Sommaire 237. Fracture chez l'enfant particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques, fractures liées à la croissance
Généralités radiologie standard analyse de l'os et des parties molles (épanchement intra articulaire) face et profil ou incidences orthogonales si déformation importante ou impotence articulations sus et sous jacentes si discordance avec l'examen clinique, clichés complémentaires en double obliquité sur la zone contuse et douloureuse clichés comparatifs (souvent inutiles) si doute persistant (lésions du cartilage de croissance, os surnuméraires ou points d ossification secondaire
Fractures diaphysaires Fractures complètes idem adulte, consolidation rapide +- cal exubérant (nourrisson) Fractures incomplètes (typiques de l enfant, respect du périoste) - Incurvation traumatique : fibula et ulna, associé à une fracture du tibia ou du radius - Fracture en bois vert : rupture corticale partielle, continuité corticopériostée dans la concavité de l incurvation - Fracture en «motte de beurre» : tassement vertical de la diaphyse distale (radius, ulna) avec bombement de la corticale - Fracture en «cheveux» : trait spiroïde incomplet sans déplacement Appositions périostées et cal osseux (épaississement cortical) à distance
Motte de beurre Bois vert
Fractures épiphyso-métaphysaires Risque de retentissement sur la croissance de l os par atteinte du cartilage de conjugaison Classification de Salter et Harris (risque croissant de séquelles) : I. Décollement épiphysaire pur (nouveau né, nourrisson ; phalanges) II. I + fracture métaphysaire (type le plus fréquent après 4 ans ; radius distal) III. I + fracture épiphysaire (tibia IV. distal, phalanges) II + III (condyle huméral, tibia distal) V. Impaction du cartilage de croissance
Décollement épiphysaire Salter I Fracture métaphysaire Salter II Fracture métaphyso-physo-épiphysaire Salter IV
Fractures épiphyso-métaphysaires signes indirects+++ Refoulement des liserés graisseux péri articulaires (coude, cheville) = hémarthrose avec lésion sous jacente Modification des rapports anatomiques normaux (palette humérale) Refoulement des liserés graisseux du coude Hémarthrose, probable fracture de la palette humérale
Fractures épiphyso-métaphysaires formes particulières Cheville - Fracture triplane : type IV, meilleure analyse en TDM ou IRM - Fracture de Tillaux : enfant en fin de croissance, type III, fracture antéro externe de l épiphyse tibiale Coude - Fractures supra condyliennes (palette humérale) - Fracture de Monteggia : fracture ulnaire et luxation de la tête radiale Genou - fracture arrachement des épines tibiales, intérêt de l IRM - Fracture corporéale de la patella
TDM : fracture triplane TDM : fracture de Tillaux
Fractures épiphyso-métaphysaires Complications Épiphysiodèse partielle déformation de l épiphyse «en cône», sans désaxation si centrale ; désaxation du membre si excentrée Épiphysiodèse totale bloque la croissance de l os, raccourcissement du segment de membre Diagnostic du clichés standards, TDM ou IRM IRM : épiphysiodèse radiale
Pathologie traumatique du sport Arrachements apophysaires - Tubérosité ischiatique, épine iliaque antéro-supérieure, petit trochanter, tubérosité tibiale antérieure - Radiographie : déplacement du noyau, consolidation exubérante - Osgood-Schlatter : apophysite de croissance intéressant la tubérosité tibiale antérieure (microfissures du tissus cartilagineux par hyper sollicitation) Fracture de fatigue - Sur os sain, 5 à 15 ans - Tibia, fibula, métatarsiens, patella, branche ischio-pubienne, calcanéus, lyse isthmique de L5 - Imagerie : radiographies normales au début puis déminéralisation localisée et appositions périostées ; IRM (fracture en hyposignal T1, œdème médullaire en hypersignal T2), hyperfixation précoce en scintigraphie osseuse Lésions du cartilage de croissance équivalent de type V
Arrachement de l épine iliaque antéro supérieure gauche Arrachement du petit trochanter droit
Syndrome des enfants battus (QS) Nourrisson (80% avant 3 ans) risque vital par hématome sous dural aigu, lésions abdominales Lésions de topographie et d âge différents+++ Bilan par TDM et/ou IRM cérébrale, échographie abdominale (urgence) puis radiographie du squelette en entier Localisations évocatrices - Arcs postérieurs des côtes - Diaphyse os longs - Hématomes sous périostés - Fractures Salter II chez enfant très jeune
Sommaire Fractures pathologiques Lésions focales lytiques kyste simple (humérus) ou anévrismal (fémur), fibrome non ossifiant, rarement tumeur maligne Atteinte générale - constitutionnelle (ostéogenèse imparfaite) - acquise (rachitisme, corticothérapie, ostéodystrophie rénale ) Fracture pathologique du fémur sur kyste essentiel