Prise en charge initiale des traumatisés du rachis avec atteinte médullaire avérée François-Xavier Koch Pôle Urgences SAMU SMUR CHU de Grenoble
Prévention Protection du rachis Qualité immobilisation Manipulations intempestives Controverse(s) en traumatologie médullaire dès la prise en charge initiale? Bilan radio faussement rassurant Traitement «neuroprotecteur» MP? Bilan radiologique du blessé médullaire Accès IRM H 24 Filière Accès directe
Principes de prise en charge Protéger le rachis du traumatisé Affirmer le diagnostic d atteinte médullaire Traiter le TVM Lutter contre l ischémie péri-lésionnelle Place des adjuvants pharmacologiques? Le blessé médullaire dans la filière spécialisée
Contexte du TVM 40 000 blessés médullaires en France 1 200 nouveaux cas / an Mortalité 7% (TVM isolé) à 17% (polytraumatisme) Traumatologie routière Traumatologie des loisirs
Spécialité régionale? Travail 11% Domestique 10% Rixe/Suicide 3% Sports 46% Sports d'hiver 30% Montagne 8% AVP 30% Parapente 5% Étiologie des TVM dans l arc alpin (N=117 étude SAMU 38 pour Propara 2000) Autres sports 3%
Protéger le rachis traumatisé Savoir suspecter le traumatisme du rachis 1/4 des lésions du rachis cervical non diagnostiquées à J1 (El Fegoun, 2004) 1/4 d aggravations neurologiques sévères (Toscano, 1988) 10% à 15% avant l admission 50% à l admission (!)
Sensibilité 99% Spécificité 45% VPN 100 Mais Clichés de débrouillage Mauvaise qualité dans 90% des cas chez le comateux (Robert, 2002)
Les atteintes du rachis Atteintes cervicales Disco-ligamentaires (66%) Entorse grave Luxation Disco-corporéales (14%) Fracture Mixte (20%) Fracture-luxation Tear-drop de C5 Atteintes dorsolombaires Disco-corporéales (84%) Ecrasement Burst-fracture Disco-ligamentaire (6%) Entorse Luxation Mixte (10%) Fracture de «Chance»
Luxation : extension 50% de TVM (½ tétraplégies complètes)
Chute en moto Glissage > 50 m et impact poteau Casque arraché (jugulaire bien fermée?) GCS : Y4 + V4 + M6 Pas de déficit moteur initial C5 / C6 / (C7 non testée) / C8 / T1 à dte et à gche L2 / L3 / L4 / L5 / S1 à dte et gche Pas de déficit sensibilité toucher ni douleur Sensation de paresthésies mal systématisées MS dt Hémodynamique stable Immobilisation collier cervical semi-rigide + matelas à dépression
Tear-drop : flexion 60% de TVM
Il était tombé dans la neige TC puis altération conscience IOT + VA arrivée en salle de déchocage Hémodynamique stable Pas de déficit moteur M5 puis M4 des 2 MI avant sédation et AG Bilan TDM (recommandation grade B conf expert 2003)
Entorse grave : traction 27% de TVM
Fractures thoraciques complexes Paraplégies complètes
Burst-fracture : charnière thoraco-lombaire
En préhospitalier pas encore d imagerie! Suspicion d atteinte du rachis systématique Règles de relevage et d immobilisation Attention lors de certaines manipulations intubation
relevage dans le respect de l axe rachidien Immobilisation : collier cervical adapté avec appui en 3 points Immobilisation : matelas «coquille» ou attelle cervico-thoracique (Grade D - Conférence d experts SFAR 2003)
L intubation : un geste à haut risque mécanique et systémique Si indication en urgence : - contrôle des voies aériennes - assistance ventilatoire Intubation oro-trachéale sous laryngoscopie directe «à quatre mains + 1» après induction à séquence rapide Utilisation de la succinylcholine Pas de manœuvre de Sellick : préférer le «B.U.R.P.» Anticipation sur la dysautonomie
B.U.R.P. Back + Up + Right position
L agression mécanique Toscano, 1988 123 TVM Burney, 1993 3000 TVM IRME, 2005 417 TVM C 3 T 1 TVM Cervical 55% 50% 38% T 6 TVM Thoracique 30% 17% 51% T 10 L 2 TVM Lombaire 15% 33% 11% 10 % de TVM non diagnostiqués à la prise en charge!
Affirmer l atteinte médullaire TVM = Diagnostic clinique Patient inconscient Motricité lors du GCS Hypotension art. isolée Bradycardie Priapisme et béance anale Patient conscient Score de l ASIA/IMSOP dès le préhospitalier Reproductible
Affirmer l atteinte médullaire TVM = Diagnostic clinique Patient conscient Score de l ASIA/IMSOP dès le préhospitalier Reproductible Patient inconscient Motricité lors du GCS Hypotension art. isolée Bradycardie Priapisme et béance anale Facteur pronostic Atteinte incomplète / complète
Le traitement préhospitalier : lutter contre les agressions secondaires d origine systémique 80 mmhg PAM 110 mmhg Oxygénothérapie systématique Arrêt des hémorragies externes
Les menaces systémiques Instabilité hémodynamique Perte de l autorégulation du débit sanguin médullaire Hypovolémie (relative et/ou vraie) Altérations locales post-traumatiques Anomalies hématose Hypoventilation (Hypoxie + Hypercapnie) Anémie Baisse de l osmolarité Modifications de la glycémie
L agression secondaire Lésion initiale Zone péri-lésionnelle Perte de l autorégulation Vasospasmes & Thromboses Nimodipine EPO Ischémie péri-lésionnelle Gacyclidine Glutamate Riluzole Ca ++ intracell. Nécrose Œdème Cytotoxique Œdème Vasogénique Lésion secondaire Extensive MP Reperfusion post-ischémique Radicaux libres GM1 Dégradation endothéliale Apoptose EPO Minocycline
«En terme de médullo-protection pharmacologique, aucune étude n a démontré l efficacité d un médicament» (conf d experts 03) Glucocorticoïdes (MP) : non recommandés (grade D) Effets adverses démontrés / bénéfices à démontrer Inhibiteur du NMDA Puissance statistique insuffisante / bénéfice tétraplégie incomplète? Inhibiteurs calcique Ganglioside GM1 EPO Etudes encourageantes (chez l animal)
Préhospitalier La filière des TVM Coordination & clarification des objectifs Recommandations & circulaire DHOS 2004/280 Diagnostic clinique Lutte contre les agressions systémiques Orientation adaptée (réseau des SAMU) - TVM isolé : centre de référence - Détresse vitale non stabilisée : centre de proximité Accueil hospitalier Imagerie Libération médullaire & stabilisation des lésions du rachis Soins intensifs
Le traitement chirurgical La levée de la contrainte ne prime pas sur le risque vital Niveau cervical Sd incomplet * : libération < 12h Sd complet : libération < 12h TVM Score ASIA TDM ± IRM Niveau thoracique Sd incomplet : évolution libération si aggravation Sd complet : libération # 48h Niveau dorsolombaire Sd incomplet * : libération < 12h Sd complet : libération # 48 Sd incomplet * sur canal étroit : évolution & libération si aggravation
FXKoch@chu-grenoble.fr