Hypertension artérielle du sujet âgé et très âgé

Hypertension artérielle du sujet âgé et très âgé Claire Mounier-Vehier Médecine Vasculaire et HTA Hôpital Cardiologique cmouniervehier@chru-lille.fr 03 20 44 43 65 / 03 20 44 51 51

L Hypertension et les Français : Fréquente et à Haut Risque Cardio-Vasculaire 1 consultation sur 5 en médecine générale 1 Recours au cardiologue 4 : moins de un patient sur 10 CPAM 2006 6 hypertendus sur 10 3 sont ème cause à haut d ALD risque 30 : 45% CV 2 Contrôlés 140/90 mm Hg 30 %**- 40% 422 : coût moyen du traitement / patient soit + 40% en 6 ans dont 218 pour le traitement anti-hta 4,4 milliard d remboursés par l Assurance Maladie² = Un constat National alarmant! (Phenomen, Phare II, CPAM ) 11 millions de patients traités Soit une prévalence de 30,5% 3 Un habitant sur 2 > 65 ans est un hypertendu traité; 7/10 > 80ans Un hypertendu sur 5 a une maladie CV associée déclarée 1, 2,3,4 3 hypertendus sur 10 ont plus de 3 FRCV et/ou une comorbidité: Diabétiques contrôlés Un sur 5 est diabétique 130/80 mm Hg 8% 1 Un sur 2 est obèse Un hypertendu sur deux n est pas dépisté 1 Phenomen 2003; ² CPAM 2006 ; 3 ENNS 2006-2007 4 Etude Cardioval. Arch Mal Cœur Vaiss. 2001.

Connaissance, traitement et contrôle de l HTA Étude 3C ( 65 ans, Bordeaux, Dijon, Montpellier, n=9090) HTA (160/95) HTA (140/90) N % N % HTA connue (parmi les hypertendus, n=5661) HTA traitée (parmi les hypertendus, n=5661) HTA contrôlée (parmi les traités, n=4573) 3849 68 3056 54 4573 81 3626 64 2972 65 1418 31 J Hypertens 2006 ;24:51-8.

L HTA en France : le «carnet de santé» L Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS)

Taux de patients traités par antihypertenseurs par classe d âge et par sexe en 2006 Source : Direction de la stratégie des Etudes et des Statistiques. CNAMTS

Un taux de patients incontrôlés étroitement lié à l âge % 80 70 60 50 Traités non contrôlés 40 30 20 Contrôlés 10 0 <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ Age Kannel W. J Hyper 1999;17:S188.

Nombre moyen d antihypertenseurs nécessaire par patient pour atteindre les objectifs de PAS Bakris et al. Am J Med 2004 ; 116 (5A) : 30S 8. Dahlof et al. Lancet 2005 ; 366 : 895-906.

HTA et mortalité vasculaire méta-analyse sur 61 essais prospectifs, regroupant 1 million d individus Lancet 2002;360:190313

Enquête de Framingham HTA systolique pure : plus nuisible que l'hta systolodiastolique ou l HTA diastolique pure PAS et pression pulsée (ou différentielle) : meilleurs indices pronostiques de morbi mortalité CV chez le sujet âgé

Physiopathologie

HTA sujet âgé L HTA du sujet âgé se caractérise par une élévation de la PAS dans 3 cas sur 4: HTA systolique isolée : PAS 140 et PAD < 90 mmhg HTA à prédominance systolique HTA "Vasculaire" Une élévation importante de la PA diastolique chez un sujet âgé doit faire craindre une HTA secondaire (1à 5 % des cas ) HTA sujet très âgé : > 80 ans

La compliance artérielle # «Souplesse» artérielle SYSTOLE DIASTOLE

ANALYSE DES COURBES DE PRESSION CENTRALE (Aortique) PÉRIPHÉRIQUE (Brachiale) Sujet jeune VG GROS TRONCS VG PPc PASc PADc GROS TRONCS Réflexion Sites de réflexion Sujet âgé(>55a), HTA VOP Réflexion O. Réflexion

Développement d'une rigidité artérielle - Modifications au niveau de la matrice extra cellulaire - Remplacement des fibres élastiques par du collagène - Médiacalcose Compliance ou élasticité artérielle PAS >>> PAD Pression pulsée = PAS PAD Conséquences myocardiques: Perfusion coronaire Travail cardiaque HVG HTA de type Systolique Conséquences artérielles : (cérébrales, rénales...)

Une altération du baroréflèxe cardiaque = Diagnostic HTA difficile! Variabilité tensionnelle Effet blouse blanche +++ (25 à 50% après 75 ans) Diagnostic HTA délicat Eliminer "fausses" HTA" Adaptation à hypota < 5% avant 65 ans 15 à 30% après 75 ans Traitement anti-hta prudent Surveillance étroite Auto-mesure Mesures répétées au cabinet MAPA

Prévalence de l HTA blouse blanche chez le sujet âgé 20 à 30% SYST EUR = 25% COSIMA= 28% SHEAF = 13%

Prise en charge

Automesure tensionnelle C est la mesure consciente et volontaire de la PA par le patient Appareil homologué Prescription médicale Particulièrement intéressante Site Internet : automesure.com

Des bénéfices dans la relation médecin/patient Pour le patient Facilite l implication Permet l appropriation de la maladie Facilite l observance Participe à l éducation thérapeutique Aide au diagnostic Pour le médecin Niveau tensionnel basal - Effet blouse blanche HTA masquée Meilleure évaluation de l efficacité de la prise en charge Guide les choix thérapeutiques A l initiation - En cas d adaptation Postel-Vinay N, Bobrie G, Ruelland A, Ménard J. Automesure tensionnelle : 5 messages à enseigner. La Revue du Praticien 2003; 632:1531-34. Bobrie G. La Revue du Praticien 2004; 54:612-13. Postel-Vinay N. La Revue du Praticien 2005; 686/687:351-59.

Des limites aussi à anticiper Pour le patient Anxiété possible Difficulté d utilisation Difficulté de compréhension Modification du traitement inappropriée et/ou non concertée avec le médecin Pour le médecin Éducation des patients Restitution des résultats Interprétation de résultats parfois contradictoires Postel-Vinay N, Bobrie G, Ruelland A, Ménard J. Automesure tensionnelle : 5 messages à enseigner. La Revue du Praticien 2003; 632:1531-34. O Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2005; 23:697-701.

La règle des 3, simple à enseigner Protocole HAS 1. Être en position assise devant une table, en condition de relaxation 2. En cas d utilisation d un tensiomètre de poignet placer le poignet à la hauteur du cœur 3. Respecter les horaires de mesure 3 mesures consécutives le matin dans l heure qui suit le lever 3 mesures consécutives le soir dans l heure qui précède le coucher Au moins 3 jours consécutifs (5 parfois préférables) Relevé avant la consultation médicale Soit 18 mesures au total (mais à partir de 8, la moyenne ne bouge plus beaucoup) HTA certaine quand PAS > 135 mm Hg ou PAD > 85 mm Hg

Informer les patients

Fiche de suivi de mes tensions Traitement pour l'hypertension: Je prends mes tensions 3 jours consécutifs au même bras. - - Nom: Tension maximale Tension minimale - Prénom: ou systolique ou ou diastolique ou Pouls - Relevé du.. au.. /.. /.... 1er chiffre 2eme chiffre - Date du prêt:.. /.. /.... mon état émotionnel et physique bras gauche - bras droit > > > MATIN > > > 1 er jour > > > - + > > > SOIR > > > > > > - + > > > MATIN > > > 2 ème jour > > > - + > > > SOIR > > > > > > - + > > > MATIN > > > 3 ème jour > > > - + > > > SOIR > > > Problème de recopiage MOYENNE > > > - + Relevé du.. au.. /.. /.... bras gauche - bras droit avec erreurs > possibles > > (76% 0K) MATIN > > > 1 er jour > > > - + > > > SOIR > > > > > > - + > > > MATIN > > > 2 ème jour > > > - + > > > SOIR > > > > > > - + > > > MATIN > > > 3 ème jour > > > - + > > > SOIR > > > > > > - + MOYENNE C Craeymeersch 01/09/2005 Les règles simples à enseigner 1- Demander au patient de: noter chaque résultat sur un document approprié (fiche, carnet, sites internet) calculer la moyenne des 18 mesures (automatique sur certains sites ou appareils) restituer tous ses résultats 2-Remettre des documents écrits 3- Enseigner les objectifs de PA PA normale si < 135/85 mm Hg www.automesure.com - www.cflhta.org

Les règles à enseigner : il ne faut pas 1. Mesurer sa PA au milieu de la journée lorsque l on ressent un malaise après un effort en étant contrarié ou énervé 2. Réaliser un nombre excessif de mesures 3. Faire des mesures trop rapprochées 4. Sélectionner les mesures 5. Modifier soi-même son traitement

Mesure ambulatoire de la PA sur 24 H Enregistrement discontinu de la PA sur 24H Evaluation nocturne de la PA 90 mesures/24h Toutes les 15 min le jours Toutes les 15 à 30 min la nuit Autonomie respectée

Indications MAPA et Automesure HAS 2005 1- Avant de débuter un traitement Si PA entre 140-179/90-109 mm Hg et en l absence d atteinte organe cible, d ATCD cardio ou cérébro-vasculaires, de diabète ou d insuffisance rénale. Chez le sujet âgé après s être assuré de la faisabilité. 2 - A tout moment de la prise en charge HTA résistante Evaluation thérapeutique Hypotension orthostatique ou iatrogène

Indications plus spécifiques de la MAPA PA nocturne Variation nocturne de la PA Variation inhabituelle de la PA Recherche d une hypotension Non-dipper Inversion du rythme nycthéméral

Valeurs seuils de PA définissant une HTA PA en automesure à domicile 130-135/85 mm Hg PA ambulatoire 24 H 125-130/80 mm Hg PA ambulatoire Jour 130-135/85 mm Hg PA ambulatoire Nuit 120/70 mm Hg ESH-ESC 2007

Mesure de PA en dehors du cabinet médical Automesure ou MAPA (HAS 2005) Permettent de corriger les erreurs de diagnostic : par excès (HTA blouse blanche) ou par défaut plus rare (HTA masquée ou ambulatoire isolée). Leur valeur pronostique apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical

Mesures Cliniques de la PA Restent toutefois importante Avec au moins 3 mesures / consultation Aux 2 bras (anisotension?) Rechercher une hypotension orthostatique +++ PAS de 20 mm Hg et/ou PAD 10 mm Hg après 1 et 3 min d orthostatisme Facteur prédictif indépendant de mortalité chez le sujet âgé Diagnostic difficile du fait de la variabilité de PA et de la rigidité artérielle: diagnostic souvent par excès!

Classification HAS/ESH PA (mm Hg) SYSTOLIQUE DIASTOLIQUE ET ET ou Optimale < 120 < 80 Normale 120-129 80-84 Normale haute 130-139 85-89 Grade 1 (débutante) 140-159 90-99 Grade 2 (modérée) 160-179 100-109 Grade 3 (sévère) 180 110 Systolique isolée 140 < 90 ou ou ou ET

Dans les années 1970 «Les traitements de l hypertension artérielle ne procurent pas de bénéfice intéressant les patients de plus de 65 ans.» 1 «Les traitements anti-hypertenseurs ne doivent probablement pas être administrés chez les patients âgés tant que leur pression artérielle n est pas supérieure à 200 / 100 mmhg.» 2 1. Fry J, Lancet 1974. 2. Editorial BMJ, 1978.

Bénéfices du traitement de l HTA chez le sujet âgé (> 60 ans) SHEP STOP-HTN MRC (1991) (Dahlöf, 1991) (1992) SYSTEUR 1997 Mean BP at entry (mm Hg) 170/77 195/102 185/91 174/85 Relative difference in rate between treated and placebo groups Stroke 33* 47* 25* 42* CAD 27* 13 19 30 CHF 55* 51* 29 All CVD 32* 40* 17* 31* *Statistically significant Myocardial infarction; sudden deaths reduced from 13 to 4

HTA du sujet très âgé (> 80 ans)? En faveur du traitement En faveur du contrôle 0 0.2 0.6 0.4 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 AVC Mortalité totale +14%? Accidents cardiovasculaires majeurs Insuffisance cardiaque Double aveugle Tous types d essais Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96

Après 80 ans : traiter ou non? Augmentation mortalité? Reduction des AVC Rationnel de l étude HYpertension in the Very Elderly Trial

HYVET Méthodologie 3 845 hypertendus 80 ans Etude internationale, multicentrique, randomisée en double aveugle vs placebo Critères d inclusion Age > 80 ans PAS : > 160 mm Hg (PAD < 110 mm Hg) Critères d exclusion PAS < 140 mm Hg AVC au cours des 6 derniers mois Démence Soins de nursing quotidiens Critère primaire - AVC (fatals ou non) Placebo Placebo + Périndopril 4 mg + Périndopril 2 mg Indapamide LP 1,5 mg + Placebo Objectif tensionnel + Placebo 150/80 mmhg M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60

Analyse intermédiaire 2 nde Analyse Juillet 2007 Recommande un arrêt prématuré de l étude en raison d une réduction significative des AVC (critère primaire) et de la mortalité

Pression Artérielle (mmhg) Réduction de la Pression Artérielle 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 15 mmhg Placebo Indapamide ± perindopril 6 mmhg 0 1 2 3 4 5 Durée du suivi (années) PAS PAD Diminution de la PA après 2,1 années de suivi moyen -14.5 mmhg (158.5 mmhg) -29.5 mmhg (143.5 mmhg) -6.8 mmhg (84 mmhg) -12.9 mmhg (77.9 mmhg) D Indapamide ± Perindopril / placebo 15/6 mm Hg

Traitement antihypertenseur (indapamide + perindopril) après 80 ans 21% réduction de la mortalité totale 39% réduction des AVC mortels 30% réduction des AVC 34% réduction des évts cardio-vasculaires 64% réduction de insuffisance cardiaque

Limites de l étude Population sélectionnée Pas de patients en institution Peu de facteurs de risque associés Peu d HTA systoliques pures

Conclusions Premier essai à démontrer le bénéfice du traitement antihypertenseur après 80 ans Nombre de sujets à traiter : 40 sujets pendant 2 ans pour prévenir 1 décès

Méta-analyse : effet des anti hypertenseurs pour la prévention des démences avant HYVET Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD004034.

Méta-analyse : effet des anti hypertenseurs pour la prévention des démences après HYVET -13% Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):683-9.

Recommandations HAS 2005 «Une évaluation de la fonction cognitive est recommandée chez l hypertendu de plus de 75 ans au moyen d une échelle MMSE en raison du risque de survenue de démence et afin d évaluer le risque de mauvaise observance du traitement.»

Les stratégies thérapeutiques en pratique

La prise en charge de nos hypertendus âgés Repose à la fois sur : 1- les valeurs de PA Et 2- le niveau de risque cardio-vasculaire global Pivot de la décision de traiter Très élevé chez le sujet âgé

Stratification ESH/HAS du RCV : table de risque Niveau de PA Normale 120-129 80-84 Normale Haute 130-139 85-89 Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 Pas d'autre FdR Faible 1 à 2 F d R Faible Modéré 3 F d R, diabète, AOC, Sd Métabolique Modéré ÉlevéÉlevé Elevé MHD 1-3 Mois Maladies CV/rénales J Hypertension 2007 www.has-santé.fr

Quand initier un traitement anti-hypertenseur? Normale 120-129 80-84 Normale Haute 130-139 85-89 Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 Pas d'autre FdR MHD 6 mois 1 à 2 F d R MHD 6 mois MHD 1-3 Mois > 3 F d R, diabète, AOC, S Met MHD 1-3 Mois ÉlevéÉlevé MHD MHD 1-3 Mois Maladies CV/rénales Traitement immédiat

Traitement médicamenteux (HAS 2005) Cinq classes thérapeutiques recommandées: - Diurétiques - Bêta-bloquants - Antagonistes calciques - Inhibiteurs de l enzyme de conversion - Antagonistes des récepteurs de l angiotensine 2 Dans un premier temps : monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans

Autres classes thérapeutiques Alpha bloquants et antihypertenseurs centraux n ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, ne sont pas recommandées (mais peuvent aider à atteindre l objectif tensionnel en cas d effets indésirables ou à compter du stade de trithérapie)

En pratique... HTA à risque vasculaire Panier 1 B BLOQUANT ARA II IEC Déconseillé diabète +SM Diurétiques THIAZIDIQUE ICA (DHP+++) Panier 2 ESH 2007

Stratégies des paniers thérapeutiques chez le sujet âgé 2 1 + 2 (ou 2+2) 1 + 2 + 2 4 semaines 4 semaines

Indications spécifiques Classes thérapeutiques Sujet âgé, race noire,hta systolique Diabétique Syndrome métabolique Microalbuminurie ou atteinte rénale Athérome infra clinique HVG Après un IDM et chez l IC AVC AOMI -AAA HTA + AC/FA DHP LP, Diurétique thiazidique IEC, ARA II IEC,ARAII, inhibiteurs calciques (DHP LP) IEC, ARAII IEC, inhibiteurs calciques (DHP LP) IEC, ARA II, inhibiteurs calciques IEC, ARA II, Bêta-bloquant Tous les antihypertenseurs IEC, ARAII, inhibiteurs calciques (DHP LP) IEC, ARAII ESH/ESC 2007

Combattre les idées reçues. Les diurétiques de l anse ne sont pas un traitement de l HTA sauf Insuffisance cardiaque congestive décompensée Les bêta-bloquants de type bisoprolol et nebivolol* ne sont pas CI mais ont démontré leur bénéfice dans le post infarctus et dans l insuffisance cardiaque. A associer alors à un autre anti hypertenseur Les IEC et les ARAII sont bénéfiques dans les indications associées avec les précautions d usage. *Messerli, J Hum Hypertens 2007

Quand rechercher une cause? HTA réfractaire à une trithérapie dont diurétique à pleine dose HTA récente surtout si pas d hérédité et si grade 2-3 PAD très élevée Contexte clinique et/ou biologique évocateurs: Sténose artère rénale HTA à rénine Basse +++ Néphropathies vasculaires

QUELS OBJECTIFS TENSIONNELS? HAS 2005-ESH 2007 60-80 ans < 140/90 mm Hg Sans hypota orthostatique Sujet > 80 ans < 150 mm Hg

Objectif thérapeutique chez le sujet âgé HAS 2005-ESH 2007 Objectif à atteindre progressivement: Dépister les hypotensions orthostatiques Débuter par une faible dose initiale Objectif adapté à chaque patient (PAS: - 20 à 30 mm Hg) Pas plus de 3 antihypertenseurs associés à dosage optimal dont 1 diurétique thiazidique

Traitement - surveillance Surveiller : tolérance clinique (hypotension orthostatique) tolérance biologique (créatinine, DFG, kaliémie, natrémie ) lors de l initiation du traitement, puis au minimum deux fois par an et à l occasion de pathologies intercurrentes. Observance (fonctions cognitives) > 80 ans ne pas dépasser plus de 3 antihypertenseurs

Rein et sujet âgé La créatinine : première approche Cockcroft : validation de la HAS Le MDRD est sans doute mieux que le Cockcroft chez le sujet âgé et en IR sévère Faire prendre conscience de la nécessité de prendre «soin de ses reins» : la néphroprotection Traitement anti-hta Réduction de la protéinurie Équilibre du diabète Bloquer le SRAA

Recommandations HAS 2005 et ESH 2007 «Entre 60 80 ans, il a été démontré que la réduction de la PA diminuait l incidence (Grade A) : des évènements cardiovasculaires, l insuffisance cardiaque, les AVC «Au-delà de 80 ans, les données actuelles, justifient l intervention thérapeutique chez ces patients, en raison d un bénéfice sur la prévention des AVC (Grade B).»

Prochaines recommandations? Après 80 ans, il a été démontré que la réduction de la PA diminue l incidence (Grade A) : des évènements cardiovasculaires, de la mortalité totale

HTA du sujet âgé La décision de traiter repose pour chaque individu non pas sur l âge réel mais sur une analyse individuelle qui prend en compte : l espérance de vie la qualité de vie l existence de comorbidités de l atteinte des organes cibles du risque iatrogène