Traitement par le rivaroxaban en anesthésiologie Version compacte des recommandations du groupe d experts «Rivaroxaban and anesthesiology» Version compacte de l édition révisée en novembre 2013* *Toutes les références et de plus amples informations figurent dans la version détaillée des recommandations sur le website de la SSAR : www.sgar-ssar.ch Version élaborée par le groupe d experts «Rivaroxaban and anesthesiology» Pr Dr. D. R. Spahn, Pr Dr. A. Borgeat, Pr Dr. P. Ravussin, Pr Dr. C. Kern, Pr Dr. W. Korte Le groupe d experts «Rivaroxaban and anaesthesiology» est soutenu par la maison Bayer (Suisse) SA. Le contenu de ces recommandations se base uniquement sur les opinions des membres du groupe de travail. Edition révisée novembre 2013 1
1. Indication, posologie et adaptation posologique en cas d insuffisance rénale Clairance de la créatinine (ClCr) Prévention des thromboses Après interventions orthopédiques Prévention de l AVC Chez les patients avec fibrillation auriculaire non valvulaire Thérapie de la TVP et de l EP Phase aiguë Traitement à long terme 50 ml/min 1x 10 mg 1x 20 mg 2x 15 mg 1x 20 mg 30 49 ml/min 1x 10 mg 1x 15 mg 2x 15 mg 1x 20 mg # < 30 ml/min Non recommandé Non recommandé Non recommandé A noter # informer le patient sur les risques. Prise indépendante des repas Pas d administration préop, première dose 6 10 h après la suture de la plaie, pour autant que l hémostase soit assurée. Prise avec un repas Prise avec un repas Tableau 1 Contre-indications 9 Hypersensibilité à l un des composants Grossesse et allaitement Hémorragie évolutive cliniquement significative Hépatopathie grave et insuffisance hépatique sévère associée à un risque hémorragique significativement majoré ainsi qu une insuffisance hépatique légère et modérée associée à une coagulopathie Insuffisance rénale nécessitant une dialyse Maladie gastro-intestinale ulcéreuse Endocardite aiguë d origine bactérienne Rivaroxaban ne devrait pas être administré aux enfants et adolescents de moins de 18 ans, étant donné que la sécurité et l efficacité n ont pas encore été examinées chez ces patients. Surdosage/intoxication Charbon actif lors d une prise < 3 h, déterminer le taux plasmatique de rivaroxaban à l aide d un test anti-xa, surveiller jusqu à ce que la concentration plasmatique soit de nouveau < 50 ng/ml (cf. chapitre 3). A des doses supérieures à 50 mg 14, l absorption se dégrade progressivement, ce qui limite la gravité de l intoxication. Rivaroxaban et médication concomitante (liste non exhaustive) 9,28 Le rivaroxaban n a aucune influence sur la concentration plasmatique d autres médicaments. L association avec les médicaments suivants est possible sans restriction : Paracétamol, cyclosporine, nifédipine, félodipine, midazolam, triazolam, quinidine, fluconazole, dexaméthasone, érythromycine Simvastatine, atorvastatine Vérapamil, amiodarone, digoxine Antacides, oméprazole, antagonistes du récepteur H2, ranitidine Prudence : Clarithromycine, télithromycine: si possible changer d antibiotiques. Association impossible : Avec des inducteurs puissants du CYP (rifampicine, phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, millepertuis), des inhibiteurs puissants du CYP/P-gp (antifongiques azolés : kétoconazole, itraconazole, miconazole, voriconazole, posaconazole) et des inhibiteurs de la protéase du VIH (ritonavir, indinavir, atazanavir, e.a.). Augmentation du risque hémorragique : Avec AAS > 100 mg, clopidogrel 75 mg, naproxène, AINS. Augmentation importante du risque hémorragique avec double antiagrégation plaquettaire: association (trithérapie) n est pas recommandée à l heure actuelle. Edition révisée novembre 2013 2 Edition révisée novembre 2013 3
2. Anesthésie rachidienne et péridurale rivaroxaban 10 mg La mise en place et le retrait d un cathéter sont associés au même risque hémorragique. Si le patient est traité par du rivaroxaban, il faut donc respecter dans les deux situations les mêmes intervalles de temps. 10 mg de rivaroxaban Dernière dose de rivaroxaban 18 h *Après une ponction traumatisante, la prise de rivaroxaban doit être retardée de 24 heures. Illustration 1a : rivaroxaban 10 mg, intervalle de temps pour l anesthésie rachidienne et péridurale Ce procédé correspond au schéma des 4 études RECORD chez 913 patients sans qu un seul cas d hemorragie épidurale n ait ete observé. 15 Anesthésie rachidienne et péridurale rivaroxaban 15/20 mg Aucune donnée relative à l anesthésie régionale chez les patients traités par des doses plus élevées de rivaroxaban (15 mg, 20 mg) n est disponible des études EINSTEIN DVT 5 ou ROCKET AF 6. Chez les 7111 patients ayant reçu du rivaroxaban dans le cadre de l étude ROCKET AF, aucun hématome péridural n a été observé (sauf 1 cas sur 7125 dans le bras warfarine). Un schéma adapté à celui utilisé dans la prise en charge péri-opératoire (cf. illustration 2) est recommandé. Après un délai d attente d au moins 6 heures, le traitement anticoagulant peut être poursuivi après une ponction non traumatisante. 15 20 mg de rivaroxaban Dernière dose de rivaroxaban >24 h Mise en place ou retrait du cathéter* 6 h * Mise en place ou retrait du cathéter* 6 h * *Après une ponction traumatisante, la prise de rivaroxaban doit être retardée de 24 heures. Dose suivante de rivaroxaban Dose suivante de rivaroxaban Illustration 1b: rivaroxaban 15/20 mg Blocs nerveux périphériques Sauf en présence de blocs périnerveux profonds (compartiment psoas, sciatique Labat, etc.), aucune mesure particulière n est nécessaire. 3. Dosage du rivaroxaban 8,9,16,17 Recommandation : Test anti-xa chromogène, exprimé en ng/ml ou μg/l de rivaroxaban. Dose 20 mg (fibrillation auriculaire) 23,24 : Concentration max. (2 4 h) = 249 ng/ml (CI 5/95 : 184 343 ng/ml) Concentration min. (20 28 h) = 43.6 ng/ml (CI 5/95 : 12 137 ng/ml) La pharmacocinétique du rivaroxaban est comparable à celle d une HBPM. Non recommandé : Quick ou TP, car relativement peu sensible et taux mesuré fortement dépendant des réactifs. Sous rivaroxaban, l INR peut être significativement augmenté sans pertinence clinique correspondante. Important : Des taux de Quick/INR ou de TCA normaux ne signifient pas que le patient n a pas pris de rivaroxaban seuls les tests anti-xa sont suffisamment sensibles. Le rivaroxaban influence les tests de coagulation suivants : 8,16,17,25 Quick, INR, TCA (faible influence), test anti-xa (héparines, HBPM), tests spécifiques de facteur de coagulation (II, FII, IX, X et FV, FVIII XI) et ROTEM (intem/extem CF) Important : Le Quick spécifique au patient (INR) peut être déterminé sans qu il soit influencé fortement par le rivaroxaban 16 24 h après la dernière prise de rivaroxaban. Aucune influence sur la réalisation du test D-dimère, TT, fibrinogène, FXIII 4. Gestion des changements thérapeutiques (voir version longue sur Internet) www.sgar-ssar.ch Edition révisée novembre 2013 4 Edition révisée novembre 2013 5
5. Prise en charge des patients sous rivaroxaban avant des actes invasifs et des interventions chirurgicales 9 Recommandation : La veille de l intervention pas de rivaroxaban. Dose suivante de rivaroxaban le lendemain de l intervention. -3-2 -1 Jour 0 1 2 Rivaroxaban 15/20 mg STOP Intervention > 24 h *év. prévention TE parentérale selon les directives hospitalières en vigueur Illustration 2 Exceptions: Interventions chirurgicales associées à un risque hémorragique élevé : Contrôle difficile, conséquences dramatiques (cerveau, moelle épinière, yeux) : arrêter le rivaroxaban 2 jours avant l intervention. Patients présentant un risque de TE élevé : Traitement relais avec de l héparine i.v. ou du rivaroxaban 10 mg lors d une interruption de plus de 2 jours. Chirurgie orthopédique majeure chez les patients traités par 15/20 mg de rivaroxaban : Arrêter normalement, après l intervention traiter 3 jours avec 10 mg de rivaroxaban (ou une HBPM), puis passer à la dose de 15/20 mg. Aucune interruption en cas de chirurgie mineure ou d interventions dentaires (détartrage, traitement de racines), il convient cependant de ne pas prendre Xarelto moins de 24 h avant l intervention. La prochaine dose devrait être prise env. 6 h après l intervention dentaire. * GO 6. Prise en charge d une hémorragie évolutive lorsqu un traitement par rivaroxaban est suspecté 9 Quand et quelle dose de rivaroxaban le patient a-t-il pris? Influence de la dose et du moment de la prise du comprimé sur l hémostase d un patient : Moment de la prise du comprimé Influence du rivaroxaban sur l hémostase 25 10 mg 1x par jour 20 mg 1x par jour 0 8 h Modérée Élevée Élevée 15 mg 2x par jour 9 15 h Faible Modérée Modérée 16 24 h Minime Faible Faible > 24 h Minime Minime Minime Tableau 2 Tests de coagulation 8 Quick/INR et TCA. Un test anti-xa chromogène doit être demandé en cas de suspicion concrète d une prise de rivaroxaban. Cave : un taux normal de Quick/INR ou TCA n exclut pas la prise de rivaroxaban. Facteurs additionnels qui augmentent le risque hémorragique Le patient est-il traité par des antiagrégants plaquettaires, AINS, puissants inhibiteurs du CYP3A4? Le patient présente-t-il une tendance hémorragique inhérente? Mise en place des mesures courantes à l hôpital en cas d hémorragies Appliquer les mesures usuelles et des algorithmes thérapeutiques (chirurgie, substitution volémique etc.) pour l hémostase d une hémorragie évolutive L algorithme suivant est recommandé dans cette ordre (de manière échelonnée, si l hémorragie n est pas arrêtée) : 1. Acide tranexamique (bolus initial de 1 2 g i.v.) 2. Envisager la desmopressine (0.3 µg/kg CAVE: hyponatrémie) 3. CCP 9 (20 25 UI/kg de PC), en particulier si une concentration de rivaroxaban a été dépistée dans le sang du patient. Edition révisée novembre 2013 6 Edition révisée novembre 2013 7
Non recommandé : Administration de plasma frais congelé (PFC). La vitamine K ou la pro-tamine n influencent ni la concentration plasmatique ni l action du rivaroxaban. 9 Le rivaroxaban ne peut pas être éliminé par hémodialyse. 9 Antidote Un antidote contre les antagonistes du facteur Xa est en développement; il n a toutefois pas encore obtenu l homologation clinique. 36 Références* *Toutes les références et de plus amples informations figurent dans la version détaillée des recommandations sur le website de la SSAR : www.sgar-ssar.ch. Edition révisée novembre 2013 8