Quel pourcentage de malchance de toucher les verres?

Vous Votre patient

Vide Enfermement Feu

Gravité Vulnérabilité Incertitudes Craintes Comment passer d une conception scientifique à une appropriation populaire de la prise en charge du risque?

Le risque? Le danger?

Le risque? Le danger? Je suis sur une corde tendue à 20 centimètres du sol, je dois essayer d'avancer en équilibre et je ne suis pas funambule

En 2008, 57 % des décès en France ont eu lieu à l'hôpital, 27 % à domicile, 11 % en maison de retraite et 5 % dans d'autres lieux... Quels Faut commentaires il fermer en les terme hopitaux de risque et? de danger? Faut il habiter en maison de retraite?

Le danger est identique pour tous: identifiable Le risque est différent selon l individu ou le groupe.. Mesurable

Risque absolu (RA) est la probabilité pour un individu donné (ou une population donnée) de faire la maladie. est exprimé en pourcentage de faire la maladie au cours d une période souvent fixée à 10 ans. 0.40 0.35 0.30 Percent Hypertensive 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 NigeriaCameronJamaicaSt. LuciaBarbadosMaywod 1 HypertensiondefinedasSystolicBlodPresure>140or DiastolicBlodPresure>90ortakingAnti-hypertension Medication

Probabilité de survenue d un événement cardiovasculaire (danger) (IDM, AVC, Angor, décès CV) pour un patient (ou une population donnée)

Risque relatif (RR) Rapport du risque d un individu donné (ou d une population donnée) sur le risque d un individu (ou d une population) de référence ( non exposée). Le RR est de 5 si l individu exposé au facteur de risque a 5 fois plus de «chances» de faire la maladie qu un individu qui n est pas exposé au facteur de risque. Le RR est de 0.5 si l individu exposé à un facteur protecteur a 2 fois moins de «chances» de faire la maladie qu un individu qui n est pas exposé à ce facteur.

Le grand fumeur (>20 cigarettes par jour) a un Risque Relatif de maladie coronaire: x 3 (Etude Prospective Parisienne), d artériopathie des membres inférieurs: x 2 à 7

facteur de risque qui rend plus probable la survenue d'une maladie l individu le groupe Un facteur de risque cardio-vasculaire correspond à un état physiologique, pathologique ou une habitude de vie corrélée à une incidence accrue d'une maladie cardiovasculaire.

Les Risques et Dangers Cardiovasculaires? Facteurs de risque Facteurs déclenchants Facteurs favorisants Marqueurs du risque Complications= danger

Facteur de risque Marqueur de risque Lien de causalité réversibilité Pas de causalité Pas de réversibilité

Facteur de risque variables de la pathologie Marqueur de risque Relation active «cause a effet» Associée «passivement» Probabilité de Survenue de la maladie Probabilité de survenue de «complication»

Facteur de risque variables de la pathologie Le Risque CV Les items (age, exc ) de survenue de la patho.: Athérosclérose. Mort subite. Probabilité de survenue d événements.. coronariens, cérébrovasculaires, pathologies vasculaires périph

«Les prévisions sont difficiles, surtout lorsqu elles concernent l avenir» Pierre Dac

Débutée en 1948, dans la ville de Framingham 5209 patients Suivi > 20 ans 2000 publications + 2 générations descendants (5124 et 4095 pts), +conjoints (103 pts), OMNI (506 pts), 1 cohorte ayant participé à une étude histologique cérébrale (600 pts) Élaboration d algorithmes de prédiction du risque CV

Tabac, (ou arrêt depuis - de 3 ans). Hérédité: infarctus ou mort subite chez un parent du 1 er degré <55 ans/h, < 65 ans/f LDL cholestérol > 1,6 g/l HDL < 0,40 g/l (HDL > 0,6 g/l = facteur protecteur) Diabète Tension artérielle >140/90 mmhg, ou HTA traitée <140/90 Homme > 50 ans, femme > 60 ans Si HTA ou Diabète2 : antc familliaux d AVC avant 45 ans ATCD personnel de pathologie vasculaire (prévention secondaire)

- Périmètre abdominal : - >102 cm / homme - > 88 cm/ femme - Obésité : IMC > 30 - Sédentarité - Alcool > 3 verres/homme, 2/femme

- Hypertrophie ventriculaire - Microalbuminurie >30 mg/j - Proteinurie > 500 mg/j - Clearance rénale < 60 ml/min

Mesurer le risque n a d intérêt qu en prévention primaire!!!! en prévention secondaire le patient est par définition à haut risque cardiovasculaire

Issue de l étude de «framingham» Utilise une calculette «informatique» ou site Internet http://www.framinghamheartstudy.org/risk/index.html

Estimation du risque cardiovasculaire/ «Framingham» Faible RCV < 5% à 10 ans Modéré RCV entre 5 et 10 % à 10 ans Moyen RCV entre 10 et 20 % à 10 ans Elevé RCV entre 20 et 40 % à 10 ans Très élevé RCV > 40 % à 10 ans

AVANTAGES : Tient compte de la valeur réelle des items (pas ou peu d effet de seuil) Apprécie la mortalité mais aussi la morbidité - INCONVENIENTS - Nécessite une «calculette» ou accès au site internet - Ignore certains facteurs de risque - Adapté à la population nord-américaine (risque X 1,5 à 2/ risque français) => score modifié de Laurier

Modèle européen (Systematic Coronary Risk Evaluation) conçu à partir des données collectées auprès de plus de 200 000 européens de 11 nations (dont la France) indique le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans chez les individus âgés de 40 à 65 ans Prend en compte le sexe, cholestérol total, le tabagisme et la pression artérielle systolique.

2003 2011 attention, il ne s agit «que» de la mortalité

Estimation du risque cardiovasculaire/ SCORE Faible RCV < 1% à 10 ans Modéré RCV entre 1 et 5 % à 10 ans Moyen RCV entre 5 et 9 % à 10 ans Elevé RCV > 10 % à 10 ans

AVANTAGES : - Utilisation plus simple - Population européenne calibré pour l Europe et de moduler le risque en fonction de la zone géographique. La France est classée dans les zones à faible risque cardiovasculaire comme l Espagne ou l Italie alors qu il existe un gradient nord-sud national susceptible de modifier cette appréciation INCONVÉNIENTS - Surestime certains risques comme le diabète (qui est immédiatement à haut risque) - Ignore certains facteurs de risque - Néglige la morbidité

Quand évaluer le risque cardiovasculaire globale? - fumeur d âge moyen - un ou pls FDR connus - ATCDs familiaux de maladie cardiovasculaire précoce ou de FDR important - symptômes suggérant une atteinte cardiovasculaire

Maladie cardiovasculaire confirmée DNID ou DID avec protéinurie Diabète type 2 + 2 autres FDR FDR isolé très élevé TA > 180 et/ou TA diastolique>110 HTA + 3 autres FDR Atteinte d un organe cible + +: Hypertrophie myocardique Microalbuminurie >30 mg/j Protéinurie > 500mg/J Insuffisance rénale : clairance <60 => ces patients ont déjà un risque cardiovasculaire élevé + + +

Prévention!!!! Comment? Identifions les moteurs de nos patients? Quels moteurs de motivation pour faire faire de l exercice physique à vos patients?

Prévention!!!! Comment? Identifions les moteurs de nos patients! Les risques La physiopathologie Les symptomes Les complications

Mme SYLVIE, 61 ans, consulte pour une sinusite profession secrétaire ATCD familiaux: décès/idm chez 2 oncles à l âge de 60 ans ATCD personnels: HTA traitée/ Atacand Examen clinique: TA : 130/85 Poids 77 kg/ 1,60 m (BMI 30,1) Périmètre abdominal 122 cm, Biologie: Créat 9, clairance à 72, Glycémie à jeun : 1,10 g/l Cholestérol total : 2,5 g/l HDL cholestérol : 0,38 g/l LDL cholestérol : 1,85 g/l = > Quels sont les FDR CV de Sylvie? Que proposez vous pour la convaincre de les corriger

Prévention!!!! Comment?

Par le raisonnement scientifique? Relation entre la consommation de sel et la tension artérielle

Par une image de la maladie L INFARCTUS DU MYOCARDE Autres: mort subite

Céphalées Vertiges Palpitations Asthénie Dyspnée Epistaxis Hématurie/ Pollakyurie

par la physiopathologie? Artère saine Artère avec Un caillot athérosclérose obstrue l artère

Syndrome Coronarien aigu

par la peur des complications?

Les déterminants de la santé : sanitaires : individuels: politiques : socio-économiques : psycho-culturels : démographiques : géographiques :.

Prise en charge conditionnée par «situation de vulnérabilité» Risques médicaux identifiés Incertitudes Confiance

Médecine Risque Anthropologie Risque Conception normative du danger Forme ordinaire de l existence Contrôle Valeurs sociales et morales Acceptation, confiance

4 très grave (décès) 3 grave (accident avec incapacité permanente) 2 moyen (accident avec arrêt de travail et/ou hospitalisation) 1 faible (accident sans arrêt de travail)

La décision médicale = raisonnement LIEU TEMPS Personne + Maladie + Environnement Médecin + Compétences + Système de soins décision médicale unique