La place de la nutrition dans la prise en charge de la néphropathie diabétique Christian Combe Inserm U889 Université et Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
Les objectifs d'une "bonne" nutrition et de l'hygiène de vie Stabiliser le stade de l'atteinte rénale Contrôle de la pression artérielle Diminuer albuminurie ou protéinurie Éviter l'athérosclérose Contrôle des lipides athérogènes Lutter contre le tabagisme Maintenir un bon état nutritionnel Masse musculaire
Néphropathie diabétique : Stades (Mogensen) Stade I Stade II Stade III Stade IV Reins hypertrophiés Atteinte silencieuse Microalbuminurie Atteinte rénale avérée Protéinurie, HTA, œdèmes Stade V Insuffisance rénale chronique terminale
La de la fonction rénale Régulation de l eau et du sel Œdèmes Hypertension artérielle Anémie Déficit en EPO Régulation du calcium et du phosphore «Ostéoporose» Nutrition Perte masses musculaires
Contrôler la pression artérielle : objectif 130/80 mmhg
Prévalence de l HTA chez les diabétiques de type 2 Albuminurie Sans Micro Macro Total % HTA ( 140/90 mmhg) 100 50 71 n = 323 90 n = 151 93 n = 75 80 n = 549 0 Tarnow et coll. Diabetes Care 1994;17:1247-1251
PA systolique et morts CV ds MRFIT Mortalité CV pour 10 000 pts-années 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 Non diabétiques (n=342 815) Diabétiques (n=5 163) <120 120-139 140-159 160-179 180-199 200 MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial Systolic BP (mmhg) Slide Source HypertensionOnline www.hypertensiononline. org Stamler et coll. Diabetes Care 1993;16:434-444
Diabète type I : rémission et régression Série rétrospective Suivi 7 ans (3 à 14 ans) N = 301 pts Patients % 60 50 Rémission : albu < 200 µg/mn et 30% N = 92 (31%) 40 30 20 Régression : DFG < 1 ml/mn/mois N = 67 (22%) 10 0 93 ± 0,5 99 ± 0,2 103 ± 0,1 107 ± 0,2 113 ± 0,4 Pression artérielle moyenne mmhg Hovind et coll. Kidney Int 2001; 60: 277-283
34 pts protéinurie Pas de diabète Prot.U 3,8 g/j Protéinurie, PA, restriction sodée, losartan, et hydrochlorothiazide Vogt et coll. J Am Soc Nephrol 2008;19:999-1007
Traitement de l'hypertension artérielle Base = médicaments Régime peu salé 4 à 6 g de sel/jour En pratique : rôle diététicien Limiter aliments industriels, pain, charcuterie Pas de sel à cuisson Contrôle du suivi Urines des 24 heures : élimination de sodium 100 mmol ou meq 6 g de sel
Diminuer la protéinurie
Néphropathie diabétique : type I vs type II Prévalence de la protéinurie 60 50 40 30 20 10 0 0 Type II Type I 5 10 15 20 Années après le Δc de diabète 25 Hasslacher et coll. Nephrol. Dial. Transplant. 1989; 4: 859-863
Diabète type II et alb.u chez les Pimas 10000 Albumine / Créatinine Urinaires 1000 100 10 1 ITG 0 DNID récent 5 10 µ alb.u 0 alb.u 15 Macro alb.u 20 Temps (ans) Nelson et coll. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1636-1642
Protéinurie et mortalité diabète type 2 Survie (mortalité toutes causes) 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Normoalbuminurie (n=191) Microalbuminurie (n=86) Macroalbuminurie (n=51) 0,5 0 1 2 3 4 5 6 P<0,01 normoalbuminurie vs microalbuminurie P<0,001 normoalbuminurie vs macroalbuminurie P<0,05 microalbuminurie vs macroalbuminurie Years Gall et coll. Diabetes 1995;44:1303-1309
Microalbuminurie : premier signe d'atteinte rénale Facteurs associés à la micro-albuminurie Tabac RR 26,3 HbA1C RR 3,42 pour 1% TA syst RR 1,32 pour 1 mmhg Keller et coll. J. Am. Soc. Nephrol. 1996; 7: 2627-2635 3 facteurs majeurs Tabac Équilibre de la glycémie Pression artérielle
Contrôle glycémique et µalbuminurie - diabète 1 Cohorte intervention primaire µalb 40 mg/j µalb 300 mg/j DCCT. N Engl J Med 1993;329:977
34 pts protéinurie Pas de diabète Prot.U 3,8 g/j Protéinurie, restriction sodée, losartan, et hydrochlorothiazide Vogt et coll. J Am Soc Nephrol 2008;19:999-1007
Diminuer l'albuminurie et la protéinurie Contrôle de la pression artérielle 130/80 mmhg Équilibre du diabète HBA1c 6,5% type 1 Pas de tabac Régime peu salé
Stabiliser la fonction rénale
Néphropathie diabétique : type I vs type II % patients créatinine > 14 mg / l 80 60 40 20 0 Type II Type I 0 1 2 3 4 Années après le début de la protéinurie 5 Hasslacher et coll. Nephrol. Dial. Transplant. 1989; 4: 859-863
Diabète type II et DFG chez les Pimas Débit de filtration glomérulaire (ml/mn) 175 150 125 100 75 ITG 0 µalb.u DNID récent 5 10 15 Durée du diabète (années) 0 alb.u Macro alb.u 20 Nelson et coll. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1636-1642
Progression de la MRC Pression artérielle Protéinurie HBA1c Tabac Thérapeutique Pression artérielle Protéinurie Traitement par des médicaments du système rénineangiotensine Restriction en protéines
Restriction protéique et néphropathie (diab. type 1) Hansen et coll. Kidney Int 2002;62:228
Restriction protéique et néphropathie (diab. type 1) Hansen et coll. Kidney Int 2002;62:228
Tabac et progression de l IRC Cardiovascular Health Study Cohort 4142 Pts > 65 ans, non-diabétiques > 2 mesures créatinine 3 ans d intervalle créatinine > 3 mg/l Odds ratio 5 4 3 2 1 0 < 6 6 à 10 11 à 20 Cigarettes / jour > 20 Bleyer et coll. Kidney Int 2000;57:2072-2079
RENAAL : Pression artérielle Pression (mmhg) 160 140 120 100 80 Systolique Diastolique PAM (P<0,001 à 12 mois) 60 Pression pulsée 0 12 24 36 48 Mois Placebo * (n) 762 658 532 313 71 Losartan * (n) 751 673 562 371 101 Brenner BM, et coll. N Engl J Med. 2001;345:861-869
RENAAL : Créat x 2, IRCT ou DC % patients with 50 40 30 20 10 Placebo Réduction risque =16% P=0,02 Losartan 0 Placebo (n) 762 0 12 24 36 48 Mois 689 554 295 36 Losartan (n) 751 692 583 329 52 Brenner BM, et coll. N Engl J Med. 2001;345:861-869
RENAAL : groupe placebo Leung et coll. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2519 2525
Protéger la fonction rénale Contrôle de la pression artérielle 130/80 mmhg Équilibre du diabète HBA1c 6,5% type 1 Pas de tabac Régime peu salé Limiter les apports en protéines
Contrôler les facteurs de risque d'athérosclérose
UKPDS 64 : évolution diab.2 Adler et coll. Kidney Int 2003;63:225-232
Athérosclérose, diabète et néphropathie Contrôle diabète, PA, protéinurie Cholestérol et triglycérides LDL-cholestérol 1 g/l HDL-cholestérol > 0,5 g/l Triglycérides < 1,5 g/l Alimentation Limiter graisses animales Privilégier graisses poly-insaturées Limiter apports caloriques
Diabète type 2 : traitement intensif 80 pts ttt intensif. 80 pts ttt conventionnel Age 55,1 ans, suivi moyen 7,8 ans Gæde et coll. N Engl J Med 2003;348:383-93
Diabète type 2 : traitement intensif 80 pts ttt intensif. 80 pts ttt conventionnel Age 55,1 ans, suivi moyen 7,8 ans Gæde et coll. N Engl J Med 2003;348:383-93
Résumé Objectifs PA 130/80 mmhg HBA1c 6,5% Protéinurie nulle ou faible Facteurs de risque Nutrition et hygiène de vie Exercice physique Pas de tabac Régime peu salé Régime limité en protéines Régime limité en graisses animales Régime limité en calories
Conclusion Diabète = maladie générale prise en charge thérapeutique multidiscplinaire Médecin traitant Diabétologue Néphrologue Etc. Patient!!! Éducation thérapeutique