patients à très haut risque (avec au moins 3 facteurs de risque) et devant subir une chirurgie lourde (vasculaire) doivent bénéficier d examens cardiaques complémentaires (ECG, échocardiographie cardiaque et test de stress) pour dépister l ischémie myocardique. Le recours à la coronarographie dépendra surtout des signes fonctionnels. L utilisation des bêtabloquants en périopératoire permet de diminuer la morbi-mortalité périopératoire cardiovasculaire en contrebalançant le stress et les effets des catécholamines induits par l intervention et l anesthésie générale. Leur utilisation est recommandée chez les patients ayant une cardiopathie ischémique connue, un test d ischémie périopératoire positif ou une chirurgie à haut risque. - Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery, The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30(22): 2769-812. Pour toute correspondance avec l auteur nadia.aissaoui@egp.aphp.fr 12

Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Nicolas Danchin HEGP, Paris Les nouvelles recommandations de l'esc et de l'eacts sur la revascularisation myocardique (partie I) Les recommandations de l European Society of Cardiology et de l European Association for Cardio-Thoracic Surgery sur la revascularisation myocardique (1) présentées en septembre 2010, lors du congrès de Stockholm, marquent un tournant, en raison de la façon même dont elles ont été rédigées : contrairement aux précédentes versions, élaborées par des groupes comprenant une très large majorité de cardiologues interventionnels, la nouvelle mouture est le résultat de la réflexion d un groupe comprenant, à parts à peu près égales, des cardiologues interventionnels, des chirurgiens cardiaques, et des cardiologues «généralistes». Il en résulte une approche différente, plus globale, de la situation de chaque patient. Les recommandations sont séparées en différents chapitres, commençant par les stratégies diagnostiques et l imagerie suivies des chapitres sur les indications de revascularisation dans la maladie coronaire stable, les syndromes coronaires aigus et certaines situations cliniques particulières, comme le diabète ou l insuffisance rénale, pour se terminer par des considérations sur les techniques opératoires et interventionnelles et sur l environnement pharmacologique. Considérations générales En préambule, les recommandations insistent sur l importance capitale du traitement médical optimal (OMT) comportant à la fois des mesures impliquant le mode de vie et les médicaments de prévention secondaire, mais aussi sur la différence de nature entre les deux méthodes de revascularisation myocardique : les stents «réparent» un segment artériel malade et rétablissent un flux coronaire normal, sans offrir de protection particulière vis-à-vis d une évolution de la maladie en amont du stent, tandis que la chirurgie permet aussi de restaurer un flux satisfaisant, mais assure également une protection contre les risques d évolution sur l artère coronaire en amont de l anastomose. Par ailleurs, si l importance de la revascularisation ne pose guère de question dans les situations d ischémie aiguë, où l identification de la lésion coupable pose généralement peu de problèmes, les recommandations insistent sur l importance d une approche combinant évaluation anatomique et fonctionnelle, dans la maladie coronaire stable. L importance d une discussion collégiale : le «Heart team» Le choix d aller vers une technique de revascularisation et la modalité du geste de revascularisation sont souvent discutables et doivent donc prendre en compte de nombreux éléments, avec pour souci premier le bénéfice potentiellement apporté au patient, en fonction de son pronostic et de ses aspirations. Pour orienter au mieux les décisions, il est recommandé de mettre en place une équipe médico-chirurgicale («Heart team») comprenant cardiologues, interventionnels ou non interventionnels, chirurgiens cardiaques, médecins référents, et, au besoin, autres spécialistes. Une telle équipe permettra de présenter et d expliquer au mieux au patient les possibilités qui lui sont offertes, afin qu il puisse prendre une décision éclairée. Les cas de maladie coronaire stable avec atteinte multitronculaire ou atteinte du tronc commun doivent être discutés par l équipe multidisciplinaire. L utilisation des scores De nombreux scores de risque ont été étudiés et proposés comme outils de stratification pronostique. Dans l ensemble, leur utilisation ne fait pas consensus dans le cadre de l angioplastie, où leur apport concret est discutable. Avant chirurgie, l utilisation des scores EUROSCORE et STS est recommandée, avec un niveau I B. Information du patient Les recommandations insistent sur l importance de l information du patient, celle-ci devant mettre en exergue les bénéfices attendus du traitement proposé, mais aussi les risques potentiels et l impact à plus long terme, incluant le risque éventuel de réintervention, notamment après angioplastie. En dehors des situations aiguës, il est important de laisser au patient le temps de la réflexion pour qu il puisse choisir en toute connaissance de cause. Le patient doit aussi savoir qu en cas de revascularisation, il sera nécessaire de poursuivre le traitement médicamenteux de prévention au long cours. L angioplastie ad hoc L angioplastie ad hoc (dans la continuité immédiate de la coronarographie diagnostique) est largement pratiquée ; elle a des avantages indéniables, notamment en termes de confort pour le patient, de réduction des risques de sai- 14

gnement au point de ponction ou de coût. Pour autant, elle ne doit pas être considérée comme la stratégie par défaut et doit faire l objet de protocoles de prise en charge spécifiques de certaines situations anatomiques et cliniques, définis au sein de chaque établissement. Indications potentielles des angioplasties ad hoc versus revascularisation Angioplastie ad hoc Patients hémodynamiquement instables (y compris choc cardiogénique) Lésion responsable de STEMI et NSTE-SCA Patient stable à faible risque avec atteinte mono- ou bitronculaire (hors IVA proximale) et de morphologie favorable Première resténose Coronarographie et revascularisation en 2 temps Lésions à haut risque Insuffisance cardiaque chronique Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 60 ml/min) si le volume total contraste exigé est > 4 ml/kg Patients stables avec lésions multitronculaires impliquant l IVA Patients stables avec lésions ostiales ou complexes de l IVA proximale Tout motif suggérant un risque plus élevé d une angioplastie ad hoc Tableau 1 Stratégie diagnostique et utilisation des techniques d imagerie avant intervention Les tests diagnostiques servent à la fois à confirmer le diagnostic, et à évaluer l importance de l ischémie myocardique. Ils sont particulièrement utiles dans la maladie coronaire stable, où les discordances entre sévérité anatomique et fonctionnelle d une sténose sont fréquentes. En cas de dysfonction ventriculaire gauche, l étude de la viabilité est également utile. Parmi les tests diagnostiques anatomiques, le scanner coronaire a pris une place prépondérante ; il a essentiellement une bonne valeur prédictive négative, permettant d exclure la présence d une maladie coronaire significative ; en revanche, il tend à surestimer le degré des sténoses et ne permet pas à lui seul, en l absence de test fonctionnel, de prendre une décision de revascularisation. Les tests fonctionnels comprennent l échographie d effort ou de stress et la scintigraphie, mais aussi des techniques plus récentes comme l IRM de stress ou la tomographie à émission de positons. Les tests anatomiques et fonctionnels peuvent maintenant être combinés sous forme d une imagerie «hybride», apportant les deux types de renseignements. Enfin, l étude de la réserve fractionnelle de flux (Fractional Flow Reserve, FFR) en cours de coronarographie permet de préciser le retentissement fonctionnel des sténoses. En pratique, l utilisation des différents tests d imagerie est déconseillée chez les sujets asymptomatiques et à faible probabilité de maladie coronaire (à l exception du scanner coronaire, avec un faible niveau de recommandation : IIb B). A l inverse, le recours direct à la coronarographie en cas de forte probabilité de maladie coronaire est encouragé (classe I A). La coronarographie, l échographie de stress et la scintigraphie ont une excellente valeur pronostique (classe I A). Test anatomique Indications des différents examens d imagerie pour le diagnostic de la maladie coronaire et l'évaluation du pronostic chez les sujets sans maladie coronaire connue Asymptomatique (dépistage) Symptomatique Probabilité de maladie coronaire Faible Moyenne Elevée Valeur pronostique d un résultat positif Valeur pronostique d un résultat négatif Coronarographie III A III A IIb A I A I A I A Coro-scanner III B IIb B IIa B III B IIb B IIa B Angiographie IRM III B III B III B III B III C III C Test fonctionnel Echographie de stress III A III A I A III A I A I A IRM III A III A I A III A I A I A IRM de stress III B III C IIa B III B IIa B IIa B Tomographie à émission de positons Tableau 2 III B III C IIa B III B IIa B IIa B 15

Situations cliniques Revascularisation dans la maladie coronaire stable Le choix entre traitement médical seul, angioplastie ou chirurgie est fonction des symptômes, du retentissement fonctionnel et du type des lésions anatomiques. Au terme d une revue particulièrement exhaustive et équilibrée des données cliniques publiées, les recommandations aboutissent aux conclusions suivantes : La revascularisation se justifie pleinement chez les patients conservant des symptômes gênants malgré le traitement médical optimal. Elle est également justifiée chez les patients ayant des atteintes anatomiques sévères, et en particulier des lésions du tronc commun coronaire gauche et de l IVA proximale, surtout en présence d une maladie multitronculaire. Dans les formes anatomiques les plus sévères, la chirurgie donne les meilleurs résultats en termes de survie, avec une moindre nécessité d interventions répétées, mais avec plus d accidents vasculaires cérébraux que l angioplastie. Les indications et modalités de la revascularisation myocardique sont synthétisées dans les Tableaux 3 et 4 : Indications de la revascularisation dans l angor stable ou l ischémie silencieuse A visée pronostique A visée symptomatique Tableau 3 En fonction de la localisation anatomique des lésions Classe Niveau Tronc commun > 50 % I A Toute sténose de l IVA proximale > 50 % Bi- ou tritronculaires à FE altérée I B Ischémie étendue (> 10 % du ventricule gauche) Une seule artère restante avec sténose > 50 % Atteinte monotronculaire (hors IVA proximale sans ischémie > 10% du VG) Toute sténose > 50 % avec angor limitant ou équivalent d angor, ne répondant pas au traitement médical optimal Dyspnée/IC avec ischémie ou viabilité de > 10% du VG alimenté par une artère avec sténose > 50 % Pas de symptomatologie limitante sous traitement médical optimal I I I III I IIa III A B C A A B C Angioplastie ou chirurgie dans la maladie coronaire stable Atteinte mono- ou bitronculaire, sans lésion de l IVA proximale Atteinte mono- ou bitronculaire avec lésion de l IVA proximale Atteinte tritronculaire, lésions simples, revascularisation complète possible par angioplastie, score SYNTAX 22 Atteinte tritronculaire, lésions complexes, revascularisation complète impossible par angioplastie, score SYNTAX > 22 Sténose du tronc commun (ostium ou corps), isolée ou atteinte monotronculaire Sténose du tronc commun (bifurcation distale), isolée ou atteinte monotronculaire Sténose du tronc commun avec atteinte bi- ou tritronculaire, score SYNTAX 32 Sténose du tronc commun avec atteinte bi- ou tritronculaire, score SYNTAX 33 Tableau 4 En faveur du pontage IIb C En faveur de l angioplastie Ainsi, un patient monotronculaire, asymptomatique et sans ischémie importante ne doit pas être revascularisé. Si un traitement de revascularisation est entrepris, la chirurgie est généralement recommandée préférentiellement, sauf en cas d atteinte mono- ou bitronculaire sans lésion de l IVA proximale, où la balance penche en faveur de l angioplastie. Dans l angioplastie élective, le traitement antithrombotique associe aspirine (I B) et clopidogrel (I A) avec une dose de charge de 300 mg au moins 6 heures avant le geste ou de 600 mg au moins 2 heures avant le geste (I C). Les anti- GPIIb/IIIa ont un niveau de recommandation IIa dans les situations de sauvetage. Revascularisation dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST Dans les SCA sans sus-décalage de ST, la stratification pronostique est essentielle pour définir la stratégie de prise en charge optimale. Les méta-analyses les plus récentes notent une amélioration pronostique avec les traitements de revascularisation, avec une diminution du risque de décès ou d infarctus qui se poursuit au moins pendant 5 ans. Le bénéfice d une stratégie invasive est d autant plus marqué que le niveau de risque est plus élevé ; les recommandations de l ESC sur les SCA sans sus-décalage de ST suggèrent l utilisa- I A I A I A I A I A I A I A I C IIa B IIa B III A IIa B IIb B IIb B III B 16

Angioplastie élective Antiagrégants plaquettaires Classe Niveau Acide acétylsalicylique I B Clopidogrel I A Clopidogrel, dose de charge de 300 mg 6 heures avant l angioplastie (ou 600 mg 2 heures avant) Anti-GPIIb/IIIa (dans les situations de sauvetage seulement) Anticoagulation Tableau 5 I IIa HNF I C Enoxaparine IIa B Recommandations pour la revascularisation dans les SCA sans élévation du segment ST Spécification Classe Niveau Une stratégie invasive est indiquée chez les patients avec : - score GRACE > 140 ou au moins un facteur de haut risque - symptômes récidivants - ischémie induite au test de stress Une stratégie invasive précoce (< 24 h) est indiquée chez les patients avec un score GRACE > 140 ou plusieurs facteurs de haut risque Une stratégie invasive retardée (moins de 72 h) est indiquée chez les patients avec un score GRACE < 140 ou en l'absence d'autre facteur de haut risque, mais avec des symptômes récidivants et une ischémie induite au test de stress Les patients à très haut risque ischémique (angor réfractaire avec insuffisance cardiaque associée, arythmie ou instabilité hémodynamique) doivent être considérés comme nécessitant une angiographie coronaire en urgence (< 2 h) Une stratégie invasive n'est pas indiquée chez les patients : - à faible risque - pour lesquels la coronarographie ou une intervention invasive comportent un risque particulièrement élevé Tableau 6 I I I IIa III A A A C A C C tion préférentielle du score GRACE, qui en prend en compte des éléments démographiques, cliniques, ECG et biologiques. Dans les cas les plus sévères, où la douleur persiste ou quand existe une instabilité hémodynamique, la coronarographie doit être réalisée immédiatement. Quand le score GRACE est très élevé (> 140), il est recommandé de faire la coronarographie dans les premières 24 heures. Dans les cas moins urgents, il est recommandé de faire la coronarographie préférentiellement dans les 72 premières heures. En cas d angioplastie, il est préférable de commencer par le traitement de la lésion coupable ; s il existe d autres lésions, l utilisation de la FFR pour en évaluer le retentissement est encouragée. Le traitement antithrombotique doit associer antiagrégants (aspirine et inhibiteur de la voie de l ADP) et anticoagulants. L aspirine est recommandée (I C), une dose de charge de 600 mg dès que possible est recommandée pour le clopidogrel (I C), et le traitement par clopidogrel doit être maintenu Traitements antithrombotiques dans les SCA sans sus-décalage de ST Antiagrégants plaquettaires Classe Niveau Acide acétylsalicylique I C Clopidogrel (avec une dose de charge de 600 mg le plus tôt possible) Clopidogrel (pour une durée de 6 à 9 mois après l angioplastie) Prasugrel IIa B Ticagrelor I B Anti-GPIIb/IIIa (chez les patients avec thrombus intracoronaire important) Abciximab (avec bithérapie antiagrégante) I B Tirofiban, eptifibatide IIa B Anti-GPIIb/IIIa en amont III B Anticoagulation Très haut risque HNF (anti-gpiib/iiia) ou ischémique I C Bivalirudine (en monothérapie) I B Risque ischémique moyen ou élevé HNF I C Bivalirudine I B Fondaparinux I B Enoxaparine IIa B Faible risque ischémique Fondaparinux I B Tableau 7 Enoxaparine IIa B I I C B 18

Stratégies de reperfusion chez les patients avec sus-décalage de ST Mise en place d'un réseau fondé sur un diagnostic préhospitalier et un transport rapide vers l'hôpital le plus proche avec possibilité de faire de l'angioplastie primaire d'infarctus Les centres faisant de l'angioplastie primaire doivent être opérationnels 24h sur 24, 7 jours sur 7 et doivent pouvoir mettre en route l'angioplastie dans les 60 min suivant le premier appel En cas de fibrinolyse, considérer l'administration préhospitalière à pleine dose, dans des ambulances spécialisées A l'exception du choc cardiogénique, l'angioplastie (primaire, de sauvetage ou après fibrinolyse) doit se limiter à l'artère coupable Dans les centres d'angioplastie primaire, il convient d'éviter le passage intermédiaire par les urgences ou l'usic L'utilisation systématique d'un ballon de contrepulsion, en l'absence de mauvaise tolérance hémodynamique, n'est pas recommandée Tableau 8 Classe pendant 9 à 12 mois (I B) ; alternativement le ticagrelor obtient un haut niveau de recommandation (I B), et le prasugrel peut aussi être utilisé (IIa B). Les anti-gpiib/iiia sont préconisés en cas de thrombus important lors de la coronarogaphie (I B pour abciximab, IIa B pour les petites molécules) ; leur utilisation en amont de la coronarographie n est pas conseillée. Dans les formes à haut risque, l héparine non fractionnée (I C) ou la bivalirudine (I B) doivent être privilégiées. Dans les formes à moyen-haut risque, l héparine non fractionnée (I C), la bivalirudine (IB), le fondaparinux (I B) ou l énoxaparine (IIa B) peuvent être utilisés. Dans les formes à bas risque, le traitement repose sur le fondaparinux (I B) ou l énoxaparine (IIa B). Revascularisation dans les syndromes coronaires aigus avec sus-décalage du segment ST L angioplastie primaire est la stratégie de reperfusion préférentielle. Elle doit cependant être pratiquée dans des centres à haut volume et par des opérateurs entraînés ; ainsi il n est pas justifié de maintenir des centres d angioplastie à faible volume d activité au prétexte de pouvoir fournir un accès à l angioplastie primaire. Il est capital de réduire le plus possible les délais de mise en œuvre du traitement de reperfusion. Pour les patients admis dans un hôpital ne disposant pas de I I IIa IIa III III Niveau A B A B A B l angioplastie, le transfert immédiat pour angioplastie primaire doit être organisé si le délai attendu pour l angioplastie est < 2 heures ; dans le cas contraire (ou si le délai attendu est > 90 min chez des patients de moins de 75 ans avec infarctus antérieur étendu, vus tôt), il est préférable, en l absence de contre-indication, de faire une fibrinolyse intraveineuse et de transférer le patient pour une coronarographie faite entre 3 et 24 heures après. D une façon générale, la fibrinolyse intraveineuse est reconnue comme une méthode encore assez largement utilisée, qui constitue une alternative à l angioplastie primaire lorsque celle-ci ne peut pas être effectuée suffisamment rapidement. Il est recommandé de faire dans les 24 heures suivant la fibrinolyse une coronarographie, éventuellement complétée par un geste de revascularisation. L angioplastie pourrait être bénéfique même chez les patients pris en charge au-delà de la 12 e heure ; toutefois, l angioplastie Recommandations sur l'angioplastie dans les infarctus avec sus-décalage de ST Indication Angioplastie primaire Recommandée chez les patients avec douleur thoracique < 12 h et sus-décalage de ST persistant ou bloc de branche gauche présumé récent Délai depuis le 1 er contact médical Classe Niveau Dès que possible et en tout cas < 2 h du premier contact médical Doit être envisagée chez les patients avec douleur thoracique persistante > 12 h et Dès que possible sus-décalage de ST persistant IIa C ou bloc de branche gauche présumé récent Peut être envisagée chez les patients avec douleur thoracique > 12 h et < 24 h et sus-décalage de ST persistant Dès que possible IIb B ou bloc de branche gauche présumé récent Angioplastie après fibrinolyse Une angioplastie systématique urgente est indiquée après succès de la fibrinolyse Dans les 24 h I A (disparition de la douleur, régression du sus-décalage) Une angioplastie de sauvetage doit être envisagée après échec Dès que possible IIa A de la fibrinolyse Angioplastie élective/pontage Indiqués en cas d'angor ou d'ischémie documentée sur les tests de stress Non recommandés chez les patients avec apparition d'une onde Q, sans récidive des symptômes, ni signes d'ischémie ou de viabilité dans le territoire de la nécrose Tableau 9 Evaluation avant la sortie de l'hôpital Patient adressé au-delà de 24 h I I III A B B 19

Traitement de reperfusion au stade aigu de l infarctus avec sus-décalage de ST Symptômes de STEMI Traitements antithrombotiques dans l'infarctus avec sus-décalage de ST Antiagrégants plaquettaires Acide acétylsalicylique I B Service médical d'urgence Médecin traitant/ cardiologue Arrivée directe du patient Clopidogrel (avec une dose de charge de 600 mg le plus tôt possible) I C Diagnostic préhospitalier et soins Ambulance Centre d'angioplastie primaire Angioplastie primaire Angioplastie de sauvetage NON OUI Succès de la fibrinolyse? Transfert immédiat vers une salle de coronarographie Transfert en USIC dans un centre pouvant réaliser l'angioplastie Coronarographie 3-24 h après 1 er contact médical Angioplastie tardive à la demande Centre sans angioplastie primaire Angioplastie possible en < 2 h OUI Transport privé NON Fibrinolyse immédiate Prasugrel I B Ticagrelor I B anti-gpiib/iiia (chez les patients avec thrombus intracoronaire important) Abciximab IIa A Eptifibatide IIa B Tirofiban IIb B Anti-GPIIb/IIIa en amont III B Anticoagulation Bivalirudine (en monothérapie) I B HNF I C Tableau 10 Fondaparinux III B Figure 1. systématique sur une occlusion vue plus de 3 jours après l infarctus n est pas recommandée et la revascularisation doit alors être guidée par les symptômes ou la présence d une large zone d ischémie ou de viabilité. Dans tous les cas, il est important de mettre en place un réseau régional de prise en charge des infarctus avec sus-décalage de ST. Le traitement antiagrégant repose sur l utilisation d aspirine (I B), de clopidogrel avec dose de charge de 600 mg dès que possible (I C), ou de prasugrel ou de ticagrelor (I B). Les anti-gpiib/iiia ont un niveau de recommandation IIa (abciximab ou tirofiban) ou IIb (eptifibatide) en cours d intervention, si la quantité de thrombus est importante. En revanche, leur utilisation en amont de la coronarographie n est pas recommandée. Le traitement anticoagulant recommandé est soit l héparine non fractionnée (I C), soit la bivalirudine (I B), le fondaparinux n étant pas recommandé. Lors de l angioplastie primaire, l utilisation d une technique de thromboaspiration reçoit un niveau de recommandation IIa. Les recommandations mettent également en exergue la difficulté d obtenir des renseignements cliniques détaillés lors d un infarctus aigu, imposant ainsi de limiter l usage des stents actifs. La place du pontage au stade aigu de l infarctus est limitée, se justifiant uniquement pour des infarctus étendus, quand l angioplastie n est pas possible ou a échoué ; le risque opératoire est d autant plus élevé que l intervention est réalisée près de la phase aiguë. En cas de choc cardiogénique, la revascularisation doit être aussi complète que possible et ne pas s adresser uniquement à la lésion coupable dans les atteintes multitronculaires. Les ruptures de paroi libre nécessitent un drainage immédiat et les insuffisances mitrales aiguës par rupture de pilier doivent être opérées immédiatement ; l indication chirurgicale doit aussi être portée en urgence chez les patients ayant une rupture septale et dont l hémodynamique se dégrade malgré la contrepulsion. L utilisation de la contre-pulsion n est recommandée qu en cas de défaillance hémodynamique ; elle doit être mise en place avant de débuter la coronarographie chez les patients instables et est contre-indiquée en cas d insuffisance aortique ou de dissection aortique. Les autres formes d assistance doivent être envisagées, dans des centres spécialisés, si la détérioration hémodynamique persiste. Les systèmes d assistance percutanée n ont donné que des résultats décevants dans ce contexte. Pour en savoir plus 1. Wijns W, Kolh Ph, Danchin N, et al. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31(20): 2501-55. Pour toute correspondance avec l auteur nicolas.danchin@egp.aphp.fr 20

Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Michel Chauvin Nouvel Hôpital Civil, Strasbourg Scanners indiscrets des aéroports : un danger pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur? Qui ne s est pas emporté un jour pendant un contrôle de sécurité aéroportuaire particulièrement méticuleux, même si la nécessité de s y soumettre n échappe à personne? Qui n a pas ressenti cette gêne mêlée de suspicion et d atteinte à son intimité lorsque les mains expertes de l agent de sécurité plongent dans votre valise ou palpent vos vêtements? Ce même agent d ailleurs dont on imagine la crainte de ne pas détecter l arme ou l explosif que vous auriez dissimulés sur vous avec beaucoup d habileté. Le voici presque rassuré aujourd hui avec l arrivée des scanners corporels qui réalisent le rêve de tout investigateur (hors fantasmes inavouables bien entendu) : déshabiller les passagers pour leur arracher l objet défendu! Mais les scanners font-ils courir un risque à la population et tout particulièrement aux personnes implantées d un stimulateur ou d un défibrillateur cardiaques? Quelques précisions sur leur mode de fonctionnement s imposent. Un scanner peut utiliser l une des deux technologies suivantes : d abord les rayons X, non autorisés en Europe, ensuite la technologie dite térahertz : vous connaissez? C est pourtant l une des plus grandes avancées de ces dernières années dans le domaine de l électronique. Bref rappel sur le spectre des ondes électromagnétiques Au milieu de l échelle de fréquences des ondes, on trouve la lumière que notre rétine perçoit : on n y pense pas tous les jours, mais c est quand même une fréquence comprise entre 10 14 et 10 15 Hz! A droite, vers les fréquences supérieures à 10 15 Hz, se situent d abord les rayons du bronzage avec les ultraviolets (jusqu à 10 16 Hz), puis les rayons médicaux : le rayonnement X (au-delà de 10 16 Hz) et le rayonnement gamma (au-delà de 10 19 Hz, c est-à-dire beaucoup de zéros et une longueur d onde de 3 pm, voire moins!). A gauche, sous les 10 14 Hz, on trouve l électroménager : les infrarouges (10 13-10 14 Hz pour les téléviseurs et leurs commandes de zapping), puis les micro-ondes (10 10-10 11 Hz pour réchauffer vos repas) et enfin les ondes radio pour l info météo (sous les 10 9 Hz). Entre le téléviseur et le micro-ondes, se trouve une plage de fréquences comprises entre 10 11 et 10 13 Hz qui définit la zone du térahertz, encore appelée zone des ondes millimétriques ou encore des rayons T. Ces ondes sont étonnantes : bien que n appartenant pas au rayonnement visible, elles en possèdent certaines propriétés comme la possibilité d être orientées et focalisées ; bien que d une fréquence beaucoup plus élevée que celle des ondes radio, elles partagent avec elles la faculté d être émises et détectées grâce à une antenne, ce qui peut être fort utile; enfin, elles ont un comportement proche de celui des microondes dont elles possèdent le pouvoir de pénétrer la matière là où les ondes visibles sont absorbées ou réfléchies. Retenons les propriétés qui éclairent notre sujet. Ce rayonnement non ionisant, parfaitement inoffensif pour le vivant, peut sans problème (ou presque) traverser plusieurs centimètres de tissu, de cuir, de carton et même de céramique, de verre et pourquoi pas de béton! En revanche, il est en grande partie absorbé et dans une moindre mesure réfléchi par les métaux et l eau : ce peut être un inconvénient dans certaines applications médicales ou biologiques, mais aussi un avantage en matière de sécurité, comme nous le verrons. Pendant longtemps, ces propriétés étaient peu utilisées dans le domaine «grand public» car les rayons T étaient difficiles à produire : les progrès dans les semi-conducteurs et la mise au point de lasers peu coûteux laissent espérer à court terme une diffusion de cette technologie. Les applications? Un très vaste champ s ouvre au rythme des perfectionnements techniques : voir derrière des parois ou à l intérieur d un volume opaque aux rayons optiques ; faire des contrôles qualité dans de nombreux secteurs en vérifiant, par exemple, l intégrité de certains matériaux ; combiner plusieurs longueurs d ondes pour faire une analyse spectrométrique et caractériser ainsi les propriétés physico-chimiques d un produit. Et tout cela à distance! Sans contact! Et, bien sûr, ces propriétés ont intéressé depuis longtemps les militaires qui ont exploité une autre propriété des rayons T : notre corps diffuse un rayonnement thermique «riche» en photons térahertz qui permettent la réalisation d une imagerie passive à distance! Et les scanners? Reposant sur l utilisation des propriétés des ondes T que nous venons de voir, ils sont destinés à détecter des objets considérés comme dangereux ou des produits illicites dissimulés sur des personnes. Les ondes émises (qui ne sont d ailleurs pas exactement des ondes millimétriques, puisque leurs fréquences se situent plutôt vers les micro-ondes entre 20 et 30 GHz, mais qui en possèdent les propriétés) vont traverser les habits et sont en partie absorbées ou réfléchies par la peau (qui contient beaucoup d eau) et les objets métalliques. Leurs avantages : aucun contact avec la personne inspectée, 21

D G G D ProVision Figure 1. une fiabilité dans la détection et la rapidité de l inspection. Leur inconvénient : les scanners réalisent un quasi-déshabillage virtuel des personnes inspectées pour laisser apparaître une reconstitution tridimensionnelle de leur anatomie, détail qui, dans le public, ranime les craintes que l on peut imaginer chez certains, les fantasmes chez d autres. En pratique : la personne pénètre dans le portique, se positionne bras levés sur des marques au sol. Deux antennes rotatives tournent simultanément en émettant à grande vitesse des ondes (Figure 1). Celles qui sont réfléchies par la peau, les objets métalliques ou des substances comme les explosifs ou les drogues (analyse spectrométrique) sont utilisées pour construire une image dynamique holographique tridimensionnelle du corps et des objets portés en surface (Figure 2). Cette image est analysée à distance par un observateur qui n a aucune vision du portique et des personnes qui s y trouvent afin de préserver une certaine intimité conférée par l anonymat. Au total : l examen dure... 2 secondes. Cet examen peut-il être dangereux ou plus simplement nocif pour les dispositifs médicaux implantables (stimulateurs cardiaques, défibrillateurs implantables)? Notons d abord qu aucune étude n a jusqu à présent été entreprise sur le sujet. Remarquons ensuite que ces dispositifs étant implantés dans l organisme et par conséquent sous des tissus qui absorbent les ondes, ils ont toutes les chances de ne pas être atteints par elles et donc de passer inaperçus! D Figure 2. Quelle est l énergie émise par les ondes utilisées dans ces portiques? Elle est extrêmement faible : si on la compare à celle d un téléphone portable, elle serait près de 100 000 fois plus faible (0,00000597 mw/cm 2 ). Des mesures effectuées par un organisme indépendant ont permis de conclure que «les niveaux de champ électrique mesurés respectent les valeurs limites de la recommandation relative à la limitation de l exposition du public aux champs électromagnétiques». En conclusion G Des ondes qui ignorent les dispositifs médicaux implantés, émises avec une énergie qui de toute façon aurait peu de chance d interférer avec le fonctionnement de ces dispositifs : voilà de quoi rassurer nos patients implantés (et leurs cardiologues). Pour toute correspondance avec l auteur Michel.Chauvin@chru-strasbourg.fr G D ProVision 22

Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I François Tournoux Paris Organiser son «fellowship» à l étranger Il est toujours très enthousiasmant de partir à l étranger au cours ou à l issue de son 3 e cycle universitaire. Cela nécessite un minimum de préparation pour éviter quelques erreurs et profiter ainsi à 100% d une expérience qui peut se révéler extrêmement enrichissante. Pourquoi partir? Il est très important de savoir avant de partir ce qu on attend de ce séjour. Cela est d autant plus vrai lorsqu un «mentor» pousse dans cette voie. En effet, si la plupart sont ravis de leur expérience à l étranger, certains reviennent malheureusement parfois déçus : disparition de leur poste de chef de clinique, non-développement de l activité pour laquelle ils étaient partis se former La première étape consiste donc à définir clairement le ou les objectifs à remplir au cours de ce fellowship, objectifs qui vont secondairement déterminer la suite de la préparation du séjour. Ces objectifs, quels peuvent-ils être? Acquérir une langue étrangère Un an minimum d immersion va permettre, même à un débutant, d acquérir les bases d une langue pour pouvoir ensuite se «débrouiller», que ce soit dans la vie courante ou avec des collègues étrangers. Cela est particulièrement vrai pour l anglais dont la maîtrise est primordiale pour pouvoir intervenir dans les principaux congrès internationaux et échanger par la suite au cours de sa vie professionnelle avec des experts d Europe ou d Amérique du Nord. Acquérir une nouvelle technique et la rapporter dans son institution en France Une telle acquisition est souvent synonyme de «détention d une expertise» et donc parfois «d obtention d un poste au retour»! Il faudra alors être vigilant quant au laboratoire/service d accueil, puisque les possibilités pour un médecin français d avoir une formation pratique dans un pays étranger sont extrêmement variables d un pays à l autre. Intégrer ce séjour dans un projet de recherche en vue d un post-doc L objectif est alors de travailler dans un laboratoire d experts, avec des moyens nouveaux ou simplement de manière différente. Rencontrer et échanger avec de tels mentors est sans doute la partie la plus bénéfique du séjour permettant d appréhender d une façon différente les problèmes, de savoir comment conduire un projet et le mettre en valeur (aussi bien au travers de communications en congrès que de publications). C est une formation malheureusement absente du cursus de l internat, que l on approche parfois au cours d un DEA/master 2 et qu on acquiert complètement lors de ce type de séjour. Cette liste d objectifs n est bien entendu pas exhaustive et ne se veut qu indicative. Chacun devra, selon son projet personnel et professionnel, en isoler un ou deux principaux pour organiser au mieux son séjour. Quand partir et pour combien de temps? BSIP Il n y a aucune règle pour choisir le moment de son départ : cela peut avoir lieu pendant l internat, avant une prise de fonction comme chef de clinique ou encore bien après. Ne pas oublier toutefois qu il ne peut se passer plus de 3 ans entre la fin de l internat et un poste de chef de clinique! La durée du séjour est fonction du ou des objectifs fixés. Un an semble toutefois réellement un minimum, en particulier en cas de fellowship de recherche. En effet, il faut déjà 1 mois pour s installer (en particulier pour ceux qui emmènent une petite famille) et 2 mois pour monter un projet «réalisable» et se créer un «network» de personnes avec lesquelles travailler 23

(en effet, contrairement à ce qui est souvent dit, rien d extrêmement concret n attend généralement le candidat à son arrivée ). A l issue des 6 premiers mois, les premiers résultats du projet de recherche apparaissent alors parfois (voire souvent) peu concluants ou insuffisants. Il faut donc démarrer de nouvelles expériences. Le temps passe, s écoule de plus en plus vite, et on a à peine fini qu il est déjà temps de rentrer! De ce fait, partir plus de 1 an n est pas une erreur, au contraire! Beaucoup de fellows nord-américains passent souvent au moins 2 ans dans le même laboratoire pour terminer et publier leur projet. Bien évidemment, tout cela dépend des conditions de retour du candidat, mais aussi de ses finances Financer son projet Il est souvent difficile de réunir les fonds nécessaires, et plusieurs sources de financement doivent fréquemment être explorées. La recherche de fonds auprès de l industrie : généralement difficile, en particulier avec la conjoncture économique actuelle. L influence du «mentor» français est alors souvent indispensable. Certains laboratoires d accueil ont parfois des fonds pour financer au moins partiellement un ou plusieurs fellows, surtout s ils sont rattachés à de grandes universités. Il ne faut donc pas hésiter à leur poser la question. Enfin, il existe en France, plusieurs fondations ou sociétés savantes qui proposent elles aussi des bourses. Certaines permettent à elles seules de couvrir l ensemble du séjour, d autres de le compléter. On peut citer parmi ces organismes : - la Société française de cardiologie : www.sfcardio.org; - la Fédération française de cardiologie : www.fedecardio.com; - l Académie nationale de médecine : www.academiemedecine.fr ; - la Fondation Leducq : www.fondationleducq.org ; - ou encore la Fondation pour la recherche médicale : www.frm.org En pratique Quand débuter la préparation de son séjour? Une fois le projet mûrement réfléchi, une année pour tout organiser n est pas un luxe! Il faut en priorité trouver un centre d accueil, rassembler suffisamment de fonds pour monter son projet et essayer de rencontrer les membres du futur centre d accueil (lors de congrès internationaux, par exemple). Enfin, il ne faut pas oublier de régler les problèmes pratiques liés au pays d accueil : passeport, visa, assurance maladie, qui peuvent devenir un véritable casse-tête et ce parfois jusqu aux dernières semaines précédant le départ (ne pas hésiter à demander des conseils à des Français vivant ou ayant vécu là où l on souhaite aller). Les petites choses à ne pas oublier Demander si le financement du séjour transite ou est issu du laboratoire d accueil : pour un même montant «brut» de bourse, le revenu mensuel peut ensuite varier selon le type de montage financier prévu par le laboratoire d accueil. En effet, si certaines bourses peuvent paraître initialement très attractives, on omet souvent de dire au candidat que l institution hospitalière à laquelle le laboratoire d accueil est rattaché s offre parfois «un prélèvement» non négligeable sur la bourse (jusqu à 30%!) au titre d avantages en nature pas toujours évidents (sauf peut-être l accès à certaines assurances santé). Récupérer la convention fiscale entre la France et le pays d accueil (si elle existe évidemment) pour éviter des désagréments lors du remplissage de sa feuille d impôts. Enfin, contacter la caisse de Sécurité sociale des Français à l étranger (www.cfe.fr) pour se faire préciser ses droits en France aussi bien en matière de retraite (et éviter ainsi de perdre des années de cotisation) que d assurance. En conclusion Ce qu il faut retenir Définir le ou les objectifs de son séjour. Construire un projet réaliste concordant avec le temps et les moyens qu on souhaite consacrer à ce type de séjour. Préparer son séjour plusieurs mois, voire 1 an à l avance pour tout organiser dans les meilleures conditions. Ne pas hésiter à explorer des sources de financement multiples. Partir faire un fellowship à l étranger est une expérience enrichissante tant sur le plan personnel que professionnel. Elle doit s inscrire dans un projet clairement défini, nécessite une préparation parfois longue, voire stressante, mais souvent excitante. Elle permet une ouverture sur un monde différent et la rencontre de gens souvent étonnants et ne peut être qu un atout dans une jeune carrière de cardiologue. Pour toute correspondance avec l auteur françois.tournoux@lrb.aphp.fr 24

Généalogie I Transmission - gène - découverte - mutation I Frédéric Sacher Hôpital cardiologique du Haut-Lévêque, université Bordeaux-II, Inserm EA 3668 électrophysiologie et stimulation cardiaque, Bordeaux Caroline Rooryck-Thambo Service de génétique médicale, CHU de Bordeaux, laboratoire de génétique humaine EA 4137, université Bordeaux-II, Bordeaux Intérêt de la génétique dans la mort subite sur cœur apparemment sain L intérêt de la génétique dans la mort subite familiale ne se résume pas à la recherche d une mutation. Elle permet l identification et la prévention des personnes à risque dans la famille. Pour cela, la cause de la mort subite doit être recherchée, une enquête familiale réalisée et enfin pour certaines pathologies on cherchera une mutation génétique. Cette mise au point se limite aux morts subites rythmiques sur cœur sain. Rechercher l étiologie de la mort subite Il s agit d une étape essentielle pour la suite de la prise en charge car les causes de mort subite sont multiples, et loin d être toutes héréditaires (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, rupture d anévrisme ). De plus, l identification de l étiologie permet une meilleure acceptation du décès, et ce qui était vécu comme une fatalité devient la conséquence d une pathologie. Si le patient est décédé, il faut récupérer le compte rendu d autopsie, et demander du matériel biologique s il est disponible (parfois possible si des prélèvements toxicologiques ont été réalisés par la justice et si le décès est très récent) pouvant servir à une analyse génétique ultérieure. Les circonstances du décès sont également primordiales à recueillir (âge lors du décès < 45 ans, circonstances de survenue - repos, sommeil, effort -, douleurs thoraciques avant le décès, facteurs de risque cardiovasculaire, autres morts subites dans la famille, âge lors de ces morts subites). Tous ces éléments permettront d orienter le diagnostic, donc de proposer une enquête familiale appropriée. S il s agit d un patient avec mort subite récupérée, les choses sont plus «simples», et le patient bénéficie d un bilan complet : interrogatoire à la recherche des mêmes éléments que ci-dessus pour orienter le diagnostic, ECG, Holter-ECG longue durée, échocardiographie et épreuve d effort. Puis, en fonction du contexte et des premiers résultats, on pourra réaliser des tests pharmacologiques (ajmaline, adrénaline, isoprénaline), une coronarographie et une IRM cardiaque (forme fruste DAVD, CMH apicale, non-compaction). La recherche d une mutation génétique n est réalisée que lorsqu un diagnostic permettant d orienter l analyse génétique est posé. I II III Enquête familiale Elle est indispensable en cas de mort subite (récupérée ou non) liée à une pathologie rythmique héréditaire afin de prévenir un autre décès dans la famille. Les formes familiales identifiées sont principalement de transmission autosomique dominante (avec des sujets, hommes ou femmes, atteints à chaque génération - transmission dite «verticale»), mais il existe aussi des formes de transmission autosomique récessive (apparition de la pathologie dans une génération donnée chez plusieurs descendants, transmission dite «latérale» dans l arbre généalogique). Dans le cas d une transmission autosomique dominante, le dépistage familial doit commencer par les apparentés ascendants et descendants du 1 er degré du cas index (1) (père, mère, et enfants en fonction de leur âge et de la pathologie identifiée), puis en fonction des résultats obtenus chez les parents du cas index, le dépistage se poursuit chez les frères, sœurs, oncles et tantes du cas index, et continue de proche en proche (Figure 1). Autant l enquête Mort subite à 41 ans Arbre généalogique 1 2 1 2 3 4?? 1 2?? 1 Mutation lamine A/C Pas d évaluation clinique ni génotypique Non atteint Décédée à 80 ans d'un cancer Figure 1. Patient de 27 ans (III-1) asymptomatique jouant en fédérale 1 de rugby vu pour la visite médicale habituelle de début de saison. Le médecin est interpellé par la mort subite de son grand-père à 41 ans et par le fait que son père et 2 de ses oncles sont implantés d un défibrillateur pour une myocardiopathie dilatée à coronaires saines. En poussant plus loin les investigations, le diagnostic de laminopathie avec mutation dans le gène de la lamine A/C sera porté chez eux et la mutation sera également retrouvée chez le sujet III-1.?? 5 25

familiale est souvent réalisée lorsque le patient survit et est hospitalisé en cardiologie autant lorsque le décès survient en dehors de l hôpital voire dans un service de réanimation médicale non sensibilisé à ce problème, elle est rarement proposée à la famille. Absence de pathologie identifiée Si aucune pathologie n a pu être identifiée chez la personne décédée, mais qu on pense à une pathologie héréditaire, alors les circonstances de survenue du décès sont essentielles à faire préciser (cf. chapitre précédent). Pour l apparenté venant consulter, on commence toujours par un interrogatoire à la recherche de syncopes ou équivalents (respiration agonique nocturne, crise tonico-clonique ). On pratique ensuite un ECG 12 dérivations en continu avec manœuvres de Valsalva, puis en remontant les électrodes de 2 espaces intercostaux (V1 et V2 au 2 e espace intercostal) pour améliorer la détection d un syndrome de Brugada (2). En fonction du contexte clinique (cf. infra - description des différentes pathologies rythmiques héréditaires) et de l aspect ECG, on oriente les examens. Toutefois, le bilan de première intention comprend généralement une échocardiographie (bien que très rarement contributive dans ce contexte), un Holter-ECG (pour identifier la survenue de trouble du rythme - exceptionnel -, mais surtout les changements morphologiques de QRS et de longueur de QT, en particulier la nuit) et une épreuve d effort (d autant plus intéressante que les morts subites familiales surviennent dans un contexte adrénergique ou en cas de suspicion de QT long - non-raccourcissement à l effort). Ensuite, en fonction des données recueillies, on peut proposer un test aux bloqueurs des canaux sodiques (ajmaline, flécaïne, procaïnamide) si l aspect ECG est suspect de Brugada ; un test à l isoprénaline (3), si contexte catécholergique ; un test à l adrénaline (4,5) (Figure 2), si suspicion de QT long ; une IRM si suspicion de DAVD ou de myocardiopathie débutante. Syndrome du QT long Il s agit d une entité regroupant des pathologies différentes (> 10 formes) ayant en commun un allongement de l intervalle QT corrigé supérieur à 440 ms chez les hommes et 460 ms chez les femmes. Les trois premières formes décrites de ce syndrome représentent la grande majorité des formes retrouvées (70-80%). Le QT long de type 1 (environ 40% des syndromes du QT long) est caractérisé par une onde T large avec une pente ascendante lente et surtout par la survenue fréquente de syncope à l effort, tout particulièrement en nageant. Toute syncope en piscine doit faire évoquer la possibilité d un QT long. Il répond particulièrement aux bêtabloquants qui permettent de diminuer très nettement le risque de mort subite. Il est rare de devoir recourir à l implantation d un défibrillateur. Le dépistage familial dans cette forme requiert outre l ECG, un Holter-ECG (variations de la longueur du QT sur les 24 heures) et une épreuve d effort (absence de raccourcissement du QT à l effort). En cas de doute persistant, on peut réaliser un test à l adrénaline (Figure 3) qui permet de porter le diagnostic avec une sensibilité de 91% Protocole test à l adrénaline Dilution : 2 mg d adrénaline dans 250 cc de G5% Poser la perfusion avec un raccord court (2 ml) Faire la préparation (cf. prescription médicale) Prélever 50 cc de cette préparation dans une seringue de 50 cc Brancher la seringue électrique préparée sur le raccord Purger le raccord, soit 2 ml à 120 ml/h, purger 2 ml et stopper Perfusion à la seringue électrique : - Vitesse A pendant 5 min, puis - Vitesse B pendant 5 min, puis - Vitesse C pendant 5 min, puis arrêt Poids Vitesse A Vitesse B Vitesse C 40 kg 15 cc/h 30 cc/h 60 cc/h 50 kg 18,7 cc/h 37,5 cc/h 75 cc/h 60 kg 22,5 cc/h 45 cc/h 90 cc/h 70 kg 26,2 cc/h 52,5 cc/h 105 cc/h 80 kg 30 cc/h 60 cc/h 120 cc/h 90 kg 33,7 cc/h 67,5 cc/h 135 cc/h 100 kg 37,5 cc/h 75 cc/h 150 cc/h Sécurité : 1 ampoule de propranolol ECG + PA : basal, 5 min, 10 min, 15 min (fin test) + 10, 20 et 30 min post-test Arrêt adrénaline : arythmie, symptômes (douleur, céphalées, nausées, syncope), FC > 120/min et symptomatique, PAS > 200 mmhg Figure 2. Protocole pour la réalisation du test à l adrénaline en cas de suspicion de QT long et d intervalle QT limite. et une spécificité de 100% (4). Il est dû à une mutation dans le gène KCNQ1 entraînant une perte de fonction du canal potassique lent (Iks). Le QT long de type 2 (environ 30% des syndromes du QT long) est caractérisé par une onde T bibosse. Les arythmies ventriculaires surviennent préférentiellement lors de stress émotionnel ou auditif (réveil, sonnerie de téléphone), mais parfois également à l effort. Le traitement bêtabloquant est un peu moins efficace que pour le QT long de type 1, et il faut parfois recourir à l implantation d un défibrillateur automatique implantable (DAI). Les mêmes examens que pour le QT long de type 1 doivent être réalisés avec un intérêt particulier pour le Holter-ECG car la durée du QT est souvent variable au cours du temps. Il est dû à une mutation dans le gène KCNH2 entraînant une perte de fonction du canal potassique rapide (Ikr). Le QT long de type 3 représente environ 10% des syndromes du QT long, mais cette forme possède le risque rythmique le plus élevé. La mort subite est fréquemment le mode d entrée dans la maladie. Les arythmies ne semblent pas liées 26

entraîne une perte de fonction du canal potassique Kir 2.1. Tachycardies ventriculaires catécholergiques Elles se caractérisent par un risque élevé de mort subite chez les sujets jeunes typiquement à l effort, les bêtabloquants représentent donc le traitement de choix au long cours (6). Elles sont parfois confondues avec une épilepsie chez l enfant, ce qui peut être dramatique. L ECG de base est normal, mais la survenue de troubles du rythme ventriculaire bidirectionnels et polymorphes à l effort est caractéristique, même si à l âge adulte ces troubles du rythme peuvent être moins marqués. L épreuve d effort est donc l examen clé dans cette pathologie. Les mutations décrites impliquent le gène du récepteur à la ryanodine 2 (RYR 2) ou de la calséquestrine (CASQ 2) qui jouent un rôle dans le métabolisme calcique. Syndrome de Brugada Figure 3. TV bidirectionnelle (astérisques) quasi permanente chez un enfant de 9 ans asymptomatique atteint d un syndrome de QT long de type 7 (Andersen-Tawil). Il est parfois difficile d observer l intervalle QT et l onde T car les arythmies sont très fréquentes. Il existe parfois un bigéminisme polymorphe. La morphologie de l onde T est très particulière avec un aspect de pseudo-bibosse souvent liée à une onde U proéminente (flèche). à une décharge catécholergique, et l efficacité des bêtabloquants est controversée chez des sujets qui sont, en plus, souvent bradycardes à l état basal. Il est fréquent de devoir implanter un DAI. Cette forme est due à une mutation dans le gène SCN5A entraînant un gain de fonction du canal sodique entrant. Le syndrome du QT long de type 7 (syndrome d Andersen- Tawil) est rare, mais il a des caractéristiques très particulières. Il associe une dysmorphie faciale (hypoplasie mandibulaire, hypertélorisme, oreilles bas implantées, petite taille et parfois clinodactylie et syndactylie des doigts et/ou des orteils), une paralysie périodique (douleur musculaire à type de crampes par moment) et des signes ECG caractéristiques. Le QT est long, mais aux dépens d une onde U proéminente (aspect pseudo-bibosse), par ailleurs il existe des ESV polymorphes fréquentes et parfois des TV bidirectionnelles (Figure 3) relativement lentes et bien tolérées. Le risque de mort subite semble relativement faible chez les patients sous bêtabloquants, même s ils ne font pas disparaître les troubles du rythme ventriculaire. Cette forme est due à une mutation dans le gène KCNJ2 dans la majorité des cas qui Le syndrome de Brugada, caractérisé par un susdécalage du segment ST dans les dérivations précordiales droites, est maintenant bien connu de tous les cardiologues. Le risque rythmique de cette pathologie apparaît finalement assez faible chez les sujets asymptomatiques (0,5% par an versus 0,1% par an dans la population générale). Le bilan familial en cas de mort subite liée à un syndrome de Brugada commence par un interrogatoire à la recherche de syncope, puis la réalisation d un ECG standard, puis avec V1 et V2 au 2 e espace intercostal ce qui permet de le sensibiliser. Si l aspect est douteux, on propose un test de provocation avec l injection d un bloqueur des canaux sodiques (ajmaline, flécaïne, procaïnamide). Dans le cadre d un bilan familial, si l ECG est strictement normal, on discute au cas par cas la réalisation de ce test de provocation. En effet, chez les sujets asymptomatiques en l absence d aspect de type 1 spontané, que le test soit positif ou négatif, cela ne change pas forcément l attitude thérapeutique, en revanche, cela peut avoir un impact sur la suite de l enquête familiale. Une mutation du gène SCN5A codant pour le canal sodique est retrouvée chez environ 20% des patients présentant un syndrome de Brugada. Toutefois, de plus en plus d éléments vont contre une transmission monogénique liée à SCN5A (7) ce qui rend le conseil génétique complexe et la recherche de la mutation moins utile en pratique clinique. Par ailleurs, des mutations sur d autres gènes ont été décrites, mais restent anecdotiques. Syndrome de repolarisation précoce Il s agit d un syndrome décrit récemment, associant une élévation du point J d au mois 0,1 mv dans au moins 2 dérivations, en particulier les dérivations inférieures (Figure 4), à l exception de V1 à V3, à la survenue de fibrillations ventriculaires (8). La survenue de ces FV n a pas de lien avec l effort, 27

et cette entité partage des similitudes ECG avec le syndrome de Brugada (syndromes d élévation du point J). Le traitement après mort subite récupérée est bien sûr le DAI, mais en cas d orage rythmique, l isoprénaline est efficace en aigu, tandis que la quinidine l est en chronique. Il n existe pas encore assez de données pour préconiser une attitude particulière chez les sujets asymptomatiques, mais la hauteur de l élévation du point J semble corrélée à la récidive des arythmies ventriculaires. Des mutations ont été décrites sur différents gènes (KCNJ8, CACNA1C, CACNB2b), mais pour l instant, cela reste du domaine de la recherche. Laminopathies Figure 4. Jeune homme de 24 ans avec mort subite ressuscitée dont l ECG à distance retrouve un aspect compatible avec un syndrome de repolarisation précoce (élévation du point J de 0,2 mv à type de crochetage dans les 3 dérivations inférieures). Le bilan, comprenant les tests pharmacologiques, l IRM cardiaque et la coronarographie avec Méthergin, sera négatif. Elles n entrent pas à proprement parler dans le cadre des pathologies responsables de mort subite sur cœur sain, car les patients développent des myocardiopathies dilatées à coronaires saines. Toutefois, la mort subite peut survenir assez tôt dans l évolution de la myocardiopathie. Il s agit d une pathologie rare, mais trop souvent méconnue par les cardiologues. Elle associe une symptomatologie musculaire (faiblesse et atrophie des muscles de la région humérale et péronéale, rétraction tendineuse) et une symptomatologie cardiaque. Le piège est que parfois seule la symptomatologie cardiaque est présente. Sur le plan cardiaque, cela commence typiquement vers 20 ans avec des troubles du rythme atriaux, puis des troubles de la conduction AV (seulement PR long au début) (Figure 5 a et b). Puis vers 40 ans, il existe un risque important de mort subite. Ceux qui ne décèdent pas évoluent vers l insuffisance cardiaque avec développement d une myocardiopathie dilatée à coronaires saines. Le diagnostic et le bilan familial sont d autant plus importants que la transmission est autosomique dominante (1 enfant sur 2 sera atteint) et qu un test génétique est disponible (recherche de mutation dans le gène LMNA codant pour la lamine A/C). Les patients mutés ont une indication de DAI (même si le moment de l implantation n est pas définitivement tranché). Tests génétiques Figure 5a. Patient III-1 de la figure 1. Son ECG de base retrouve une bradycardie sinusale, un BAV 1, un QRS anormal avec un aspect QS de V1 à V3 et une ESV infundibulaire sans caractère de malignité. La réalisation des tests génétiques obéit à plusieurs règles : 1. Le dépistage familial ne peut être réalisé que si la mutation causale est identifiée dans 28

Figure 5b. A l épreuve d effort, il atteint 330 W. On note un doublet ventriculaire venant du ventricule gauche (tracé de gauche) avec 3 morphologies d ESV isolées (non montrées) et des salves d arythmie atriale (tracé de droite). Par ailleurs, on observe que le PR reste long à l effort, ce qui est pathologique. L IRM montrera des zones de rehaussement tardif limitées signant une myocardiopathie débutante. Les analyses génétiques seront réalisées et retrouveront la mutation familiale. Il sera alors interdit de sport et implanté d un DAI. un gène connu comme étant impliqué dans la pathologie. En effet, les gènes sont différents d une pathologie à l autre, et il n est pas envisageable en pratique clinique d étudier tous les gènes pour une question de coût, de temps, mais surtout de pertinence clinique. Ainsi lorsqu on va «à la pêche», on a très peu de chance de trouver une mutation connue comme étant pathogène, en revanche, on peut trouver des variants nucléotidiques (modification rare d une base dans un gène dont l effet sur la fonction du gène n est pas avéré et donc la signification clinique non connue) qui vont, au final, compliquer l explication donnée au patient. 2. Le patient doit être informé de la réalisation de ce test et des conséquences éventuelles, il doit signer un consentement éclairé. 3. Chez les patients non atteints cliniquement - phénotype négatif - (QT normal dans une famille de QT long ), les tests sont encore plus réglementés. En effet, on parle alors de dépistage génétique présymptomatique, réalisé au sein d une équipe pluridisciplinaire déclarée au ministère. Ces tests ne se conçoivent que si une mutation clairement pathogène a été identifiée dans la famille. Ils sont interdits chez les mineurs s il n existe pas de bénéfice thérapeutique ou préventif à brève échéance. 4. Le prélèvement génétique lui-même est très simple puisqu il s agit d une prise de sang dans un tube à NFS qu il faut envoyer (avec les documents cliniques et réglementaires) au centre faisant l analyse. Ces analyses s effectuent généralement dans un centre dit «de référence» qui choisit en fonction des données cliniques et électrocardiographiques fournies le ou les gène(s) à analyser. Ces analyses prennent en moyenne de 6 mois à 1 an. Lorsqu on connaît déjà la mutation familiale, seule cette mutation est recherchée. Les résultats sont donc plus rapides (dans le mois). Une fois la mutation trouvée, elle doit être confirmée sur un second prélèvement sanguin ou par frottis jugal. 5. Les résultats doivent être rendus par le médecin prescripteur de l analyse génétique, lors d une consultation médicale individuelle. Récemment, des centres dits de «compétence» en lien avec des centres de référence ont été créés pour gérer cela. En pratique, il existe des consultations conjointes avec cardiologue et médecin généticien, parfois psychologue, afin de délivrer une information complète au patient sur les résultats génétiques et le dépistage familial à effectuer. Il est parfois difficile de comprendre qu on est atteint d une pathologie, mais qu aucune mutation n ait été retrouvée. De même, la différence entre variant et mutation est parfois difficile à appréhender. Enfin, la recherche 29

de mutations sur un gène peut être négative alors même que le gène est anormal. L analyse du gène est réalisée par «zone d intérêt» (régions codantes essentiellement), mais elle n est pas exhaustive ; de plus, avec les techniques standards, on peut passer à côté de délétions ou duplications dans ces mêmes gènes (9). Comme tout autre examen, les tests génétiques n ont ni une sensibilité (la non-détection d anomalie du gène est possible) ni une spécificité (variant nucléotidique sans conséquence clinique) de 100%. Enfin, il est important d expliquer le mode de transmission de la pathologie en cause pour compléter l enquête familiale et répondre aux questions des parents concernant leurs enfants ou une éventuelle grossesse. En conclusion La recherche d une mutation génétique dans un bilan de mort subite familiale intervient après la mise en évidence d une pathologie rythmique héréditaire due à un ou des gènes identifiés. Lorsque la mutation d un gène est retrouvée, cela permet d aider l enquête familiale. Mais cette dernière est, de toute façon, indispensable (qu une mutation soit identifiée ou pas) afin de prévenir une mort subite chez les apparentés. Pour en savoir plus 1. Behr E, Wood DA, et al. Sudden Arrhythmic Death Syndrome Steering Group. Cardiological assessment of first-degree relatives in sudden arrhythmic death syndrome. Lancet 2003; 362: 1457-9. 2. Antzelevitch C, Brugada P, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005; 111: 659-70. 3. Haïssaguerre M, Montserrat P, et al. Value of the isoprenaline test in arrhythmogenic heart diseases. Arch Mal Coeur Vaiss 1989; 82: 1845-53. 4. Shimizu W, Noda T, et al. Epinephrine unmasks latent mutation carriers with LQT1 form of congenital long-qt syndrome. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 633-42. 5. Krahn AD, Gollob M, et al. Diagnosis of unexplained cardiac arrest: role of adrenaline and procainamide infusion. Circulation 2005; 112: 2228-34. 6. Hayashi M, Denjoy I, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009; 119(18): 2426-34. 7. Probst V, Wilde AA, et al. SCN5A mutations and the role of genetic background in the pathophysiology of Brugada syndrome. Circ Cardiovasc Genet 2009; 2: 552-7. 8. Haïssaguerre M, Derval N, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 2008; 358: 2016-23. 9. Barc J, Briec F, et al. Screening for copy number variation in genes associated with the Long QT Syndrome: clinical relevance. JACC 2010 (In Press). Pour toute correspondance avec l auteur frederic.sacher@chu-bordeaux.fr

Juridique I Déontologie - code - exercice de la médecine - droit - éthique I Frédérique Claudot* Yves Juillière** CHU, Nancy Attention! Le défaut d information du patient engage systématiquement la responsabilité du praticien C. Cas. Civ. 1 re 3 juin 2010 En droit, l obligation d information du patient a notamment pour objectif de recueillir son consentement libre et éclairé. Libre signifie qu aucune pression ne doit être exercée par le médecin pour obtenir le consentement de son malade, éclairé signifie que l information donnée au patient doit lui permettre de procéder à une délibération sur les avantages et les inconvénients de ce qui lui est proposé et d accepter ou non. L information est donc supposée conférer au patient une liberté de choix. Dans les affaires contentieuses mettant en cause le problème du manquement à l obligation d information, le juge considérait jusqu alors que le médecin qui n informe pas son patient ou l informe mal (information incomplète, erronée, trop optimiste ) le prive de cette possibilité de choix. Il commet ainsi une faute constitutive d une perte de chance de refuser l acte ou la thérapeutique dommageable. Le raisonnement était le suivant : si le patient avait régulièrement et complètement été informé sur l acte ou la thérapeutique, des risques, des alternatives et des risques des alternatives, il aurait peut-être refusé l acte ou la thérapeutique qui lui a causé un préjudice. L indemnisation du préjudice causé par la perte de chance d avoir échappé au risque qui s est finalement réalisé se limitait au seul défaut d information, à l exclusion du préjudice né du risque réalisé. L indemnisation n était donc que partielle et ne représentait qu une fraction du préjudice global. Pour évaluer le préjudice, le juge tenait compte de la pathologie du patient et des alternatives qui pouvaient lui être proposées. S il estimait que même informé, le patient aurait consenti à l acte médical, la perte de chance était illusoire et aucun préjudice n était retenu. Ce raisonnement vient d être réformé par un arrêt de la 1 re chambre civile de la cour de Cassation du 3 juin 2010. * Frédérique Claudot est maître de conférences des universités dans le service de médecine légale à la faculté de médecine de Nancy, responsable des affaires juridiques du CHU de Nancy, avocat au barreau de Nancy. ** Yves Juillière est professeur des universités en cardiologie et maladies vasculaires à la faculté de médecine de Nancy et expert de cardiologie près la cour d appel de Nancy. Monsieur X..., qui souffrait depuis plusieurs années de troubles de la miction, a présenté au début du mois d avril 2001 une rétention aiguë d urine et a été traité en urgence à l hôpital P par la mise en place d une sonde vésicale. Il a ensuite consulté le 17 avril le docteur Y..., urologue, qui le 20 avril suivant a pratiqué une adénomectomie prostatique. Se plaignant d impuissance depuis cette intervention, Monsieur X recherche la responsabilité de l urologue. 1. Le tribunal de grande instance (TGI) En 1 re instance, le TGI estime que l urologue a manqué à son devoir d informer Monsieur X et lui a ainsi fait perdre une chance d échapper au risque dont il n avait pas été informé et qui s est réalisé, perte de chance évaluée à 30 % du montant de son préjudice. L urologue est condamné à payer à Monsieur X... une somme de 12 440 en réparation de son préjudice et la somme de 1 668,60 à la CPAM. Monsieur X... fait alors valoir que le tribunal a sous-évalué son préjudice et estimé à tort que le docteur Y... n avait pas commis de faute dans son suivi postopératoire. Il demande sa condamnation au paiement d indemnités d un montant de 50 000 au titre du manquement au devoir d information, 50 000 au titre de la négligence dans le suivi postopératoire, 135 000 au titre de son préjudice physiologique, personnel et économique. Le docteur Y... forme un appel incident et conclut à titre principal à l infirmation du jugement du TGI. Il estime à titre subsidiaire que si un manquement à son devoir d information est retenu à son encontre, celui-ci n est pas à l origine d un préjudice et à titre infiniment subsidiaire au cas où l existence d une perte de chance serait reconnue, que celle-ci ne saurait être supérieure à 10 % du montant du préjudice de Monsieur X 2. La cour d appel Sur la réalité du préjudice et la fréquence du risque : La cour d appel précise que, contrairement à ce que soutient l urologue, Monsieur X justifie bien d un préjudice caractérisé par l impuissance dont il souffre depuis l intervention et qui a été retenue expressément par l expert judiciaire. L impuissance ne résulte pas seulement de ses seuls dires, mais est établie par divers examens mettant en évidence des facteurs physiologiques et pas seulement psychologiques. Elle précise encore que le rapport d expertise mentionne que le risque d impuissance après une adénomectomie prostatique, indépendamment de toute faute ou de toute anomalie technique, est inférieur à 5 %. 34

Sur le devoir d information : l information sur les risques La Cour précise qu au moment de l intervention, il était acquis, en droit, qu hormis les cas d urgence, d impossibilité ou de refus du patient d être informé, le médecin était tenu de lui donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés et n était pas dispensé de cette obligation par le seul fait qu un tel risque ne se réalise qu exceptionnellement. Elle précise encore que si le docteur Y... justifie avoir l habitude de remettre à ses patients à la suite de la consultation préopératoire un document standardisé d information qu il leur fait signer et si Monsieur X... reconnaît avoir été informé du risque d éjaculation rétrograde généré par l intervention projetée, le docteur Y..., alors que cette preuve lui incombe, ne justifie pas comme il le soutient avoir informé Monsieur X... du risque de troubles érectiles qu il encourait aussi. Sur la nécessité de l intervention Selon la Cour, l adénomectomie était nécessaire, voire indispensable compte tenu des risques d infection potentiellement grave générés par la mise en place d une sonde vésicale et devait être effectuée rapidement, cependant le docteur Y... ne pouvait être dispensé de son devoir d information quant aux risques inhérents à l intervention par le seul fait que celle-ci était médicalement nécessaire, sauf à ôter tout intérêt à ce devoir d information puisque toute intervention qui porte par nature atteinte à l intégrité physique ne peut être justifiée que par une nécessité médicale. Pour la Cour, le manquement de l urologue à son devoir d information était donc établi. Dans son argumentaire, Monsieur X... avait fait valoir que s il avait été informé des risques encourus, il n aurait pas subi l intervention effectuée par le Docteur Y..., «il aurait pris du recul» et aurait attendu le retour du docteur H... qui lui avait été recommandé et qu il souhaitait consulter personnellement. Il estimait en conséquence avoir perdu une chance d échapper au risque dont il n a pas été informé et qui s est réalisé. Sur le fondement du rapport d expertise, la Cour décide cependant qu il était peu probable que monsieur X..., dûment averti des risques de troubles érectiles qu il encourait du fait de cette intervention, aurait renoncé à celle-ci et continué à porter une sonde vésicale qui non seulement lui faisait courir des risques importants de contracter une infection grave, mais lui interdisait aussi toute activité sexuelle alors qu il indique que celle-ci était particulièrement intense; en outre la prise de recul dont il indique avoir été privé n aurait conduit qu à aggraver le risque d infection généré par le port d une sonde vésicale. De plus, Monsieur X ne justifie nullement avoir voulu être opéré par le Docteur H... et n avoir opté que par défaut pour le Docteur Y Selon la Cour, il ne peut donc être soutenu que ce défaut d information a fait perdre à Monsieur X... une chance d échapper par une décision plus judicieuse au risque qui s est réalisé. En conséquence le jugement du TGI est cassé en ce qu il a retenu une perte de chance. Monsieur X... est débouté de ses demandes. 3. La cour de Cassation Monsieur X se pourvoit en Cassation La cour de Cassation casse l arrêt de la cour d appel sur le point de l information et retient non pas la responsabilité de l urologue en raison d un manquement à son obligation d information non pas sur un fondement contractuel, mais sur un fondement délictuel. Selon la Cour, l article 16 du Code civil précise que : «La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l être humain dès le commencement de sa vie.» Il est complété par l article 16-3 qui précise qu : «Il ne peut être porté atteinte à l intégrité du corps humain qu en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l intérêt thérapeutique d autrui. Le consentement de l intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n est pas à même de consentir». Il résulte des deux articles que toute personne a le droit d être informée, préalablement aux investigations, traitements ou actions de prévention proposés, des risques inhérents à ceux-ci, et que son consentement doit être recueilli par le praticien, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle elle n est pas à même de consentir. Pour la Haute Juridiction, le non-respect du devoir d information qui en découle cause à celui auquel l information était légalement due, un préjudice que le juge ne peut laisser sans réparation en vertu de l article 1382 du Code civil qui précise que «tout fait quelconque de l homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer». La Cour semble ainsi faire de l obligation d information un devoir absolu, faisant fi de la nécessité ou non de l acte en cause ou du résultat obtenu. Il reste à évaluer les conséquences de cette jurisprudence critiquable qui fait définitivement entrer le droit de la santé dans le droit de la consommation et invite les médecins à faire une «check list information» contresignée par le patient si vis pacem, para bellum. Pour toute correspondance avec les auteurs f.claudot@chu-nancy.fr y.juilliere@chu-nancy.fr 35

Image du mois I Exploration - Interprétation - Diagnostic - Atypie I Cyrus Moini Damien Poindron Didier Gedin Unité de rythmologie et de stimulation cardiaque, hôpital privé d Antony et hôpital privé Jacques-Cartier, Massy Sébastien Terrazzoni Unité de soins intensifs cardiologiques, hôpital privé d Antony FV «paroxystique» syncopale dans un syndrome de Brugada de type II Un homme de 49 ans est hospitalisé suite à trois syncopes précédées de douleurs thoraciques constrictives rétrosternales. Ses facteurs de risque cardiovasculaire sont : un tabagisme actif (5 cigarettes/j) et une hypertension artérielle labile négligée. Il n a aucun antécédent familial. L examen clinique initial est sans particularité et l électrocardiogramme 12 dérivations ne montre pas d anomalie. Le bilan biologique (avec dosage de troponine) et l échocardiographie transthoracique sont normaux. La surveillance télémétrique objective de nombreuses salves de tachycardie ventriculaire polymorphe non soutenues. Une coronarographie est réalisée et montre une sténose significative d une 2 e artère marginale ne relevant pas d une revascularisation. L hypothèse initiale est celle de syncopes survenant lors de troubles du rythme ventriculaire rapides en rapport avec une ischémie myocardique. Un bêtabloquant est alors débuté. Les suites sont marquées par l absence de récidive douloureuse. A J 5 alors que le patient est encore hospitalisé, pendant un enregistrement Holter, il présente une syncope sans prodrome en rapport avec une fibrillation ventriculaire (FV) durant 3 min, d arrêt spontané et suivie d une asystolie de 22 secondes avant un retour en rythme sinusal à QRS large s affinant de façon progressive (Figure 1). Récupération hémodynamique et neurologique ad integrum. On ne note ni modification électrique d origine coronaire ni élévation des marqueurs d ischémie myocardique. Figure 1. Enregistrement Holter pendant la syncope: apparition d un sus-décalage avec nombreuses extrasystoles ventriculaires monomorphes bigéminées enclenchant des tachycardies ventriculaires polymorphes non soutenues, puis démarrage de la fibrillation ventriculaire, finalement (miraculeusement) d arrêt spontané et suivie d une asystolie avant le redémarrage d un rythme jonctionnel, puis d un rythme sinusal. 36

L analyse rétrospective des différents tracés ECG évoque la possibilité d un syndrome de Brugada de type II avec sus-décalage en selle en V 2. L analyse détaillée de l enregistrement Holter montre que la FV est précédée de troubles de repolarisation (Figure 1 Zoom). On constate également des fluctuations majeures du sus-décalage, tantôt minime tantôt gigantesque (Figures 2 à 7). Figure 2. Aspect du sus-décalage ST 2 min avant la fibrillation ventriculaire. Figure 3. Aspect du sus-décalage ST 1 min avant la fibrillation ventriculaire. A noter les salves de tachycardie ventriculaire polymorphe non soutenues. Figure 1. Zoom La confirmation du syndrome de Brugada est obtenue par un test pharmacologique (flécaïnide 2 mg/kg IV en 10 min) permettant de démasquer un aspect caractéristique de type 1 (surélévation du point J > 0,2 mv avec sus-décalage en dôme) [tracé non affiché]. Figure 4. Rythme sinusal 6 min après la fibrillation ventriculaire. A noter un sus-décalage de ST majeur. Le traitement bêtabloquant est arrêté. Le patient bénéficie alors de l implantation d un défibrillateur automatique monochambre en prévention secondaire. Lors du suivi, on note la survenue au 2 e mois de deux chocs endocavitaires appropriés, le même jour, pour 2 passages distincts en fibrillation ventriculaire. Le contrôle de l appareil ne montre pas de défaillance technique. Un traitement par hydroxyquinidine (300 mg x 2/j) est instauré. Le patient reste asymptomatique 9 mois après l introduction du traitement antiarythmique, sans allongement du QT c. Le dépistage familial se révèle négatif. L e syndrome de Brugada représente un défi diagnostique du fait de la variabilité du sus-décalage. Le traitement de référence en prévention secondaire et chez les patients symptomatiques est le défibrillateur automatique implantable (1). Le sus-décalage correspond - à l étage cellulaire - à l augmentation du gradient de repolarisation transmural (épiendocardique). Il favorise les réentrées fonctionnelles en phase 2 du potentiel d action, donc les tachycardies ventriculaires polymorphes et les FV (2). C est un phénomène dynamique ; plus il est important, plus le risque de trouble du rythme augmente. Chez un même patient, il existe des variations nycthémérales du sus-décalage (3), comme le montre très bien le Holter de notre patient. La fièvre, la stimulation parasympathique, les sympatholytiques et les molécules à propriété dite «stabilisante de membrane» (inhibition du canal sodique membranaire) sont responsables d une majoration du gradient de repolarisation et favorisent les troubles du rythme ventriculaire. 37

Toute hyperthermie doit être traitée par antipyrétique. La question se pose ici de l imputabilité du traitement bêtabloquant dans la majoration du sus-décalage et la survenue de la FV ; cependant les syncopes spontanées et la survenue à distance de 2 FV distinctes en l absence de médicament incriminable renforcent l hypothèse a posteriori d une FV spontanée. Figure 5 Le traitement par quinidine (diminution du gradient de repolarisation transmural par blocage du courant potassique I to ) réduit les risques de récidive d arythmie grave (4). Il nécessite la surveillance régulière du QT c. Chez notre patient, l initiation du traitement par hydroxyquinidine est pour l instant efficace. A noter qu en cas d orage rythmique, l administration intraveineuse d isoprénaline (stimulation du canal calcique I Ca ) permet également de diminuer le gradient de repolarisation (5). Pour en savoir plus Figure 6 Figure 7 1. Antzelevitch C, Brugada P, et al. Brugada syndrome; report of the second consensus conference: endorsed by the Hearth Rhythm Society ant the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005; 111: 659-70. 2. Antzelevitch C, Brugada P, et al. The Brugada syndrome, from bench to bedside. Blackwell Futura; 2005. 3. Seitz J, Extramiana F, et al. Quantitative assessment of ST segment elevation in Brugada patients. Heart Rhythm 2006; 3: 1175-81. 4. Hermida JS, Denjoy I, et al. Quinidine therapy in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1853-60. 5. Ohgo T, Okamura H, et al. Acute and chronic management in patients with Brugada syndrome associated with electrical storm of ventricular fibrillation. Heart Rhythm 2007; 4: 695-700. Figures 5, 6 et 7. Echantillon réalisé plusieurs heures après la FV ; après un triplet ventriculaire, le sus-décalage régresse à vue d'œil, puis disparaît. Pour toute correspondance avec les auteurs damienpoindron@gmail.com cyrus.moini@free.fr Retrouvez le compte rendu des 16 es Assises du Collège national des cardiologues des hôpitaux généraux dans notre édition de décembre 38

Art et Cœur I Photographie - sculpture - littérature - poésie - peinture - musique I Pascal Guéret Chef de rubrique Pascal Guéret «La Femme et le Cœur» d Edvard Munch Rarement exposé en France, Edvard Munch (1863-1944) est surtout connu pour quelques toiles dont le Cri, œuvre emblématique de l expressionnisme, mais qui ne résume pas une production artistique importante, caractérisée par le traitement de thèmes récurrents. Pour Auguste Strindberg, avec lequel Munch tisse des liens d amitié lorsqu il séjourne à Berlin, il incarne «le peintre ésotérique de l amour, de la jalousie, de la mort et de la tristesse». «La Femme et le Cœur», d Edward Munch. Eau-forte, pointe-sèche sur cuivre (1896). akg-images, (c) Edvard Munch/ADAGP Paris The Munch Museum/The Munch Ellingsen Group/Adagp, Paris 2010. de l œuvre de Munch sera très profondément marqué par une histoire familiale douloureuse et drama- L ensemble tique. Il grandit dans la capitale norvégienne, qui est alors appelée Christiania avant de devenir Oslo. Il perd sa mère qui meurt de tuberculose alors qu il n a que 5 ans. Puis sa grande sœur décède de phtisie et sa petite sœur sombre dans la dépression. Son père, réfugié dans la religion et le mysticisme, meurt à son tour ainsi que son jeune frère. Décès après décès, Munch se persuade que sa famille est appelée à disparaître. Lui-même pourtant vivra jusqu à 81 ans, après avoir enduré souffrances, histoires d amour douloureuses, dépression et alcoolisme. Il écrit en 1920 : «Dans la maison paternelle régnaient la maladie et la mort. Je n ai probablement jamais surmonté cela, et cela a également été déterminant pour mon art.» Au milieu des années 1890, Munch se consacre beaucoup à la gravure, notamment au décours de séjours à Paris et à Berlin. Son goût pour l expérimentation et l alliance des techniques le pousse à s essayer à ce mode d expression artistique dans toutes ses modalités et sur des supports variés : gravures sur bois, sur cuivre, etc. Il reprend dans ses lithographies les principaux thèmes de ses peintures. Dans l œuvre reproduite ici, une femme nue occupe tout l espace du premier plan. Elle est assise dans une prairie, suggérée par quelques fleurs représentées d un trait simple et un peu naïf. Un bouquet d arbres complète ce paysage champêtre qui est projeté à l arrière-plan. Nous sommes loin des premières toiles où l artiste s attachait à reproduire fidèlement la nature, sous l influence initiale des peintres naturalistes norvégiens. La nature est devenue un espace où se projettent les sentiments. C est dans ce décor printanier et paisible, quel contraste!, que cette femme jeune, les bras tendus, tient dans ses mains un cœur dont s écoule du sang. Bien que le visage soit dessiné de profil, on ne devine aucune angoisse dans son regard. Le geste pourrait sembler presque naturel, voire ludique. On retrouve ici l un des principaux thèmes très largement exprimés dans les toiles de Munch, en particulier les difficiles relations amoureuses, la jalousie, la mélancolie, la solitude, l emprise de la femme sur l homme désespéré, le vampirisme en amour Dans cette eau-forte, il s agit même de l étape ultérieure au vampirisme, puisque le cœur de l homme, dont les dimensions sont, pour un cœur d être humain, magnifiées, a été extrait du thorax et la terre s abreuve de son contenu. Ce même sujet sera repris quelques mois plus tard dans un dessin à l encre de Chine : la femme dont le corps nu est à peine esquissé, mais recouvert d une abondante chevelure (autre thème récurrent chez l artiste) est représentée debout tenant dans ses mains un cœur sanguinolent. Dans un texte publié en 1888, Munch écrivait : «Nous essaierons de voir si nous ne pourrions pas nous-mêmes poser la base d un art qui serait donné à l homme. Un art qui nous prend et nous émeut. Un art qui naîtrait du sang du cœur.» Il s agissait assurément d une image. Faut-il la voir illustrée ici? C est pour avoir su exprimer la douleur de façon immédiatement compréhensible par tous et l idée que l humanité et la nature sont inexorablement liées dans le cycle de la vie et de la mort que Munch est un artiste dont le langage est universel et un des rares Norvégiens à avoir exercé une si grande influence dans le monde artistique du XX e siècle. 39

Diabéto pour le praticien Décès soudains chez les diabétiques: d abord l affaire des rythmologues? Les études ACCORD et VADT ont attiré l attention sur un lien possible entre contrôle très strict de la glycémie et mortalité cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2 relativement âgés et fragiles. Ce lien semble plausible, mais non pleinement établi, en particulier dans sa temporalité, le décès ne survenant pas immédiatement et même souvent très à distance de l accident hypoglycémique. On ignore de plus ses véritables causes. S agissant de patients dont le diabète évolue depuis plusieurs années, l existence de complications étant souvent établie, la première explication semblait être d origine ischémique coronaire. Pourtant cela pourrait être plutôt en lien avec une neuropathie cardiaque autonome (NAC), ellemême à l origine de troubles paroxystiques du rythme cardiaque. En ce qui concerne les sujets diabétiques de type 2, la NAC a été démontrée comme un facteur de risque indépendant pour les maladies cardiovasculaires et la mortalité. Sommaire 41 EDITORIAL Décès soudains chez les diabétiques : d abord l affaire des rythmologues? Serge Halimi 42 Autosurveillance glycémique chez le diabétique de type 2 Louis Monnier Claude Colette 46 Recommandations ESC et EACTS 2010 sur la revascularisation myocardique chez le diabétique et l'insuffisant rénal Nicolas Danchin Chez les jeunes diabétiques de type 1 un lien du même ordre est aussi évoqué, mais d autres explications semblent plus solides. Elles sont discutées plus loin. Certes, la dénervation cardiaque sensorielle peut causer une ischémie myocardique silencieuse, caractérisée par la perte de perception de la douleur pendant l'ischémie du myocarde. Toutefois la piste des troubles rythmiques cardiaques pourrait bien être une voie plus sérieuse. L innervation sympathique anormale peut, en effet, déclencher une arythmie létale à travers une modulation des canaux ioniques dans les cardiomyocytes. On décrit aussi une variation circadienne de la fréquence des morts subites d'origine cardiaque parallèle à l'activité sympathique. En somme, l ischémie coronaire est loin d être la piste explicative la plus solide pour interpréter les résultats des études ACCORD et VADT. Mais on rapporte aussi de façon rare, mais très significative le syndrome du «décès dans son lit» très bien étayé chez de très jeunes diabétiques. Le «Dead in bed syndrome» décrit depuis une trentaine d années est de nouveau étudié récemment grâce à de nouveaux outils. Il s agit de décès inexpliqués, survenant la nuit, affectant de très jeunes sujets diabétiques de type 1, adolescents ou jeunes adultes, chez qui rien ne laissait présager une telle issue à leur coucher et retrouvés dans leur lit au matin sans aucun signe d agitation. Récemment, il a pu être démontré par un enregistrement continu de l ECG et des glycémies par capteurs que des troubles de conduction et du rythme cardiaque, jusqu à des torsades de pointe, sont enregistrés quelques heures après une hypoglycémie non perçue, en phase de remontée glycémique. Un allongement de QT est classiquement décrit alors, il est ainsi émis l hypothèse d une prédisposition génétique à ce trouble de certains sujets (QT long) qui favoriserait de tels troubles du rythme dans les suites d une hypoglycémie et en l absence même de toute neuropathie cardiaque. Identifier les patients à risque de tels accidents rythmiques cardiaques tant chez ces sujets jeunes que d autres causes chez des diabétiques de type 2 âgés ouvre un autre et important champ pour la rythmologie de demain et jette un éclairage nouveau sur le risque cardiovasculaire des diabétiques, non modifiable par les moyens traditionnels qui sont connus pour réduire le risque cardiovasculaire de ces patients. Serge Halimi Rédacteur en chef 41

Diabéto pour le praticien Louis Monnier Claude Colette Institut universitaire de recherche clinique, Montpellier Autosurveillance glycémique chez le diabétique de type 2 L utilité de l autosurveillance glycémique (ASG) est unanimement reconnue dans le diabète de type 1 et dans le diabète de type 2 traité par des schémas insuliniques plus ou moins complexes (1,2). En revanche, elle reste controversée dans le diabète de type 2 traité uniquement par antidiabétiques oraux (2) et à un degré moindre chez les diabétiques de type 2 soumis à un traitement par une seule injection d insuline basale par jour. A titre d exemple, les dernières recommandations de l IDF (International Diabetes Federation) (3) se terminent par les conclusions suivantes pour le diabète de type 2 traité par antidiabétiques oraux : «Compte tenu du coût élevé de l ASG, en particulier des bandelettes réactives, on ne devrait pas ignorer ses implications économiques (4). Pour cette raison, les avantages potentiels de l ASG doivent être discutés lorsque les dépenses liées à sa pratique se font aux dépens d autres modalités thérapeutiques.» En fait, la priorité est surtout d établir des protocoles d autosurveillance glycémique rationnels et optimaux. Pour cela, il convient de partir des données fournies par la physiologie du métabolisme du glucose. Petit déjeuner Différentes périodes de la journée chez un non-diabétique prenant 3 repas par jour Repas de midi Repas du soir Etat postprandial Etat postabsorptif Etat de jeûne 24h 4h Petit déjeuner Figure 1. Compte tenu des superpositions entre les états de jeûne, postprandiaux et postabsorptifs, on peut considérer que le sujet est : - en période postprandiale de 8 h à 16 h et de 19 h à 23 h ; - en période postabsorptive de 16 h à 19 h et de 23 h à 5 h ; - en période de jeûne vrai de 5 h à 8 h. La surveillance glycémique devrait donner des informations sur ces 3 périodes. Le rationnel de l autosurveillance glycémique à partir de la physiologie Le métabolisme du glucose est en partie rythmé par les trois repas quotidiens (5,6). Bien que l absorption des glucides s étale sur une période de 4 heures (période postprandiale), la montée glycémique postprandiale ne dépasse guère 2 heures chez les sujets normaux. Chez les diabétiques, elle est plus longue et surtout plus intense. Chaque période postprandiale est suivie d abord par une période dite postabsorptive (6 h) et ensuite par une période de jeûne réel. Chez un sujet non diabétique, ces 2 périodes sont normoglycémiques. Compte tenu de la superposition des périodes postprandiales et postabsorptives, un sujet non diabétique qui prend 3 repas par jour, à 8 h, 12 h et 19 h, est en état postprandial pendant la moitié de la journée : de 8 h à 16 h et de 19 h à 23 h (6) (Figure 1). L autre moitié est passée en période postabsorptive (de 16 h à 18 h et de 23 h à 5 h) ou en période de jeûne (de 5 à 8 h du matin). Bien que l individualisation de ces différentes périodes soit plus ou moins aisée chez le patient diabétique, l une des règles fondamentales de l ASG réside dans le fait qu elle doit comporter au moins une mesure au cours des 3 états précités (2). Les leçons fournies par les études effectuées chez les diabétiques de type 2 Les études (7,8,9) font l objet d un débat entre ceux qui considèrent que l autosurveillance est facultative, souhaitable ou indispensable dans le diabète de type 2. Certains diabétologues sont allés jusqu à soutenir que l ASG était inutile dans le diabète de type 2 traité par comprimés. Pour eux, seul un contrôle de l HbA1c tous les 3 à 4 mois est justifié. Toutefois, plusieurs arguments plaident en faveur de l utilisation d une ASG minimale dans le diabète de type 2 traité par comprimés. En premier lieu, la mesure de la glycémie a un rôle pédagogique indiscutable. Ce n est pas le cas de l HbA1c dont la signification reste souvent obscure pour de nombreux diabétiques. Pour inciter un patient à améliorer son équilibre glycémique et sa compliance aux mesures hygiénodiététiques, il est souhaitable de lui fournir les outils qui lui permettront de constater que son équilibre glycémique est insuffisant. De plus, dans une analyse récente il a été démontré que la pratique de l ASG dans le diabète de type 2 s accompagne d une baisse de l HbA1c (10). Cette diminution est surtout marquée (de - 1 à -2%) chez les sujets dont le taux d HbA1c était élevé (plus de 10%) avant la mise en place de l ASG (Figure 2). En revanche, elle est beaucoup plus modeste (moins de 1%), voire nulle quand l HbA1c de départ est 42

Relation entre la diminution de l HbA1c sous ASG et le taux d HbA1c de départ (10) Profils glycémiques chez des patients diabétiques de type 2 Δ HbA 1 c basale (%) 6 7 8 9 10 11 12 13 0 Glycémie (mmol/l) A B Glycémie (g/l) -0,5 Δ HbA 1 c (%) -1-1,5-2 -2,5 Figure 2. < 9% (10) (Figure 2). Ces résultats ont conduit un groupe d experts de l IDF à ne conseiller l ASG dans le diabète de type 2 non traité par insuline que lorsque les objectifs d HbA1c ne sont pas atteints (en pratique, HbA1c < 7%) (3). En pratique : comment et avec quelle fréquence pratiquer l ASG dans le diabète de type 2? Deux situations doivent être individualisées : diabétiques de type 2 non traités par insuline et diabétiques de type 2 soumis à un traitement insulinique. Dans ce dernier cas, nous nous contenterons de développer l ASG chez les patients soumis à une seule injection quotidienne d insuline basale (lente). Le diabétique de type 2 traité par des médicaments non insuliniques Pour couvrir les trois grands états de la journée (jeûne, postprandial et postabsorptif), 7 glycémies paraissent utiles : 3 préprandiales, 3 postprandiales effectuées 1h30 ou 2 h après le début de chaque repas et 1 avant le coucher. Deux nous paraissent plus importantes que les autres : celle qui suit le petit déjeuner car c est la plus élevée de la journée et celle qui précède le dîner car c est la plus basse du nycthémère (11). Chez les sujets traités par des médicaments oraux susceptibles de provoquer des hypoglycémies iatrogènes (sulfonylurées ou glinides), la glycémie de fin d après-midi représente une glycémie de sécurité et devrait être maintenue au-dessus de 0,80 g/l pour éviter les hypoglycémies nocturnes : le nadir glycémique de milieu de nuit est en général égal au nadir de fin d après-midi (11). Il est certain que le profil glycémique de 7 points ne doit être pratiqué que de manière intermittente : lors de la mise en route du traitement, lorsqu il faut ajuster ou renforcer le traitement pharmacologique, ou lorsqu il faut remotiver un patient qui s écarte des bonnes pratiques hygiéno-diététiques. Le plus simple est de coupler tous les 2 à 3 mois le dosage de l HbA1c avec un ou deux profils glycémiques pratiqués par le malade quelques jours avant le dosage de l HbA1c et avant la visite trimestrielle chez son médecin qui 7 4,4 8h 11h 14h 17h 8h 11h 14h 17h Temps (heures) 1,26 0,80 Figure 3A. Patient qui garde une sécrétion insulinique suffisante. Les désordres glycémiques dépendent davantage d un état d insulinorésistance que d un déficit insulinosécrétoire. 3B. Patient pour lequel les désordres glycémiques dépendent davantage d un déficit insulinosécrétoire que d un état d insulinorésistance. dispose ainsi de deux éléments d évaluation. Le dosage de l HbA1c permet une analyse globale de l équilibre diabétique, analyse affinée par le profil glycémique. Ce dernier permet de savoir lequel des 2 mécanismes physiopathologiques fondamentaux du diabète sucré de type 2 (l insulinorésistance ou l insulinopénie) est prédominant chez un diabétique donné. Un profil qui s améliore au cours de la journée (glycémies de deuxième partie de journée inférieures aux glycémies de la matinée) signifie que les désordres glycémiques dépendent plus d un état d insulinorésistance que d un déficit de la sécrétion insulinique (12) (Figure 3A). Ce type de profil doit plutôt orienter vers un médicament agissant sur l insulinorésistance. A l inverse, un profil glycémique qui se détériore au cours de la journée reflète plutôt un déficit de l insulinosécrétion (Figure 3B). Dans ce cas, il est préférable de renforcer le traitement en faisant appel à un insulinosécrétagogue. De manière plus générale, il convient de regarder la glycémie de fin d après-midi. Si elle est comprise entre 0,80 g/l et 1,26 g/l et si on juge que l HbA1c n est pas satisfaisante, il est préférable d éviter les insulinosécrétagogues non gluco-dépendants (sulfonylurées ou glinides) car ils risqueraient de provoquer des hypoglycémies iatrogènes en fin d après-midi ou dans la période nocturne. Dans ce cas, il vaut mieux prescrire des médicaments dépourvus de risque hypoglycémique : insulinosensibilisateurs (metformine ou glitazone) ou insulinosécrétagogues gluco-dépendants (inhibiteurs de la DPP-4 ou analogues du GLP-1). Ces derniers médicaments ne font baisser la glycémie que si elle est élevée (13). L arbre décisionnel devrait tenir compte de l HbA1c et de l ASG (Tableau) (14) en sachant que le profil glycémique, quand il est effectué avec 7 points, permet également de savoir si l hyperglycémie est plutôt d origine basale ou postprandiale. Dans le premier cas, il est préférable d utiliser des antidiabétiques oraux à visée basale : metformine, glitazone ou sulfonylurées. Dans le second cas, ce sont les antidiabétiques oraux à visée 43

Diabéto pour le praticien Arbre décisionnel de l autosurveillance glycémique dans le diabète de type 2 traité par comprimés Satisfaisant HbA1c < 6,5 ou 7 % Contrôle glycémique Insatisfaisant HbA1c > 6,5 ou 7 % Patient traité par des médicaments ne comportant aucun risque d hypoglycémie ASG inutile Tableau Patient traité par des médicaments comportant un risque d hypoglycémie Patient déjà traité par des médicaments ne comportant aucun risque d hypoglycémie et renforcement effectué avec des médicaments ne comportant aucun risque d hypoglycémie Patient déjà traité par des médicaments comportant un risque d hypoglycémie ou renforcement effectué avec des médicaments comportant un risque d hypoglycémie ASG recommandée (glycémie de sécurité) en fin d après-midi ASG recommandée Pour estimer les contributions respectives des hyperglycémies basale et postprandiale ASG recommandée à la fois pour la sécurité et pour estimer les contributions des hyperglycémies basale et postprandiale postprandiale qui devraient avoir la priorité : glinides, inhibiteurs de la DPP-4, analogues du GLP-1 ou à un degré moindre inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose). Le diabétique de type 2 traité par une injection quotidienne d insuline basale Cette situation devient de plus en plus fréquente. Si le sujet est traité par une seule injection d analogue prolongé avant le dîner, une seule mesure glycémique avant le petit déjeuner peut suffire, en théorie, pour adapter la dose d insuline afin de ramener si possible la glycémie en dessous d une valeur comprise entre 1 et 1,10 g/l selon la stratégie «treat-to-target». A notre avis, cette mesure quotidienne ne suffit pas. Un profil glycémique plus complet allant de 3 à 7 points de temps à autre nous paraît souhaitable. Le nombre de points dépend de la motivation du patient et de la présence ou de l absence d hypoglycémies. Les glycémies postprandiales sont intéressantes quand il existe une discordance entre des glycémies préprandiales qui sont normales ou subnormales et une HbA1c qui est élevée. Dans ce cas, il est probable que ce sont des dérives excessives des glycémies postprandiales qui sont responsables de l élévation anormale de l HbA1c. Cette Ce qu il faut retenir L autosurveillance glycémique dans le diabète de type 2 devrait être pratiquée avec discernement. Le couplage à l éducation est indispensable, et le prescripteur devrait tenir compte du rapport bénéfice/coût. L ASG doit reposer sur un rationnel précis et aboutir à des actions concrètes de la part des médecins et des malades. Il n y a rien de pire qu un diabétique de type 2 qui contrôle sa glycémie plusieurs fois par jour et qui n en tire aucune conséquence pratique parce qu il n a reçu aucune instruction précise de la part des professionnels de santé qui l ont pris en charge. observation peut conduire à des schémas insuliniques basalbolus, les bolus étant administrés «à la carte» au moment des repas les plus hyperglycémiants. Pour en savoir plus 01. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes- 2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S11-S69. 02. Monnier L, Colette C, Lapinski H, et al. Self-monitoring of blood glucose in diabetic patients: from the least common denominator to the greatest common multiple. Diabetes Metab 2004; 30: 113-9. 03. International Diabetes Federation. Guidelines on Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes 2009.www.smbg-iwg.com 04. Tunis SL, Mingshall ME. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: cost-effectiveness in the United States. Am J Manag Care 2008; 14:131-40. 05. Dinneen S, et al. Carbohydrate metabolism in non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992; 327: 707-13. 06. Monnier L. Is postprandial glucose a neglected cardiovascular risk factor in type 2 diabetes? Eur J Clin Invest 2000; 30 (suppl 2): 3-11. 07. Saudek CD, Derr RL, Kalayani RR. Assessing glycemia in diabetes using selfmonitoring blood glucose and hemoglobin A1c. JAMA 2006; 295: 1688-97. 08. Klonoff DC, Bergenstal R, Blonde L, et al. Consensus report of the coalition for clinical research. Self-monitoring of blood glucose. J Diab Sci Technol 2008; 2: 1030-52. 09. Welschen LMC, et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin. Diabetes Care 2005; 28: 1510-7. 10. Kempf K, et al. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: a new look at published trials. Diabetologia 2008; 51: 686-8. 11. Monnier L, Colette C, et al. The loss of postprandial glycemic control precedes stepwise deterioration of fasting with worsening diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 263-9. 12. Monnier L, et al. Type 2 diabetes: a well-characterised but not suboptimally controlled disease. Can we bridge the divide? Diab Metab 2008; 34: 207-16. 13. Sinclair EM, Drucker DJ. Glucagon-like peptide 1 agonists and dipeptidyl peptidase IV inhibitors: new therapeutic agents for the treatment of type 2 diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2005; 12: 146-51. 14. Monnier L, Colette C. Surveillance glycémique dans les états diabétiques: présent et futur. In: Traité de Diabétologie L. Monnier. Ed Masson Elsevier (Paris) 2010: 62-76. Pour toute correspondance avec l auteur DIABÉTO louis.monnier@inserm.fr 44

Diabéto pour le praticien Nicolas Danchin Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris Recommandations ESC et EACTS 2010 La revascularisation myocardique chez le diabétique et l'insuffisant rénal Diabète Le diabète et l insuffisance rénale sont traités dans le chapitre «Special Conditions» des recommandations sur la revascularisation myocardique. Les diabétiques représentent une proportion croissante de la population des coronariens, et le diabète peut poser des problèmes spécifiques, tels qu une plus grande fréquence des resténoses après angioplastie ou des occlusions de pontage. Indications de revascularisation Chez les patients stables, l étude BARI 2D n a pas fait apparaître d amélioration pronostique à 5 ans avec un traitement de revascularisation par rapport au seul traitement médical optimal ; toutefois, dans la strate chirurgicale, le pontage améliore la survie sans événement. Dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage comme dans l infarctus avec sus-décalage, le bénéfice des traitements de revascularisation est similaire chez les diabétiques et les non-diabétiques. Les choix de la technique de revascularisation : pontage ou angioplastie, environnement pharmacologique Recommandations spécifiques pour les diabétiques Chez les patients présentant un SCA, l angioplastie primaire est préférable à la fibrinolyse si elle peut être réalisée dans le temps recommandé Chez les patients stables avec une CAD étendue, la revascularisation est indiquée pour améliorer la survie sans événements CV graves L utilisation des stents actifs est recommandée afin de diminuer les resténoses et les revascularisations secondaires Chez les patients sous metformine, la fonction rénale doit être surveillée attentivement après angiographie et angioplastie Le pontage doit être préféré à l angioplastie, quand l extension de la CAD justifie un geste chirurgical (notamment multitronculaire) et que le risque pour le patient est acceptable La metformine doit être stoppée 48 heures avant l angioplastie chez les patients avec une atteinte rénale connue Classe I I I I IIa IIb Niveau A A A C B C Toutes les études randomisées ont montré un plus fort taux de réintervention après angioplastie qu après pontage chez les diabétiques. Dans une récente méta-analyse en données individuelles, chez les diabétiques, la chirurgie est associée à une meilleure survie par rapport à l angioplastie. Dans le sous-groupe des patients diabétiques de l étude SYNTAX, les taux d événements à 1 an sont deux fois plus élevés avec l angioplastie qu avec le pontage. Ces données sont confirmées par l étude CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes), spécialement consacrée à la population des diabétiques coronariens, qui montre une tendance non significative à un surcroît d événements graves (décès, infarctus et AVC) après angioplastie, et un taux de réintervention près de 6 fois plus élevé. Les données du registre de New York vont également dans le même sens, avec moins d événements chez les diabétiques pontés que chez ceux recevant un stent actif. En cas d angioplastie, une récente méta-analyse portant sur près de 4 000 sujets diabétiques montre une forte diminution du risque de réintervention avec l utilisation de stents actifs, par rapport aux stents nus. La mortalité après implantation d un stent actif est plus élevée, si la durée de la double antiagrégation est de moins de 6 mois ; elle ne diffère pas quand celle-ci est plus prolongée. L utilisation systématique de GIK chez les diabétiques revascularisés n est pas indiquée Tableau 1 III B Sur le plan de la technique chirurgicale, il n y a pas de données évaluant directement l impact de l utilisation d une seule ou des deux artères mammaires chez les diabétiques. 46

Enfin, il n y a pas de preuve que les patients diabétiques doivent recevoir un traitement médicamenteux différent de celui des non-diabétiques, lors d un geste de revascularisation. Les études réalisées avant l utilisation large et précoce des thiénopyridines suggéraient un bénéfice spécifique des anti-gpiib/iiia chez les diabétiques, mais celui-ci n a pas été retrouvé dans l étude plus récente Early-ACS. Médicaments antidiabétiques et revascularisation Traditionnellement, il est recommandé d interrompre la metformine avant une coronarographie ; cette recommandation n est cependant étayée par aucune donnée clinique convaincante. Sauf en cas d insuffisance rénale connue, où l interruption préalable de la metformine paraît souhaitable, il ne semble pas nécessaire d interrompre le traitement avant l exploration coronarographique ; il faut, en revanche, surveiller la fonction rénale après l examen et arrêter la metformine si celle-ci se dégrade. Des doutes ont été émis sur la sécurité des sulfonylurées lors de l angioplastie primaire ; ce n est pas le cas des sulfonylurées spécifiques du pancréas, dont l utilisation ne semble pas soulever de problème lors de l infarctus traité ou non par angioplastie primaire. Les glitazones pourraient diminuer le risque de resténose ; elle augmentent, en revanche, le risque d insuffisance cardiaque. L administration de GIK n a pas d effet bénéfique au stade aigu de l infarctus. Après pontage, elle pourrait réduire le risque de certaines complications (fibrillation atriale, infection sternale, par exemple). Il faut être vigilant pour éviter le risque d hypoglycémie avec l utilisation d insuline. Insuffisance rénale Les maladies cardiovasculaires représentent la principale cause de mortalité de l insuffisant rénal, en particulier lorsque coexiste un diabète. Inversement, les examens radiologiques et les interventions vasculaires percutanées représentent des causes majeures de décompensation rénale aiguë : l augmentation de 5 à 10 % de la créatinine, 12 heures après un tel geste, est un bon indicateur de néphropathie induite par l iode. Chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée (débit de filtration glomérulaire entre 60 et 90ml/min/1,73m²), la chirurgie paraît plus appropriée que l angioplastie. Lorsqu une angioplastie est réalisée, il n y a que peu d éléments pour privilégier l utilisation de stents actifs. Le risque lié à une bithérapie antiagrégante prolongée et le risque de thrombose de stent et de resténose doivent être pris en considération. Recommandations pour la prévention de la néphropathie radio-induite Intervention Dose Classe Niveau Tous les patients avec atteinte rénale Le traitement médical optimal (statines, bêtabloquants, IEC et sartans) est recommandé L hydratation avec une solution saline est recommandée Selon les indications cliniques I A 1 ml/kg/h 12 heures avant l angioplastie et poursuivie dans les 24 h suivantes (0,5 ml/kg/h si FE < 35% ou NYHA > 2) I A L administration de N-acétylcystéine peut être considérée 600-1 200 mg 24 h avant l angioplastie et poursuivie dans les 24 h suivantes IIb A La perfusion de bicarbonate de sodium à 0,84% peut être considérée Patient avec atteinte rénale moyenne, modérée ou sévère L utilisation de produits de contraste de faible osmolarité ou iso-osmolaires est recommandée Patient avec atteinte rénale sévère Une hémofiltration prophylactique 6 h avant une angioplastie complexe doit être recommandée L hémodialyse n est pas recommandée à titre préventif Tableau 2 Bolus 1 h avant = poids en kg x 0,462 meq Perfusion IV 6 h après l angioplastie = poids en kg x 0,154 meq par heure < 350 ml ou < 4 ml/kg I A Taux de rééquilibration hydrique 1 000 ml/h sans perte de poids et en poursuivant l hydratation saline 24 heures après l angioplastie IIb IIa III A B B 47

Diabéto pour le praticien Recommandations spécifiques pour les patients avec atteinte rénale moyenne à modérée Le pontage doit être préféré à l angioplastie quand l extension de la maladie coronaire justifie une approche chirurgicale et que les risques pour le patient sont acceptables Classe IIa Niveau Le pontage sans CEC doit être préféré IIb B B Pour l angioplastie, les stents actifs sont préférés aux stents nus Tableau 3 Héparine non fractionnée Enoxaparine (et autres HBPM) Fondaparinux Bivalirudine Tableau 4 Traitements antithrombotiques du patient insuffisant rénal Antiagrégants plaquettaires Acide Aucune recommandations spécifique acétylsalicylique Clopidogrel Aucune information pour les IR Aucun ajustement de posologie pour les IR, même Prasugrel en IR terminale Aucune réduction de dose n est nécessaire chez Ticagrelor les patients avec DFG < 60 ml/min/1,73m 2 Anti-GPIIb/IIIa Aucune recommandation pour son utilisation ou Abciximab aucun ajustement de posologies en cas d IR Adaptation posologique nécessaire en Tirofiban cas d IR : 50 % de la dose lorsque le DFG est < 30 ml/min/1,73m 2 Adaptation posologique nécessaire en cas d IR Eptifibatide modérée (DFG < 60 ml/min/1,73m 2 ) Anticoagulation IIb Réduction de dose nécessaire en fonction du TCA avec contrôles fréquents pour être dans la zone thérapeutique En cas d IR sévère (DFG < 30 ml/min/1,73m 2 ) : ne pas utiliser d HBPM ou diminuer la dose de 50 % et contrôles fréquents pour mesurer l activité anti-xa. Chez les patients avec diminution du DFG (30 à 60 ml//min/1,73m 2 ), la réduction de la posologie est de 75% par rapport à la dose pleine Contre-indiqué en cas d IR sévère (< 30 ml/ min/1,73m 2 ) ; traitement de choix en cas de diminution de la fonction rénale (DFG : 30 à 60 ml/min/1,73m 2 ) en raison d un risque hémorragique moindre que celui de l énoxaparine Envisager une diminution de la posologie par voie parentérale à 1 mg/kg/h chez les patients avec dysfonction rénale sévère Choisir ce traitement en cas de NSTEMI et de fonction rénale réduite (DFG : 30 à 60 ml/min/1,73m 2 ) + angioplastie en raison d un moindre risque de saignement par rapport à l héparine non fractionnée + anti-gpiib/iiia C Quand l insuffisance rénale est sévère, la distinction entre chirurgie et angioplastie est plus ténue : le devenir à long terme paraît meilleur avec la chirurgie, mais la mortalité précoce semble moindre avec l angioplastie. Le risque de thrombose des stents actifs est beaucoup plus élevé en cas d insuffisance rénale. Il est important de réduire le risque de néphropathie liée à l iode par une hydratation abondante avant le geste, poursuivie dans les 24 heures qui suivent. La réalisation d angioplasties ad hoc est possible, permettant de minimiser le risque d embolisation périphérique, mais à condition de limiter la quantité d iode injectée. L'insuffisance rénale impose par ailleurs une vigilance particulière avec les traitements antithrombotiques, qui peuvent être contre-indiqués ou nécessiter une réduction de dose. Toutefois, dans les situations aiguës, il est recommandé d'utiliser une posologie normale pour la première administration des antithrombotiques, l'adaptation des doses se faisant par la suite. Pour en savoir plus 1. Wijns W, Kolh Ph, Danchin N, et al. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31(20): 2501-55. Pour toute correspondance avec l auteur DIABÉTO nicolas.danchin@egp.aphp.fr BSIP 48

Congrès I 22 e Congrès du Collège national des cardiologues français, 7-9 octobre 2010 Strasbourg I 22 e Congrès du Collège national des cardiologues français Fotolia Selon le registre INDYCE, les coronariens battent trop vite Les coronariens stables sont convenablement pris en charge sur le plan de la revascularisation, mais les traitements médicamenteux peinent à atteindre les cibles, en particulier pour la réduction de la fréquence cardiaque. Le caractère souvent asymptomatique de la dysfonction ventriculaire gauche plaide pour un suivi échographique régulier. Le registre INDYCE (1) s est intéressé chez le coronarien stable suivi en consultation de routine à la FEVG, la symptomatologie, la fréquence cardiaque (FC) et la prise en charge. Les patients inclus ont des caractéristiques démographiques identiques à celles d EUROASPIRE ou d EUROHEART SUR- VEY, soit 80% d hommes, 18% de tabagiques actifs, 24% de diabétiques, et présentent aussi de nombreux facteurs de risque et comorbidités. Les 3 119 patients inclus par 343 cardiologues ont dans l ensemble une coronaropathie assez évoluée, avec une ancienneté de plus de 7 ans en moyenne, 44 % d antécédents d IDM, plus de 80 % de pontage ou d angioplastie, 91 % ont eu au moins une coronarographie, 15 % sont en insuffisance cardiaque. La FEVG, de 56 % en moyenne, est assez bien conservée; elle est < 40% dans 10% des cas, comprise entre 40 BSIP et 50 % pour 20 %, et > 50 % pour 70 % des patients; 40 % seulement de ces coronariens sont symptomatiques, la symptomatologie étant d autant plus importante que la FEVG est basse. Toutefois, 14% des patients ayant une FVG < 40 % et 30 % de ceux ayant une FEVG entre 40 et 50 % sont asymptomatiques; cette dégradation volontiers silencieuse de la FEVG justifie la surveillance échographique. «La prise en charge semble bonne au niveau de la population globale du registre, moins si on l analyse au niveau individuel : 45% des coronariens stables reçoivent tous les médicaments de BASIC, un chiffre qui tombe à 30% si on ajoute comme critère l HTA contrôlée et à 23% si on exige aussi une FC < 70 bpm», a détaillé le Pr Philippe Meurin (Villeneuve-Saint-Denis). La FC moyenne est globalement convenable avec 64 bpm en moyenne, mais 30% gardent une FC 70 bpm, 20% ne reçoivent aucun traitement ralentisseur cardiaque et 25% des patients sous bêtabloquants restent rapides, alors qu on sait qu une FC élevée est associée à la fois à la présence d une symptomatologie et à un mauvais pronostic. Sur le plan symptomatologique, 222 des 465 insuffisants cardiaques se disent peu gênés; les facteurs corrélés à la présence de symptômes sont la FC de repos, la FEVG, l existence d un BBG, d une insuffisance rénale et la sédentarité. Dr Maia Gouffrant 1. Tabet JY, et al. Archives of Cardiovascular Diseases 2010; 103, (6-7) : 354-62. 51

La fréquence cardiaque, un facteur de risque cardiovasculaire réversible Les résultats d études récentes, en particulier BEAUTIFUL et SHIFT menées avec l ivabradine, apportent des arguments forts pour considérer que la fréquence cardiaque (FC) n est pas seulement un marqueur, mais bien un acteur dans la morbi-mortalité cardiovasculaire. Depuis une cinquantaine d années, toutes les études épidémiologiques convergent pour confirmer que la FC est un marqueur de risque prédictif de morbi-mortalité dans diverses situations cliniques, chez l hypertendu, le coronarien ou l insuffisant cardiaque. Une étude clinique spécifiquement dédiée à la FC chez des coronariens ayant une dysfonction ventriculaire gauche avec FE < 40 %, l étude BEAUTIFUL, montre qu une FC de repos 70 bpm augmente la mortalité cardiovasculaire de 34% et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 53% (p < 0,0001 pour les deux), ainsi que le risque d infarctus du myocarde et de revascularisation coronaire par rapport à une FC < 70 bpm. Un marqueur de risque Il restait à démontrer que la FC n est pas seulement un marqueur, mais un véritable facteur de risque. Ce qui suppose remplir plusieurs conditions : l association à la pathologie doit être cohérente dans toutes les études, statistiquement forte, et indépendante des autres facteurs de risque à l analyse multivariée ; il doit exister une corrélation entre son importance et le niveau de risque, et sa prise en charge doit amener une réduction du risque. Plusieurs études plaidaient déjà en faveur du rôle de la FC comme facteur de risque. Chez l hypertendu, une étude de 1999 montrait le parallélisme entre mortalité cardiovasculaire et FC, toute élévation de la FC de 20 bpm augmentant de 40% la mortalité cardiovasculaire. Dans la méta-analyse de Cucherat (2007), la baisse de la FC de 10 bpm par des bêtabloquants et/ou des inhibiteurs calciques réduit de 30% la mortalité cardiovasculaire dans le post-idm. Mêmes résultats dans l insuffisance cardiaque, avec la méta-analyse de McAlister (2009) qui met aussi clairement en évidence que la réduction des décès est davantage liée à la baisse de la FC qu à la dose de bêtabloquants. Chez le coronarien stable, dans le sous-groupe préspécifié de BEAUTIFUL dont la FC de repos à l inclusion est 70 bpm, l ivabradine en baissant la FC réduit le risque d IDM fatal ou non de 36%. Ces résultats sont confirmés avec force par l étude SHIFT, présentée à l ESC 2010, et étudiant l impact sur la morbi-mortalité cardiovasculaire chez l insuffisant cardiaque de l adjonction de l ivabradine au traitement usuel de l insuffisance cardiaque, incluant des bêtabloquants pour 90% d entre eux. Chez ces patients dont la FC de repos à l inclusion est 70 bpm, après 22,9 mois de suivi médian, le taux d événements du critère primaire (décès d origine cardiovasculaire ou hospitalisation pour aggravation de l IC) est significativement réduit sous ivabradine de 18% (p < 0,0001). Après un an de traitement, la FC de repos a été réduite de 9 bpm sous ivabradine; les patients ayant la FC la plus élevée à l inclusion (FC > 77 bpm) retirant le maximum de bénéfice de l ivabradine. L efficacité de l ivabradine est nettement corrélée à son impact sur la réduction de la FC. En effet, les patients dont la FC de repos est amenée en dessous de 60 bpm ont un taux de complications de 17,4% versus 32,4% pour ceux conservant une FC 75 bpm. «Indiscutablement une FC de repos 70 bpm constitue un facteur aggravant à toutes les étapes de la maladie cardiaque, que ce soit dans la maladie coronaire ou dans l insuffisance cardiaque, mais ce facteur de risque est réversible ; il peut et doit bénéficier d une prise en charge», a conclu le Dr Bernard Pierre (Lyon). Dr Maia Gouffrant D après la communication du Dr Bernard Pierre, lors du symposium : «Rôle de la fréquence cardiaque dans la maladie coronaire et dans l insuffisance cardiaque» organisé avec le soutien du laboratoire Biopharma. Etude COLHYGE : la difficile quête de l'objectif thérapeutique Les hypertendus pris en charge en cardiologie libérale sont à haut risque cardiovasculaire, mais le contrôle tensionnel est loin d être atteint. L étude COLHYGE (1), enquête épidémiologique observationnelle, a porté sur 5 798 patients hypertendus suivis en ville par 371 cardiologues. Les patients sont âgés de 66,5 ans en moyenne ; 56% sont des hommes, avec un indice de masse corporelle (IMC) de 27,6 kg/m 2 ; 13 % sont fumeurs, 23 % diabétiques, 28 % ont une HVG et 28 % sont en prévention secondaire, cardiopathie ischémique (17 %), atteinte cérébrovasculaire (8 %), AOMI (11 %); parmi les coronariens, 35 % ont un antécédent d IDM, 60 % un stent, 17 % un pontage. Il s agit d une population exposée à un haut risque de complications cardiovasculaires de 25 % à 10 ans, même après avoir exclu les situations de prévention secondaire et les plus de 74 ans. En ce qui concerne la thérapeutique, 29 % des patients prennent une bithérapie, 36 % une monothérapie, 35 % reçoivent au moins 3 antihypertenseurs ; ils reçoivent des antagonistes calciques (52 %), des diurétiques (51 %), des bêtabloquants (45 %), des ARA II (39 %), des IEC (24 %). La PA moyenne est de 52

147/84 mmhg, du point de vue du cardiologue elle est contrôlée pour 45% d entre eux, alors que si on se réfère aux critères des recommandations, seulement 33% atteignent l objectif fixé. 50% de ces patients prennent aussi des hypolipémiants (dont 85% des statines), 28 % de l aspirine, 12 % du clopidogrel. Les médecins sont représentatifs de la population cardiologique. Les «caractéristiques» du cardiologue n ont aucune influence sur la prise en charge, confirmant la très forte homogénéité des pratiques cardiologiques françaises en matière d HTA. «L étude COLHYGE s inscrit aussi, a regretté le Pr Jean-Pierre Huberman (Houilles), dans la lignée de toutes les études qui montrent que le contrôle tensionnel recommandé n est pas atteint en France et que les prescriptions médicamenteuses ne suivent pas toujours les recommandations.» Dr Maia Gouffrant Etude PARITÉ : vous avez dit égalité? Si à risque cardiovasculaire identique, les femmes bénéficient d une prise en charge plus «light» que les hommes, les deux sexes sont semblablement confrontés à l inertie thérapeutique dans l HTA. BSIP étude PARITÉ a pour L objectif de rechercher une différence entre les deux sexes dans la perception du risque vasculaire et l attitude thérapeutique chez les hypertendus. Parmi les 3 440 patients inclus par 654 cardiologues libéraux, les deux tiers sont à risque élevé, plutôt des hommes jeunes (64,6 ans versus 67,3 ans) et un peu moins sédentaires (60% versus 70%), mais plus en surpoids (IMC de 25,8 kg/m 2 versus 24,3 kg/m 2 ), plus volontiers diabétiques (29,7% versus 25,5%), dyslipidémiques (65,5% versus 58,2%), tabagiques (24,5% versus 11,7%) et abusant plus souvent d alcool (17,8% versus 2,6%), ils sont également plus nombreux à avoir déjà une hypertrophie ventriculaire gauche (37,2% versus 28,4%). Le niveau tensionnel est identique chez les hommes et les femmes, et pour la plupart n atteint pas l objectif thérapeutique : seulement 30% ont moins de 140/90 mmhg et 25% atteignent la cible tensionnelle déterminée par leur niveau de risque, le contrôle étant d ailleurs d autant moins bon qu ils sont insuffisants rénaux ou diabétiques. «Dans les deux sexes, a déploré le Dr Dominique Guedj-Meynier (Paris), l inertie thérapeutique reste la règle, puisqu une fois sur trois le traitement n est pas modifié chez un patient qui n est pas à l objectif.» A risque cardiovasculaire égal, les femmes bénéficient moins souvent d une épreuve d effort, d une angioplastie coronaire ou de la recherche d apnées du sommeil ; cet écart se réduit, mais persiste pour les niveaux de risque les plus élevés. Dr Maia Gouffrant Polyarthrite rhumatoïde : des articulations aux coronaires Certaines pathologies rhumatismales comme la polyarthrite rhumatoïde constituent via l inflammation de réels facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier coronaire. Il est depuis longtemps établi que le handicap lié à la destruction des grosses articulations augmente la mortalité chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR), le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires. S y ajoute un sur-risque cardiovasculaire récemment mis en évidence : dans une méta-analyse de 24 études portant sur près de 112 000 patients, le SMR (1) cardiovasculaire est de 1,5 et essentiellement lié aux accidents coronaires avec un SMR de 1,59 (1,46-1,73). «La coronaropathie prend chez ces patients des aspects particuliers avec moins d angors, des IDM volontiers silencieux, pluritronculaires et responsables d une mortalité élevée à 1 mois», a expliqué le Pr Patrice Cacoub (médecine interne, hôpital de la Pitié-Salpêtrière). La PR est un facteur de risque et non pas seulement un marqueur Les facteurs de risque cardiovasculaire classiques n expliquent pas le sur-risque, puisque entre 30 et 74 ans les événements sont doublés par rapport à ce que permettrait de prévoir le score de Framingham et triplés après 75 ans. On a même montré qu après ajustement sur les facteurs de risque, l âge et le sexe, le sur-risque est plus élevé dans la PR que dans le diabète. 53

Le risque coronaire est d autant plus marqué que l inflammation est importante (VS > 60/min, vascularite, atteinte pulmonaire) et que les marqueurs biologiques de la maladie sont présents, comme les anticorps anti- CCP (antipeptides cycliques citrullinés) (OR = 2,59) ou le facteur rhumatoïde (OR entre 1,2 et 1,6). L EULAR (2) reconnaît dans ses recommandations que la PR mais aussi d autres rhumatismes inflammatoires, comme la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique, sont des pathologies à haut risque cardiovasculaire qui doivent être prises en charge comme telles. BSIP Un sur-risque réduit par les traitements modernes de la PR Les patients traités depuis une quinzaine d années font moins de complications cardiovasculaires que dans les décennies précédentes. Le méthotrexate seul a permis de diminuer de 15% le risque d événements majeurs, et de 40% lorsqu il est associé aux anti-tnf. Dr Maia Gouffrant 1. SMR, taux standardisé de mortalité. SMR = nombre de décès observés/nombre de décès attendus. 2. European League Against Rheumatism. Patients hypertendus et/ou coronariens : le rôle clef du spécialiste L intérêt se porte sur la situation actuelle de l HTA et ses conséquences : IDM, AVC, insuffisance rénale. L HTA, le registre EUROASPIRE en témoigne, est encore mal reconnue et insuffisamment traitée, non pas faute de moyens thérapeutiques, mais souvent par inertie des médecins devant des niveaux tensionnels encore élevés. Pourtant, les connaissances sur les approches efficaces progressent, comme l a montré l essai ASCOT-BPLA. étude ASCOT-BPLA a comparé, chez près de 20 000 L hypertendus, deux approches : amlodipine-périndopril et aténolol-thiazidique (en plus du bras hypolipémiant : atorvastatine 10 mg/j versus placebo). Le groupe amlodipine-périndopril, avec une PA humérale un peu meilleure, a été fortement avantagé : - 13% pour les IDM, les accidents coronaires, - 16% pour les critères cardiovasculaires et les procédures, - 11% pour la mortalité totale et - 24% pour la mortalité cardiovasculaire, - 23% pour les AVC, - 32% pour l angor instable, - 35% pour les AOMI, - 30% pour les nouveaux cas de diabète, - 15% pour l insuffisance rénale, - 16% pour le critère CV + AVC combinés! Ce bénéfice a été bien réparti selon les sous-groupes et proportionnel à la fréquence cardiaque. De nombreuses variables ont été modifiées de manière bénéfique dans le groupe amlodipine-périndopril, en particulier la PA (notamment nocturne), le poids, le HDL-cholestérol, les triglycérides, la glycémie, la créatinine et la kaliémie (toutes p < 0,0001). Rôle majeur de la pression centrale Les investigateurs ont montré un effet très intéressant sur la PA centrale aortique, marqueur récent du risque cardiovasculaire : elle a été fortement réduite dans le groupe amlodipine-périndopril. Autre critère devenu important de manière récente, la variabilité tensionnelle intervisites, bien réduite par l association amlodipine-périndopril (à partir de 1,2 million de mesures). Or cette variabilité est fortement prédictive d accidents cardiovasculaires et d AVC et pourrait expliquer une partie du bénéfice observé dans ASCOT. Elle devient un critère de choix pour le médecin traitant. Il est frappant de constater l efficacité de l association amlodipine-périndopril sur des critères modernes dont une partie ont pu être découverts lors de l étude ASCOT. Mieux traiter l HTA pour optimiser la prise en charge des coronariens Le Dr Aboyans (CHU Dupuytren, Limoges) a repris les données d EUROASPIRE III et d EUROPA pour montrer le bénéfice cardiovasculaire et global d une bonne prise en charge tensionnelle, dont nous sommes encore loin. Il conclut en premier lieu que le contrôle et le maintien optimal de la PA sont des éléments clés du pronostic vital du coronarien. En second lieu, l incidence directe de la PA sur la perfusion et les événements coronaires à réduction de PA égale et la synergie IEC-inhibiteur calcique (comme périndopril-amlodipine dans ASCOT- BPLA) améliorent le pronostic global du coronarien par un effet plus important sur la PA centrale et la compliance aortique (qui se traduit par un effet bénéfique sur la vitesse de l onde de pouls, VOP). Michel Laurent D après un symposium des laboratoires Ardix-Therval présidé par les Prs Jacques Blacher (Hôtel-Dieu, Paris) et J.-P. Huberman (Houilles). 54

La variabilité tensionnelle devance la pression artérielle moyenne Un neurologue remet en cause la suprématie pronostique de la PA moyenne pour mettre sur la sellette la variabilité tensionnelle. La variation des chiffres de PA chez un même patient dans le temps, selon les conditions et la personne prenant la pression artérielle, a longtemps été considérée comme un bruit de fond gênant. Il n a pas fallu moins de 4 articles (1) à Peter Rothwell pour positionner la variabilité tensionnelle en tant que facteur de risque cardiovasculaire. Il est certain que le concept de PA moyenne laisse persister de nombreuses incertitudes, en particulier sur les mécanismes conduisant à l accident vasculaire, est-ce la poussée hypertensive ou la sommation d une PA élevée pendant de nombreuses années? Les études du Britannique l ont amené à conclure que la variabilité intervisites est hautement prédictive d AVC et d événements coronaires, indépendamment de la PAS moyenne : un patient dont la PAS est une fois 11 mmhg et une fois 15 mmhg aurait un risque supérieur à celui qui a deux fois 13 mmhg, pour une même PA moyenne. Le niveau maximal de la PAS maximale serait aussi plus prédictif de complications que la PAS moyenne, et l HTA stable aurait un meilleur pronostic que l HTA épisodique. Parallèlement, il ressort d une méta-analyse de la littérature que les antihypertenseurs n auraient pas tous le même impact sur la variabilité tensionnelle, les plus actifs étant les ICa non dihydropyridiniques, les IEC et à un moindre degré les diurétiques, les bêtabloquants n ayant pas d effet. Cette brillante démonstration laisse cependant quelques interrogations : la variabilité tensionnelle a exactement les mêmes déterminants que la rigidité artérielle, et si l association entre événement et variabilité tensionnelle est prouvée, la relation de causalité ne l est pas. Pour le Pr Jacques Blacher (Hôtel- Dieu, Paris), «nous pouvons conclure actuellement de ces travaux, d une part, qu il ne faut probablement plus exclure les patients normotendus avec variabilité tensionnelle des essais thérapeutiques, et que chez un hypertendu conservant une variabilité tensionnelle importante sous traitement, une modification thérapeutique pourrait être envisagée.» Dr Maia Gouffrant 1. Trois articles dans le Lancet 2010 13 March ; 375, et un dans le Lancet Neurology 2010 May ; 9 (5) : 469-80. L'HTA d'effort enfin reconnue L augmentation de la PA à l effort est associée au risque d événements cardiovasculaires chez les sujets asymptomatiques non hypertendus. Le profil tensionnel à l effort n était jusqu ici abordé que sur le versant hypotension, facteur pronostique reconnu, mais restait négligé sur le versant hypertension, plusieurs études ayant montré que la valeur maximale à l effort de la PA était associée au risque de développer une HTA et non aux événements cardiovasculaires. Trois articles parus depuis 2008 semblent indiquer que l HTA d effort pourrait constituer un facteur prédictif de complications cardiovasculaires chez des sujets normotendus. Deux papiers publiés en 2008 et un en 2010 montrent que l HTA d effort peut être prédictive d événements cardiovasculaires chez des sujets normaux. Chez plus de 3 000 personnes d âge moyen, asymptomatiques non hypertendues, une réponse exagérée de la PAD (mais pas de la PAS) au 2 e palier du protocole de Bruce prédit une augmentation du risque d accident cardiovasculaire (HR = 1,41 après ajustement, p = 0,02) et souligne l intérêt d examiner la PA à un palier sous-maximal et non la PA max au cours de l effort, extrêmement variable (1). En revanche, dans une population tout-venant de personnes âgées de plus de 75 ans, l élévation de la PAS pendant l effort est associée à une augmentation de la survie à long terme (2). Dans l étude la plus récente (3), une PAS > 180/90 mmhg au palier 2 du protocole de Bruce multiplie par 2,4 la mortalité cardiovasculaire chez un sujet asymptomatique hypertendu. «Nous pouvons rapprocher ces données des conclusions de P. Rothwell sur la valeur pronostique de la variabilité tensionnelle», a souligné le Dr Dany Michel Marcadet (Paris). Dr Maia Gouffrant 1. Lewis. Am J Cardiol 2008; 101: 1614-20. 2. Hedberg, et al. Heart 2009; 95(13): 1072-8. 3. Sandra A, Weiss SA. Circulation 2010; 121: 2109-16. BSIP 55

Hypotension orthostatique du sujet âgé : trucs et astuces du Pr Olivier Hanon L hypotension orthostatique (HO), qui concerne 30% des sujets âgés, est à court terme plus péjorative que l HTA. Une particularité à rechercher, l HO postprandiale. La prise d antihypertenseurs et de psychotropes domine les causes de l HO, suivie par la déshydratation, l anémie, voire le diabète, l insuffisance veineuse, l alcoolisme ; une HO doit aussi faire rechercher une pathologie neurologique type maladie de Parkinson, AVC/AIT ainsi que les démences à corps de Levy, pathologies dont la syncope et les hypotensions constituent généralement les premiers signes. L hypotension orthostatique postprandiale, présente dans 25 % des cas, est une spécificité du sujet âgé. Avec un traitement imparable : l ingestion d au moins 500 cc d eau au moment des repas, à limiter toutefois le soir pour éviter les levers nocturnes. D autres mesures simples sont efficaces : fractionner les prises alimentaires, limiter les sucres d absorption rapide ainsi que l alcool pendant les repas, prendre les antihypertenseurs à distance des repas et non pendant, et conseiller la sieste après le repas! L absorption de 500 ml d eau pendant les repas est aussi un bon «remède» dans les autres types d HO ; il faut apprendre aux patients à décomposer leur lever, dormir en position demi-assise, relever un peu les pieds du lit, bannir la restriction sodée et prescrire une contention veineuse qui s oppose à la stase. Si ces moyens sont insuffisants, la midodrine, agoniste α1-adrénergique, a fait la preuve de son efficacité, mais provoque horripilation, dysesthésies du scalp et HTA paroxystiques qui la font plutôt réserver aux HO neurogènes. En dehors des patients sous traitement antihypertenseur, de petites doses (un demi-comprimé matin et midi) peuvent aider à réguler l HO. Dr Maia Gouffrant Nouvelle approche pharmacologique de la prise en charge de l hypertension artérielle Le Pr Yves Cottin (CHU, Dijon) a rappelé que l HTA reste le principal facteur de décès dans le monde, les pays développés étant encore un peu «privilégiés», mais les pays en voie de développement rattrapent rapidement leur «retard» en adoptant des habitudes copiées sur les premiers : en début de décennie, on attribuait 7 millions de morts par an à l HTA. La progression (ou la régression) de la PA impacte lourdement la mortalité cardiovasculaire : une réduction de 20/10 mmhg de la PA permet une diminution de moitié de la mortalité cardiovasculaire ; en regardant différemment, en passant «simplement» de 115/78 mmhg à 135/85 mmhg, niveaux apparemment innocents, on double la mortalité cardiovasculaire, et elle est encore multipliée par 2 en passant à 155/98 mmhg. Il faut y prêter attention car des centaines de millions de personnes «occupent» ces créneaux tensionnels qui sont à l origine de l essentiel des complications. Confrontés à la nécessité de ramener la PA à des niveaux toujours plus exigeants, les prescripteurs seront heureux de disposer d une nouvelle approche, l inhibition directe de la rénine (IDR). Le chef de file de cette classe, l aliskiren (Rasilez), bloque l action de la rénine en amont de l angiotensine I. L avantage est de bloquer ainsi la boucle de rétrocontrôle entre les récepteurs à l angiotensine II et la rénine. La réduction puissante de l angiotensine I permet aussi de rendre inopérantes les voies enzymatiques alternes de passage de l AI à l AII. Ainsi se profile un bénéfice qui dépasse ceux des IEC et des ARA II. Un concept émergent est celui de l effet délétère de la (pro) rénine qui, en se liant à son récepteur cellulaire, y deviendrait active et aurait des effets pathogènes (activation des MAP-kinases, production de TGF-bêta, donc hypertrophie cellulaire, fibrose ). Ce processus est indépendant de l AII, et ne dépendrait donc pas du blocage de l ECA. L IDR (aliskiren) réduit donc l AI, l AII et l ARP, à la différence des IEC, et l ARP est corrélée aux complications cardiovasculaires chez l hypertendu. L un des défis imposés aux bloqueurs du SRA est la néphroprotection du diabétique. L essai AVOID montre que l association aliskiren 300 mg-losartan, comparée au losartan seul (100 mg/j), sans effet significatif sur la PA (-2/-1 mmhg, p = 0,08), réduit notablement le rapport urinaire albumine/créatinine : -20%, (p < 0,001) sur une période aussi courte que 24 semaines. D autant que l aliskiren dépasse en effet tensionnel les meilleurs ARA II et IEC actuels et sans toux induite (- 70% comparé au ramipril). Il peut être associé à un thiazidique (12,5 ou 25 mg), les associations fixes étant garantes d une bonne adhésion au traitement, donc d une obtention fréquente des objectifs tensionnels avec une tolérance comparable à celle du placebo et sans augmenter l ARP. BSIP Michel Laurent D après la communication du Pr Yves Cottin (Dijon), lors d un symposium des laboratoires Novartis. 56

Maintenir les statines au long cours après un SCA La prise en charge du coronarien stable s améliore, mais pourrait encore progresser. Il reste toujours difficile de «tenir la distance» avec les traitements médicamenteux, mais si on déplore toujours la mauvaise compliance des patients, l adhésion des médecins aux recommandations est peut-être aussi à reconsidérer. étude COURAGE a marqué une L étape en illustrant le bénéfice apporté par un traitement médical bien conduit et une bonne hygiène de vie chez le coronarien stable. On est sur la bonne voie, puisque l étude FAST-MI montre une nette progression entre 1995 et 2005 de la prescription de toutes les classes thérapeutiques de BASIC ; il reste cependant encore une certaine marge susceptible d amélioration, puisque 24 % des patients ne reçoivent pas de bêtabloquants, 47% n ont pas d IEC et 18 % pas de statines sur l ordonnance de sortie. La France ne s en sort pas trop mal pour contrôler les facteurs de risque et se situe dans la bonne moyenne d EUROASPIRE. La Côte-d Or fait encore mieux, puisque selon les données de RICO, 27 % des patients ont à l admission un taux de LDL-c < 1 g/l et 67 % un an après. Ce qui suppose prescrire des statines à dose efficace, le plus tôt possible et de les maintenir. La rosuvastatine, un challenger de qualité «La rosuvastatine est une alternative extrêmement intéressante à l atorvastatine», a souligné le Pr Yves Cottin (Dijon). On dispose des premières données issues de l étude CENTAURUS, menée dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST avec angioplastie prévue dans les 4 jours suivant l hospitalisation. Si les résultats de la phase I de l étude, comparant la rosuvastatine 20 mg versus placebo, sur les marqueurs inflammatoires dans la période comprise de l inclusion à la sortie de l hôpital ne sont pas encore disponibles, ceux de la phase II, depuis la sortie jusqu à 3 mois montrent que la rosuvastatine 20 mg fait aussi bien que l atorvastatine 80 mg, avec dans les deux bras une réduction significative de 44% du critère principal : le taux d apob/apoa1. L instauration d un traitement par une statine dès la phase aiguë du SCA permet de progresser encore dans la prise en charge, mais on se heurte toujours aux problèmes du long terme. Or l interruption d une ou de plusieurs molécules de BASIC pèse sur la mortalité : selon une étude de l Assurance maladie, 30 mois après un syndrome coronaire aigu, la mortalité après ajustement passe de 8 à 13 % si le patient a arrêté les statines, de 10 à 13 % pour les inhibiteurs du SRA et de 10 à 12% pour les antiagrégants plaquettaires. Les tendances sont identiques en post- AVC où on montre aussi que dans 72% des cas, les causes invoquées pour l arrêt des statines sont imprécises, les autres étant liées à des effets secondaires allégués parfois surprenants. Mais les patients ne sont pas seuls en cause, puisqu un essai de 2008 montre que si 17% des «non-traitements» par statines sont liés à la mauvaise compliance, dans 33 % des cas, c est le médecin qui a estimé que le risque du patient ne justifiait pas la prescription d une statine. Dr Maia Gouffrant D après la communication du Pr Yves Cottin (Dijon) : «Le continuum de la maladie cardiovasculaire : mieux vaut prévenir que guérir», symposium organisé avec le soutien du laboratoire Astra Zeneca. Gestion des antithrombotiques en pratique quotidienne A partir d un cas clinique concret et des recommandations ESC pour le traitement des SCA, le Pr Jean-Philippe Collet (Paris) remarque que l attitude invasive dans les SCA STaugmente, pour atteindre 53,7% en 2008 (ACS III pour les patients à risque élevé). Si le risque de décès bénéficie de cette approche, le risque d IDM augmente dans les suites immédiates. C est là qu une attitude antiplaquettaire plus efficace, par exemple avec le prasugrel (Efient), est fortement bénéfique. Dans ses indications électives (SCA, âge < 75 ans, poids 60 kg, sans antécédent d AVC/AIT), le prasugrel permet de réduire le risque ultérieur de 26% (p < 0,001) sans augmentation des saignements majeurs (p = 0,17). C est encore plus frappant pour les diabétiques : le bénéfice atteint 30 % (p < 0,001) sans aucun surcroît hémorragique! Sous prasugrel, comparativement au clopidogrel, le bénéfice se manifeste immédiatement et se maintient à 450 jours. Importance d une inhibition plaquettaire optimale après SCA traité par angioplastie La preuve est faite (en particulier grâce à TRITON-TIMI 38, ISAR-REACT 2 ) de la nécessité d une inhibition optimale de l activité plaquettaire. TRITON-TIMI 38 visait à comparer le prasugrel au clopidogrel chez des patients ayant un SCA et devant bénéficier d une revascularisation percutanée. Dans cette étude, 13 600 patients avec SCA (ST+ ou ST-) devant être revascularisés ont été randomisés : ils ont reçu, en double aveugle, 300 mg de clopidogrel en dose de charge, puis 75 mg/j, ou prasugrel 60 mg en charge, puis 10 mg/j en plus de l aspirine 75 à 160 mg/j. Il n y a pas eu d exclusion 57

liée à l âge avancé ou à la fonction rénale. Le critère principal d évaluation a été la somme des décès cardiovasculaires, IDM et AVC, parallèlement la sécurité était évaluée en recueillant les saignements majeurs et menaçant la survie. Les résultats de l étude TRITON Clopidogrel Prasugrel RR p Critère principal (%) 12,1 9,9 0,81 0,0004 Critère principal J3 (%) 5,6 4,7 0,82 0,01 Critère principal J30 0,77 0,0001 Critère principal J90 0,80 0,0003 Critère principal J3-J450 (%) 6,9 5,6 0,80 0,003 Thrombose de stent (%) 2,4 1,1 0,48 < 0,0001 TIMI saignements graves (%) 1,8 2,4 1,32 0,03 Saignement vital (%) 0,9 1,4 1,52 0,01 Saignement mortel (%) 0,1 0,4 0,002 Bénéfice net (critère principal + saignements) (%) 13,9 12,2 0,87 0,004 Mortalité globale (%) 3,2 3 0,64 Diabétiques Critère principal (%) 17 12,2 0,70 < 0,001 Saignements (%) 2,6 2,5 NS AVC hémorragique (%) 0,3 0,3 0,74 Hémorragies/1 000 pts + 6 IDM/1000 pts - 23 Tableau Le bénéfice est encore plus net chez les diabétiques (RR = 0,70, p < 0,001). Cette approche avec le prasugrel constitue donc une avancée thérapeutique fondamentale, avec une réduction des événements comparable à celle obtenue avec l adjonction de clopidogrel à l époque, et au prix, bien sûr, d une petite augmentation des saignements comme toujours avec ce type de traitement. Le prasugrel (60 mg en charge, 10 mg/j en entretien) comparé au clopidogrel (300/75 mg) permet des réductions des événements cliniques : décès cardiovasculaires, IDM, AVC : - 19% ; thromboses de stent : - 52% ; reprise du vaisseau revascularisé : - 34% ; IDM : - 24%. Le bénéfice concerne tous les sousgroupes prédéfinis. La charge en prasugrel 60 mg est plus efficace que celle en clopidogrel 300 mg, mais aussi 600 mg, l activité thérapeutique est efficace dès 30 min et permet en moyenne 69% d inhibition plaquettaire, avec plus de 98% ayant une inhibition 20% sous 10 mg/j. Michel Laurent D après un symposium organisé par les laboratoires Daiichi Sankyo. Mieux évaluer et contrôler le risque thromboembolique dans la fibrillation atriale La prise en charge de la FA progresse avec la mise à jour des recommandations proposant un algorithme décisionnel plus précis chez les patients à risque faible ou intermédiaire. L échographie pourrait constituer un atout supplémentaire dans l évaluation du risque thrombotique. Sur le plan thérapeutique, on attend l AMM pour les nouveaux anticoagulants dans cette indication. «La FA est l une des pathologies les plus graves prises en charge en ambulatoire avec des traitements actuels par AVK qui réduisent au mieux de 60% le risque d AVC au prix de 5% d hémorragies graves par an. Heureusement, des espoirs thérapeutiques émergent», a insisté le Pr Emile Ferrari (Nice). Parmi les 4 antithrombotiques amenés à remplacer les AVK, 3 sont des antifacteur Xa directs et le 4 e est un inhibiteur direct de la thrombine; 2 sont déjà commercialisés dans d autres indications; les premiers à avoir l AMM dans la FA seront le dabigatran et le rivaroxaban, puis probablement l edoxaban. «Ces molécules sont de vrais anticoagulants contrairement aux AVK, a souligné Ludovic Drouet (Centre de référence et d éducation des antithrombotiques d Ile-de-France). En effet, les AVK sont à proprement parler des décoagulants car s ils diminuent le taux de facteurs de coagulation ils ne s y opposent pas. Or dans la FA nous avons besoin de vrais anticoagulants.» L échographie peut-elle prédire le risque thrombotique? Les scores cliniques de risque sont nombreux dans la FA, et selon celui qu on 58

gauche (LA/LAA SEC), ralentissement du remplissage auriculaire, présence de plaques aortiques - qui pourrait compléter ou éventuellement se substituer à la clinique», a expliqué le Pr Ariel Cohen (Paris). Le contraste spontané auriculaire semble le mieux corrélé au score CHADS 2, et un travail en cours indiquerait une corrélation entre marqueurs de l inflammation et de la thrombose et taux de contraste spontané. utilise, le niveau de risque attribué à un même patient diffère. Ces scores connaissent des limites chez les patients à risque faible ou intermédiaire chez lesquels il reste difficile d admettre l incertitude quant à la prescription d un traitement anticoagulant ; or ATRIA a montré que s il est évident que les scores CHADS 2 > 2 s associent à un haut risque d événements thromboemboliques, deux tiers des AVC surviennent pour des CHADS 2 < 2. L échographie pourrait aider à mieux caractériser le risque. La taille de l OG, la fraction de raccourcissement et l épaisseur pariétale du VG sont bien corrélées à la survenue de complications thromboemboliques, mais aussi à la survenue d une FA ; ces facteurs classiques ne permettent donc pas de prédire le risque d accidents thromboemboliques. «Il semble plus intéressant de rechercher par l échographie transœsophagienne l existence d un milieu thrombogène auriculaire - thrombus, contraste spontané de l oreillette et de l auricule BSIP L algorithme décisionnel actuel Les nouvelles recommandations confirment la nécessité de compléter le CHADS 2 dans le risque intermédiaire. Si le CHADS 2 est 2 ou que le patient a plus de 75 ans, un anticoagulant est prescrit. En dehors de ces cas, on se réfère à d autres facteurs de risque dits «intermédiaires» : sexe féminin, âge, pathologies vasculaires ; le traitement anticoagulant est institué s ils sont 2, aucun traitement n est recommandé s il n y en a aucun, et pour un seul facteur de risque, le choix est laissé entre l anticoagulant ou l aspirine, avec une préférence pour l anticoagulant. Dr Maia Gouffrant D après des communications lors du symposium organisé avec le soutien du laboratoire Bayer Schering Pharma. Retrouvez le compte rendu de l American Heart Association dans notre édition de décembre 59

Actualité du médicament I Événements - AMM - nouvelle indication - conditionnement I Multaq, nouvel antiarythmique en première intention, chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire non permanente Sanofi aventis a lancé, le 19 octobre dernier, Multaq, un nouvel antiarythmique indiqué chez les patients adultes cliniquement stables présentant un antécédent de fibrillation auriculaire (FA) ou actuellement en FA non permanente, à l'exception des patients hémodynamiquement instables, incluant les insuffisants cardiaques sévères (classe III NYHA instable et classe IV NYHA), afin de prévenir les récidives de FA ou de ralentir la fréquence cardiaque. Découvert et développé par sanofi aventis, Multaq est l une des rares avancées thérapeutiques de ces 20 dernières années dans la prise en charge des patients souffrant de FA. Il permet d agir efficacement sur les symptômes de FA grâce à ses propriétés antiarythmiques démontrées et apporte, pour la première fois, des données cliniques sur les hospitalisations pour événements cardiovasculaires. Multaq a également démontré, sur la période évaluée, un bon profil de tolérance cardiaque et extracardiaque. Grâce à toutes ces propriétés, Multaq constitue une première intention antiarythmique. Multaq représente ainsi une alternative thérapeutique utile face aux limites actuelles de la prise en charge thérapeutique. La fibrillation atriale concerne 750 000 personnes en France Trouble du rythme cardiaque le plus fréquent, la FA concerne en France environ 750 000 personnes (7 millions aux Etats-Unis et en Europe), et 100 000 nouveaux patients sont diagnostiqués chaque année. La FA constitue une pathologie cardiovasculaire à part entière, avec ses complications propres et indépendantes des pathologies éventuellement associées dont elle aggrave le pronostic. La FA augmente ainsi le risque d hospitalisation pour événements cardiovasculaires et la mortalité cardiovasculaire. Or les antiarythmiques actuels n ont pas démontré de réduction des hospitalisations pour événements cardiovasculaires. Le pronostic des patients souffrant de FA ne s est, en effet, pas amélioré alors que, depuis 20 ans, la morbi-mortalité liée aux autres pathologies cardiovasculaires ne cesse de diminuer de manière régulière en France grâce à la prévention primaire et secondaire, aux progrès des techniques chirurgicales et interventionnelles, et aux traitements médicamenteux (- 52 % de mortalité cardiovasculaire depuis 1980). Sur la même période, les hospitalisations des patients souffrant de FA, souvent angoissantes et parfois répétées, n ont pas diminué. Les dernières recommandations officielles Dans ce contexte, la prise en charge des patients souffrant de FA doit évoluer et intégrer de nouvelles approches thérapeutiques. Les recommandations 2010 de la Société européenne de cardiologie (ESC) ont ainsi fixé de nouveaux objectifs de prise en charge antiarythmique de la fibrillation auriculaire. Elles soulignent notamment que le choix du traitement antiarythmique doit en premier lieu se baser sur des critères de tolérance. Et, pour la première fois, elles mentionnent l importance de réduire les hospitalisations comme un objectif thérapeutique essentiel de la prise en charge. Ces nouvelles recommandations préconisent d ailleurs l utilisation de Multaq comme traitement antiarythmique de première intention pour le contrôle du rythme, le contrôle de la fréquence cardiaque et la réduction des hospitalisations pour événements cardiovasculaires, chez les patients souffrant de FA paroxystique ou persistante à l exception des sujets atteints d insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou IV ou présentant une insuffisance cardiaque de classe NYHA II avec un épisode récent d instabilité. «Sanofi aventis France est heureux de mettre à la disposition des cardiologues et des rythmologues français Multaq, un nouvel antiarythmique qui ouvre de nouvelles perspectives dans la prise en charge des patients souffrant de fibrillation auriculaire», a déclaré Nicolas Cartier, directeur général de sanofi aventis France. «La recommandation de Multaq en première intention dans la fibrillation auriculaire par la Société européenne de cardiologie constitue une reconnaissance des bénéfices apportés par Multaq et démontrés dans le cadre d un ambitieux programme international de développement clinique. Ce programme a déjà inclus près de 7 000 patients et se poursuit à travers le lancement récent de plusieurs études d envergure.» Une enquête a été réalisée par l Institut Kantar Health auprès des cardiologues français afin de mieux appréhender leur vision de la fibrillation auriculaire, comprendre les stratégies thérapeutiques actuelles dans la FA et caractériser les profils de patients afin d optimiser leur prise en charge. D après un communiqué de sanofi aventis 60

Adcirca, nouveau traitement dans l'htap Les laboratoires Lilly annoncent la disponibilité en France d Adcirca (tadalafil), traitement de première intention dans la prise en charge de l'htap idiopathique et de l'htap associée à une connectivite chez les patients de classe fonctionnelle II et III. On estime en France à moins de 3 000 le nombre de personnes touchées par l'htap, une maladie qui concerne plutôt les femmes encore jeunes de moins de 50 ans et dont l'évolution se dégrade en quelques années, conduisant à l'insuffisance cardiaque droite et au décès en l'absence de traitement. Adcirca (tadalafil) est le premier inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (IPDF5) à action continue sur 24 heures, ne nécessitant ainsi qu'une prise unique quotidienne à 40 mg (2 comprimés de 20 mg). Il est indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire en première intention chez les patients en classe fonctionnelle II et III selon la classification de l'oms, afin d'améliorer la capacité à l'effort. L'efficacité a été démontrée dans l'htap idiopathique et dans l'htap associée à une connectivite. Son mécanisme d'action permet d'induire chez les patients une vasodilatation des vaisseaux pulmonaires, diminuant ainsi la pression sanguine et atténuant les symptômes. Dans les essais cliniques, Adcirca s'est révélé efficace à court terme sur l'amélioration de la capacité fonctionnelle des patients, mesurée par la distance de marche parcourue en 6 min (DM'6). La qualité de vie a également été évaluée chez ces patients : ceux traités par Adcirca pendant 16 semaines avec une prise quotidienne à 40 mg ont bénéficié d'améliorations cliniquement significatives, comparativement au placebo, sur 6 des 8 domaines du questionnaire SF-36 (v) : activité physique et limitations liées à l'état physique, douleurs physiques, santé perçue, vitalité, vie et relations avec les autres... Enfin, l'efficacité d'adcirca se prolonge sur le long terme. Dans l'étude d'extension à 1 an, on observe un maintien de l'amélioration de la distance de marche parcourue en 6 min et du niveau de la classe fonctionnelle OMS. Par ailleurs, le taux de survie observé à 1 an était de 96,4%. Une balance bénéfice/risque favorable Le profil de tolérance d'adcirca est comparable à celui du tadalafil utilisé dans le traitement de la dysfonction érectile (Cialis) puisque celui-ci a été largement étudié (au 15 octobre 2009, l'exposition mondiale depuis sa commercialisation était estimée à plus de 26 millions de patients). Au cours des essais cliniques, les événements indésirables les plus fréquents ont été signalés en général comme légers à modérés et transitoires. Twynsta, association fixe de telmisartan et d amlodipine, en une prise par jour Twynsta est une nouvelle association en un seul comprimé, à prendre une fois par jour, qui combine un antagoniste des récepteurs de l angiotensine II, le telmisartan, et un inhibiteur calcique (IC), l amlodipine, pour le traitement de l hypertension artérielle. Twynsta réunit deux classes d antihypertenseurs différentes, les ARA II et les IC, pour exercer un mode d action complémentaire et synergique. Chez les patients non contrôlés par amlodipine 5 mg, Twynsta 40/5 et Twynsta 80/5 permettent d obtenir une baisse de la pression artérielle plus importante comparativement à l amlodipine 5 mg et à l amlodipine 10 mg, avec significativement moins d œdèmes après 8 semaines de traitement. Les profils de tolérance de Twynsta 40/5 et de Twynsta 80/5 étant comparables. Twynsta réduit la pression artérielle systolique (PAS) jusqu à 50 mmhg chez 46% des patients présentant une HTA sévère* obtenant des réductions de PA supérieures ou égales à 50 mmhg. Cette réduction est parmi les plus importantes obtenues dans les essais d antihypertenseurs. En associant les agents à durée d action la plus longue dans leurs classes respectives, Twynsta entraîne une baisse substantielle et prolongée de la PA sur 24 h grâce à l association de deux classes différentes d antihypertenseurs à modes d action complémentaires. Ces réductions de la PA sont observées chez les patients hypertendus à risque qui présentent un diabète, une obésité ou un syndrome métabolique. Twynsta a un profil de sécurité d emploi et de tolérance de type placebo. Les céphalées et les œdèmes périphériques sont les effets indésirables les plus fréquents. Il est important de préciser que l incidence des œdèmes périphériques est significativement plus faible (jusqu à 90 %) avec l association telmisartan 80 mg-amlodipine 10 mg en monothérapie. Il n y a pas de différence de profil d effets indésirables entre les associations combinant 40 mg et 80 mg de telmisartan avec de l amlodipine. Les recommandations 2009 de l ESH et de l ESC stipulent que les associations combinant un antagoniste des récepteurs de l angiotensine et un inhibiteur calcique semblent rationnelles et efficaces. Cette association particulière est donc recommandée parmi celles-ci. * HTA sévère définie comme une PAS 180 mmhg. 61

Diamicron 60 mg, premier antidiabétique oral à libération prolongée sécable Fidèle à son engagement pour l amélioration de la prise en charge du diabète de type 2, le groupe de recherche Servier met à la disposition du corps médical le nouveau Diamicron 60 mg, premier antidiabétique oral à libération prolongée sécable. Grâce à sa galénique innovante, Diamicron 60 mg répond parfaitement au besoin médical mis en évidence par l'étude ADVANCE dans laquelle 70% des patients prenaient 120 mg de Diamicron LM par jour, en utilisant une titration progressive. Le comprimé sécable à 60 mg permet donc d atteindre la posologie efficace, d une façon simplifiée, par l administration de 1 à 2 comprimés en une seule prise par jour. Cette efficacité métabolique puissante, observée quel que soit le profil du patient, et maintenue sur le long terme va de pair avec une sécurité d emploi remarquable, même aux plus hautes posologies avec : un taux d hypoglycémies particulièrement faible, seulement 0,7% d hypoglycémies majeures pour 100 patients-année dans le groupe intensif d ADVANCE, soit deux fois moins que dans l UKPDS (alors même que le niveau d HbA1c atteint était de 7% dans l UKPDS au lieu de 6,5% dans ADVANCE) ; un poids qui reste parfaitement stable pendant les 5 ans de l étude ; une importante protection rénale ; un bénéfice cardiovasculaire net. Outre cette excellente tolérance, la posologie simplifiée et la prise unique quotidienne sont des facteurs majeurs d une meilleure observance thérapeutique et représentent donc une garantie supplémentaire d obtenir tous les bénéfices cliniques démontrés dans ADVANCE. ADVANCE, le plus vaste essai de morbimortalité dans le diabète de type 2 Menée chez 11 140 diabétiques de type 2, ADVANCE est la plus grande étude de morbi-mortalité jamais réalisée dans le diabète de type 2. Ses résultats ont montré que le contrôle strict de la glycémie fondé sur le gliclazide à libération modifiée, associé si besoin à d autres antidiabétiques, permet d atteindre un objectif d HbA1c à 6,5%, et protège les patients contre les complications graves de la maladie. Cette stratégie a, en effet, permis de : contrôler progressivement la glycémie, en toute sécurité, jusqu à un taux moyen d HbA1c de 6,5 % ; réduire significativement (de 10 %) le risque global de complications graves du diabète, qui était le critère primaire de l étude, avec une diminution de 21 % du risque de maladie rénale et de 30 % du risque de protéinurie, un marqueur bien établi du risque cardiovasculaire ; démontrer une tendance à la réduction (12 %) du risque de mortalité cardiovasculaire qui, bien que n atteignant pas la significativité statistique, prend toute son importance face à l augmentation de mortalité relevée dans d autres essais contemporains et qui a, entre autres, justifié l arrêt du bras glycémie de l étude ACCORD. Ces bénéfices sont liés aux propriétés spécifiques de Diamicron 60 mg : sa fixation rapidement réversible sur les récepteurs SUR1 pancréatiques restaure une sécrétion physiologique d insuline, ce qui évite la sur-stimulation pancréatique, limitant ainsi le risque d hypoglycémie, et, par conséquent, le risque de fringales et de prise de poids ; la fonction insulinosécrétrice des cellules bêta-pancréatiques est également préservée par l effet antioxydant de Diamicron 60 mg qui limite leur apoptose ; ces deux particularités permettent de retarder le passage à l association avec d autres antidiabétiques oraux ou injectables autrement dit de maintenir la fonction insulinosécrétrice sur le long terme ; enfin, la diminution de production de radicaux libres et l amélioration des défenses antioxydantes expliquent les bénéfices vasculaires uniques observés dans ADVANCE. A. T. Un groupe d experts pour la réduction du sodium dans l alimentation La création du groupe SALT (Sodium Alimentaire : Limitons les Taux) a été annoncée officiellement lors d une conférence de presse qui s est tenue le 21 octobre dernier à Paris. Pour la première fois en France, une association, comme il en existe déjà dans de nombreux pays, se consacre à la limitation des taux de sodium dans les produits alimentaires. Issus des mondes de la médecine, de l agroalimentaire, de la recherche et de la communication, les experts fondateurs de SALT souhaitent établir un consensus sur la lutte contre les excès de sodium, et apporter leur aide à tous les acteurs concernés en valorisant les efforts que chacun fera en ce sens. Parallèlement, SALT annonce la mise en ligne de son site Internet : www.salt.asso.fr 62

Lancement du troisième dosage de la gamme Preterax : Bipreterax 10 mg/2,5 mg Depuis le 29 octobre, la gamme Preterax s'est étendue avec la mise à disposition du Bipreterax 10 mg/2,5 mg à l'ensemble du corps médical. Après Preterax 2,5 mg/0,625 mg et Bipreterax 5 mg/1,25 mg, ce troisième dosage constitue une nouvelle étape dans le développement scientifique de la stratégie antihypertensive périndopril arginine/ indapamide. Bipreterax 10 mg/2,5 mg est disponible en boîte de 30 et 90 comprimés. La stratégie périndopril-indapamide est aujourd hui le seul antihypertenseur à pouvoir s appuyer sur trois études de morbi-mortalité positives. Ces trois études ont d ailleurs un impact direct sur la pratique quotidienne : PROGRESS chez des patients à haut risque de récidive d accident vasculaire cérébral, et plus récemment ADVANCE et HYVET, respectivement chez les diabétiques et chez les hypertendus âgés. L étude ADVANCE a montré, en effet, que chez les patients diabétiques de type 2, la stratégie périndopril/indapamide réduit le risque d événements vasculaires majeurs, avec notamment une réduction de la mortalité (- 18% sur la mortalité cardiovasculaire et -14% sur la mortalité totale). Ces résultats suggèrent que sur une période de 5 ans, un décès, quelle qu en soit la cause, pourrait être évité parmi 79 patients recevant la stratégie périndopril/indapamide. L étude HYVET a, quant à elle, été arrêtée prématurément, après 1,8 an de suivi médian, au vu d un excès de mortalité totale dans le bras contrôle. L analyse des résultats définitifs en intention de traiter a rapidement révélé que l administration du traitement actif (périndopril/indapamide) avait abouti à une diminution de 21% (p = 0,019) de la mortalité totale en comparaison du groupe contrôle. La prise du traitement actif a également été associée à une diminution de 30 % (p = 0,055) des AVC dans leur ensemble, critère principal de jugement de l essai, avec une réduction du nombre d événements très proche de la significativité statistique et qui l aurait certainement atteinte si l étude avait eu la durée prévue. Avec l étude HYVET, la stratégie périndopril/indapamide est à ce jour la seule à avoir démontré son intérêt dans la prise en charge des hypertendus âgés. Bipreterax 10 mg/2,5 mg vient donc renforcer la gamme Preterax à la fois sur le plan de la protection cardiovasculaire et de l efficacité tensionnelle. A l heure où 1 hypertendu sur 2 n est pas suffisamment contrôlé, ce troisième dosage amène une réserve de puissance utile pour optimiser la prise en charge des hypertensions difficiles à normaliser. L étude SORT-OUT IV confirme à nouveau l efficacité et la sécurité clinique du stent à élution de sirolimus Cypher Des données issues de SORT-OUT IV, étude présentée lors du Congrès de cardiologie interventionnelle TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), qui s est tenu à Washington, montrent l efficacité et la sécurité clinique des stents Cypher et Xience V. Des investigateurs ont rapporté les résultats de l étude SORT-OUT IV qui visait à comparer le stent à élution de sirolimus Cypher de Cordis au stent à élution d évérolimus Xience V d Abbott. Le critère d évaluation principal de cette étude était le risque d événements coronaires aigus majeurs (Major Acute Coronary Events MACE) à 9 mois. Les résultats de cette étude viennent s ajouter aux données d efficacité et de sécurité clinique déjà disponibles pour le stent Cypher. Le vaste essai randomisé SORT-OUT IV incluait plus de 2 600 patients présentant des tableaux cliniques et des lésions de complexité très variée. Cette étude avait pour objectif de déterminer si le stent V s avérerait non inférieur au stent Cypher. Ces deux stents actifs se sont montrés plus performants que prévu au niveau du critère composite MACE à 9 mois de suivi (4,9 % pour le stent Xience V versus 5,2% pour le stent Cypher) ; ces données démontrent la non-infériorité du stent Xience V par rapport au stent Cypher (non-infériorité p = 0,01). Aucune différence significative n a été observée au niveau des critères clés de sécurité, dont l incidence des décès d origine cardiaque (1,9 % pour le stent Xience V versus 1,4 % pour le stent Cypher : p = 0,31), l infarctus du myocarde (1,1% pour le stent Xience V versus 1,4% pour le stent Cypher : p = 0,48), et la thrombose de stent confirmée ou probable (0,9% pour le stent Xience V versus 0,9% pour le stent Cypher : p = 0,83). Cypher est le seul stent pour lequel des données de sécurité clinique sont recueillies depuis plus de 10 ans, grâce aux 70 études dont il a déjà fait l objet. 63