Physiologie de la fibrinolyse

Physiologie de la fibrinolyse I. DÉFINITION La fibrinolyse est un processus physiologique qui assure la disparition du caillot de fibrine. C est un système protéolytique qui se déroule en deux étapes : Transformation du plasminogène en plasmine sous l action d activateurs. Dégradation des substrats par la plasmine. II. LES FACTEURS DU SYSTÈME FIBROLYTIQUE 1. Le plasminogène Poids moléculaire de 88.000 DA. Synthétisé par le foie. Plasminogène actif de la fibrine. Présent dans le sang, les espaces extracellulaires et à la surface des cellules endothéliales. La protéine mature comporte à son extrémité N-terminale 5 structures en boucles ou Kringle (Voir schéma du plasmi). Ces boucles contiennent un site de grande affinité pour la lysine bounding site (LBS). Ces site sont impliqués dans la liaison du plasminogène à la fibrine et α2-antiplasmine et même thrombospondine. 2. Les activateurs du plasminogène a) Activateur tissulaire du plasminogène (t-pa) Synthétisé essentiellement par la cellule endothéliale. Il possède à son extrémité N-terminale deux structures en boucles (K1 et K2). K2 possède un 1

site de fixation à la fibrine. L affinité du t-pa pour le plasminogène est fortement augmentée par la fixation de la fibrine. b)le système pro-urokinase/urokinase C est le clivage du pro-urokinase qui donne l urokinase. L urokinase présente dans les urines est une sérine protéase (le site d action contient une sérine) composée de deux chaines polypeptidiques. Il existe une urokinase à une seule chaine. La streptokinase et la staphylokinase sont deux agents fibrinolytiques non physiologiques utilisés en thérapeutique. c) Le système activateur facteur XII dépendant Il fait intervenir le facteur XII, le kininogène de haut poids moléculaire (KHPM) et la prékallikréine. 3. Les inhibiteurs du système fibrinolytique a) Les inhibiteurs de l activation du plasminogène On a le PAI-1 et le PAI-2 : PAI-1 : Présent dans le plasma, les cellules endothéliales et les granules α des plaquettes. C est une serpine (protéine inhibitrice des sérines protéases) capable d inhiber «t-pa urokinase», avec lesquels il forme un complexe inactif réversible dans une temps puis irréversible. PAI-2 : Indétectable dans le plasma du sujet sain. Il s élève au cours de la grossesse dans certaines leucémies myéloblastiques et certaines tumeurs solides. Il inhibe essentiellement l urokinase. b)les antiplasmines α2-antiplasmine synthétisée par le foie. Elle inhibe très rapidement la plasmine en formant un complexe inactif. Elle diminue la fixation du plasminogène à la fibrine. Inhibiteur de la C1-estérase : Il agit sur la fibrinolyse facteur XII dépendante. Glycoprotéine riche en histidine (HRG). 2

c) Le TAFI (Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) Ce nouvel inhibiteur de la fibrinolyse a un rôle important dans l équilibre physiologique existant entre la coagulation et la fibrinolyse. Il est activé par le complexe thrombine-thrombomoduline qui donne le TAFIα qui est une carbopeptidase inhibitrice de la fibrinolyse. III.LES MÉCANISMES DE LA FIBRINOLYSE 1. Activation du plasminogène en plasmine Cette activation est déclenchée par la présence de fibrine. L activation du plasminogène est augmentée par la liaison du t-pa à la fibrine. Les traces de plasmine qui apparaissent vont amplifier le phénomène. La pro-urokinase va également être transformée en urokinase. Quelque soit l activateur urokinase ou FPA, l activation du plasminogène en plasmine se fait par clivage de la liaison arginine-valine en position 561-562. 2. Dégradation de la fibrine La plasmine qui est une enzyme protéolytique agit par digestion progressive par la fibrine mais aussi le fibrinogène (FI). Elle peut agir aussi sur le VI et le VIII. Elle va lyser le caillot de fibrine et former des produits solubles de la dégradation de la fibrine et du fibrinogène. les variable pré-analytiques ( 3tana juste titre khaw ) CIVD paragraphe kemel w s7i7 ( je trouve pas le mot en rose Mazel m kemelch 3malna just 1) physio path. PDF : Fibrine + Fibrinogène. D-dimère : Fibrine. 3

Exploration de la fibrinolyse I. LES VARIABLES PRÉ-ANALYTIQUES II. LES TESTS GLOBAUX Il n ya pas de test automatisé pour la fibrinolyse. Test de Von Kaulla (Temps de lyse des euglobulines) : Il mesure l activité fibrinolytique globale en l absence des inhibiteurs. Le plasma est dilué au ¹ ₂₀ à l eau distillée et acidifiée à ph = 5,9 ce qui entraîne la précipitation de euglobulines (plasminogène, tpa ). Les inhibiteurs de la fibrinolyse contenus dans le surnagent sont éliminés. Le précipité de globuline est ensuite recalcifié. Le caillot formé va progressivement se lyser. Les valeurs normales sont de 2 à 5 heures. III.LES TESTS ANALYTIQUES 1. Dosage du plasminogène. 2. Dosage des activateurs du plasminogène +++ tpa. 3. Dosage des inhibiteurs du plasminogène. 4. Dosage des produits de dégradation du fibrinogène ou de la fibrine par la plasmine : D-dimère et PDF. Les D-dimères, produits de dégradation spécifiques de la fibrine stabilisée par le facteur XIII, sont les marqueurs le plus spécifiques de l activation de la coagulation et de la fibrinolyse. Ils ont une place importante dans la stratégie diagnostique dans la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde. Ils sont dosés à l aide d anticorps monoclonaux soit par agglutination de particules de latex soit par méthode Elisa ou variante. Ces techniques sont 4

automatisées et ont une bonne sensibilité ce qui permet de les inclure dans la stratégie diagnostique de la MTEV. Les valeurs normales sont inférieures à 500 mg/ml. Un taux des D- dimères normal des méthodes sensibles associées à une probabilité clinique faible en moyenne permet d exclure le diagnostic d embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde. Lorsque la probabilité clinique est forte, le dosage des D-dimères n a plus d intérêt et il convient de poursuivre les interrogations. Quelque soit la technique utilisée, les dimères ont une faible spécificité. Ils augmentent dans les étapes septiques, post-opératoires, cancer, chez le sujet âgé, au cours de la grossesse ou post-partum (après accouchement). Les D-dimère ont un intérêt dans le diagnostic d exclusion dans la maladie MTEV. Les syndromes de défibrination DÉFINITION Toutes les situations cliniques au cours desquelles se produit une destruction exagérée de fibrinogène circulant. Deux mécanismes : 1. Activation anormale de la coagulation et transformation du fibrinogène en fibrine (CIVD) suivie d une fibrinolyse secondaire réactionnelle. 2. Activation anormale du système fibrinolytique et digestion par la plasmine du fibrinogène circulant (Fibrinogénolyse primitive) : Mécanisme rare. 5

I. COAGULATION INTRA-VASCULAIRE DISSÉMINÉE (CIVD) L activation de la coagulation constitue la réponse physiologique à toute lésion tissulaire, mais peu se généraliser si les facteurs déclenchants sont présents en excès ou si les divers mécanismes de contrôles sont insuffisants ou débordés. C est une complication fréquente d une grande variété de processus pathologiques. Elle peut être aigue ou chronique. 1. Physiopathologie Dans la majorité des cas, le processus déclenchant est l exposition non contrôlée du facteur tissulaire (FT) lors des lésions tissulaires étendus intéressant des organes riches en FT : Polytraumatismes, brûlures, chirurgies, pathologies obstétricales. Les cellules cancéreuses peuvent exprimer un activateur de la coagulation. Dans les conditions physiologiques, cette exposition reste localisée et contrôlée par le TFPI. Au cours de la CIVD, l exposition du FT devient systémique et excessive. La production de la thrombine (facteur II) a pour conséquence la transformation du fibrinogène en fibrine. Il y a aussi activation des plaquettes et une consommation des facteurs de la coagulation (facteur V, VII, VIII les plus consommés + fibrinogène). Il y a aussi consommation des inhibiteurs à savoir PC, PS, TFPI et antithrombine. Il existe une fibrinolyse secondaire réactionnelle habituellement modérée. C est un processus de défense bénéfiques qui vise à débarrasser les vaisseaux des dépôts de fibrine et donc prévenir la défaillance viscérale. Des produits de dégradation de la fibrine apparaissent tel que les D- dimères. Il y a des facteurs aggravants à savoir l insuffisance circulatoire et la diminution de synthèse des facteurs de l hémostase. 2. Principales étiologies Infections : septicémies. 6

Pathologies obstétricales : Rétention de fœtus mort, hématome rétroplacentaire, embolie amniotique, toxémie gravidique, septicémie de postpartum/post-abortum. Pathologies néoplasiques : LAM3, cancers métastasé (poumon, pancréas, prostate ). Chirurgie lourde : pulmonaire, cardiaque, prostatique Traumatismes et brûlures étendues. Accidents transfusionnels, hémolyses. Morsures de serpent. Malformations vasculaires. 3. Les manifestations cliniques de la CIVD Variables : CIVD biologique. Manifestations hémorragiques sévères (cutanéomuqueuse, viscérales, en nappe). Manifestations thrombotiques sévères. État de choc associé. 4. Diagnostic biologique Thrombopénie : modérée ou sévère (Il faut toujours compter avec le taux initial de plaquettes avant la CIVD. En cas de throbocytose lors de la CIVD, la diminution des plaquettes ne donne pas une thrombopénie). Fibrinogène abaissé (Hypo-fibrinogénémie) : Elle peut manquer en cas d inflammation. TQ, TCA et temps de thrombine allongés. Baisse du facteur V. Anti-thrombine, PC et PS peuvent perte abaissées. Présence de monomères de fibrine soluble : Très caractéristique. PDF et D-dimères élevés : Les D-dimères sont des marqueurs importants de la CIVD. Temps de lyse des euglobulines raccourci. LDH, ph ou, PrO2 : Un état de choc. 7

5. Traitement La stratégie du traitement dépend du type de CIVD : En priorité : Traiter l état de choc et l affection causale. Traiter les manifestations thrombotiques : Héparine. Traiter les manifestations hémorragiques : Traitement substitutif : PFC, plaquettes. CI : PPSB (Kaskadil) : Les 4 facteurs vit K-dépendant. II. FIBRINOGÉNOLYSE PRIMITIVE Elle est beaucoup plus rare, voir exceptionnelle. Elle traduit l activation invivo du système fibrinolytique : Souvent par libération massive d activateurs du plasminogène et/ou la diminution de leur clairance. Dépassement des capacités de contrôle du mécanisme de fibrinolyse. Elle se voit dans les cas de chirurgie hépatique, prostatique ou pulmonaire : Maladies malignes. Saignement en nappe du champ opératoire. 1. Diagnostic biologique Hyper-fibrinogénémie importante. Temps de lyse des euglobulines est très raccourcis (inférieur à 15 min) (V.N > 3h). Absence de monomères de fibrine : Pas d activation de la coagulation : Diagnostic différentes entre CIVD et FP. D-dimères normaux. PDF élevés : Produit de dégradation de la fibrine et de la fibrinogène. 2. Traitement Anti-fibrinolytiques : Traitement de choix. III.INSUFFISANCE HÉPATOCELLULAIRE Cette pétrologie ne fait pas partie des syndromes de défibrination, mais se pose en diagnostic différentiel. 8

1. Définition La cause la plus fréquente des coagulopathies acquises, qu elle qu en soit l origine (hépatite aigue ou chronique, cirrhose ). L intensité des perturbations dépend de l importance de l atteinte. 2. Diagnostic biologique TQ, TCA, TT allongés. Facteurs II, VII, IX et X diminués. Diminution du FV : Témoin de sévérité de l atteinte hépatique. Hypo-fibrinogénémie. Diminution de l antithrombine, PC et PS. Augmentation du facteur VIII : Synthèse hépatique et rénale (le rein prend le relai en cas d insuffisance hépatique). Temps de lyse des euglobulines raccourci. 3. Traitement PFC : Correction des troubles de l hémostase. Traitement substitutif. DD : CIVD, FP et IHS CIVD FP IHS Plaquettes Très diminuées Normales Diminuées Fibrinogènes Diminués Effondrés (!!!) Diminués Facteur VIII Normal ou augmenté Diminué Augmenté Facteur V Très diminué Diminué Diminué Anti-thrombine Diminué Normal Diminué Monomères de fibrine Temps de lyse des euglobulines Présents Absents Absents Normal ou raccourci Très raccourci Normal ou raccourci PDF Augmentés Très augmentés Normaux ou augmentés D-Dimères Augmentés Normaux Normaux 9

Les thromboses I. ANOMALIES HÉRÉDITAIRES DE LA COAGULATION RESPONSABLES DE THROMBOSE 1. Déficits constitutionnels en inhibiteurs de la coagulation Anti-thrombine. Protéine C (PC). Protéine S (PS). Propriété commune : Responsables de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et d embolie pulmonaire, mais d autres sites inhabituels ne sont pas épargnés. 2. Résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden) Mutation ponctuelle (G1691A) (Arg en 506 remplacé par GIN). FVa résistant à l inactivation par PCa. Risque de thrombose (moins important que le déficit en inhibiteurs). 3. Mutation G202 10A du FII FII + 30% supérieur à la normale. I. MÉDICAMENTS ANTI-THROMBOTIQUES Antiagrégants plaquettaires. Atg de la vitamine K : AVK. Les héparines : HNF, HBPM. Les nouveaux antithrombotiques. 1. Antiagrégants plaquettaires Indications : Prévention de thrombose artérielle. Acide acétyl-salicylique : Inhibe la COX et bloque la production du TxA2. Clopidogrel (Plavix ) : Inhibe l agrégation induite par l ADP. Abciximab : Anticorps dirigés contre le complexe GP IIb - IIIa. 10

2. Anti-vitamine K (AVK) a) Définition Les AVK sont des dérivés de la coumarine (Acénocoumarol : Sintrom ) ou de l indanedione. Ils empêchent la régénération, au cours de son cycle métabolique, de la vitamine K. Deux origines de la vitamine K : Alimentaire. Synthétisée par la flore intestinale. La vitamine K est un cofacteur d une carboxylase hépatique responsable de la γ-carboxylation des résidus glutamiques sur les facteurs II, VII, IX, X, PC et PS. Les AVK entraînent une diminution de la synthèse des formes biologiquement actives de ces protéines et par conséquent une diminution de la génération de thrombine. Les AVK sont administrés par voie orale. Action anti-coagulante retardée et prolongée. Posologie strictement individuelle. Le jeûne, l alcool, le régime alimentaire. Interactions médicamenteuses. Potentialisation : Acide nalidixique, aspirine, céphalosporines. Inhibition : Barbituriques, riphampicine. Les AVK diffèrent par leur durée d action et la t 1 /2. Dérivés de DCI Spécialités 1 2 vie (en heures) Coumarine Acénocoumarol Sintrom 4mg 8 9 Warfarine Coumadine 35 45 Indanedione Fluindione Préviscan 31 b)surveillance du traitement TQ exprimé en INR : INR =! TQ Patient $ # & " TQ Témoin% ISI avec ISI : index de sensibilité international 11

La prescription des AVK est destinée à prendre relai d une héparine : Débuter avec les AVK, dans les 24 heures qui suivent la première infection d héparine. L héparine est arrêtée lorsque 2 INR successifs à 24 d intervalle sont dans la zone thérapeutique. Les deux médicaments sont souvent associés pendant 4 à 6 jours. Hep Hep 0h 24h AVK 6 à 8 jours AVK min 3 mois c) Indications des AVK Prévention des thromboses veineuses INR : 2-3. Prévention TV et EP INR : 2-3. Prévention des accidents artériels (valve cardiaque tissulaire, cardiopathie valvulaire, IDM ) INR : 2-3. Valve cardiaque mécanique INR : 2,5-3,5. Thromboses artérielles récidivantes INR : 2,5-3,5. d)contre-indications des AVK Patient non informé. HTA grave. Insuffisance hépatique ou rénale grave. AVC récent. Lésion organique susceptible de saignes. Grossesses : 1 er trimestre (tératogène) et 3 ème (risque hémorragique). e) Complications du traitement Hémorragie par surdosage : Arrêt transitoire du traitement : Kaskadil, vitamine K. Nécrose cutanée : Peu fréquente, encas de déficit en PC. Exemple : INR (5) + Absence de saignement hémorragique : Il faut sauter une prise d AVK, puis reprendre avec une prise diminuée. 12

3. Héparines a) Héparines non fractionnées (HNF) : Standard (1) Définition Mélange hétérogène de muco-polysaccharides sulfatés. MM : 3000 à 30000 Da. Nécessitent leur cofacteur (Antithrombine) : Leur liaison accélère 1000 fois l inactivation du F IIa, Xa, IXa, XIa et XIIa. Activité anti-xa / Activité anti IIa de l ordre de 1. Action rapide et courte : IV : t1/2 court (30-90 min). SC : F faible, 2 à 3 injections/jr. Doit perte administré en perfusion continue. (2) Indications Prévention et traitement des thromboses et des embolies pulmonaires. CIVD. IDM, angor instable. (3) Complications Hémorragies : sulfate de protamine (antidote en cas de surdosage). Thrombopénie induite par l héparine (TIH). (4) Surveillance du traitement Numération plaquettaire (avant le traitement puis deux fois par semaine). TCA. Héparinémie : Activité anti-xa (si TCA difficile à interpréter). b)héparines de bas poids moléculaire (HBPM) Obtenus à partir de l HNF. MM : 2000-10000 Da. Inactivation sur F Xa (activité anti-xa/activité anti-iia > 1,5). Biodisponibilité SC +++ Demi-vie plus longue : 1 injection/jour. Posologie (Indication, poids du patient). Efficacité anti-thrombotique au moins égale à l HNF. Moins de complications (TIH). 13

Suivi de l anti-coagulation : Patients fragiles, activité anti-xa. 4. Les nouveaux antithrombotiques a) Danaparoïde sodique (Orgaran ) Héparinoïde de synthèse. Activité anti-xa/activité anti-iia de l ordre de 20. Activité médiée : Antithrombine et le second cofacteur de l héparine. t 1 /2 long = 25h. Surveillance activité anti-xa. Réactivité croisée faible (<10%) avec les Ac TIH. Indication : TIH type 2. 5. Les inhibiteurs spécifiques du F Xa a) Fondaparinux (Arixtra ) Molécule de synthèse. Activité anti-xa élusive puissante indirecte (antithrombine). b)rivaroxaban (Xarelto ) Activité anti-xa directe. Voie orale. Prévention des accidents thromboembolique post-opératoire - Fibrillation auriculaire. Ni contrôle de la coagulation ni des plaquettes. L activité n est pas modifiée par le régime alimentaire et la comédication. 6. Les inhibiteurs de la thrombine a) Hirudine recombinante (Refludan ) Polypeptide 65AA. Activité anti-iia directe exclusive. Indication : TIH type II. b)dabigatran (Pradaxa ) Inhibiteur direct de la thrombine. Actif par voie orale. Prévention des accidents thromboemboliques postopératoires - Fibrillation auriculaire. 14