Comment déterminer la date de début de grossesse?. Gilles Grangé Laurent Salomon (Paris) Collège National! des Gynécologues Obstétriciens Français!
Rappel La détermination de la date de début de grossesse (DDG) est essentielle pour un suivi adapté de la grossesse Elle joue un rôle fondamental pour l appréciation de la croissance fœtale, le dépistage de la trisomie 21 ou encore la prise en charge du terme La DDG reste une inconnue, même lorsque la date du rapport «fécondant» est connue puisque la fécondation peut être décalée de quelques jours
Rappel Une première estimation de l âge gestationnel est souvent donnée par la date des dernières règles (DDR). Une approche basée exclusivement sur cette variable est très approximative : si l âge gestationnel est sous-estimé (métrorragies de début de grossesse prises à tort pour des menstruations), un accouchement à terme peut être considérée à tort comme prématuré, entraînant une prise en charge obstétricale inadaptée. Surtout, et ce cas est plus fréquent, si l âge gestationnel est surestimé (cas fréquent des cycles longs, du fait d une phase folliculaire de plus de 14 jours), des conduites inadaptées peuvent être décidées pour un dépassement de terme qui n est en fait pas réel. Une détermination basée sur la date d ovulation est toutefois également imprécise, car même lorsque les cycles sont réguliers, la période de fertilité est variable d une femme à l autre
JOURS 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 NUAGE DE POINTS LCC 0 20 40 60 80 100
POINTS REPRÉSENTÉS EN ECART PAR RAPPORT A LA COURBE DE ROBINSON ECART (+/-J) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 20 40 60 80 100 LCC (mm)
DISTRIBUTION DES ECARTS DES POINTS PAR RAPPORT A LA COURBE DE ROBINSON 16 14 12 10 8 6 4 2 +/- jours 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 centiles
PRECISION DE L EVALUATION DE L AGE GESTATIONNEL EN FONCTION DE LA LONGUEUR EMBRYONNAIRE Intervalle de prédictivité au 95 percentile Robinson Hansmann McGregor Daya Wisser Grangé non étudié 15,7 jours 13,0 jours 9,8 jours 9,3 jours 9,5 jours
La LCC. limites: Grange et al. Eur JOG 2000 Taipale et al Obs Gyn 2001
1 er trimestre: La pratique de l échographie du premier trimestre contribue à réduire la fréquence des termes considérés à tort comme dépassés et est recommandée par la Haute Autorité de santé Même lorsque les DDR sont fiables, il semble qu une datation basée sur la LCC soit plus précise et permette une prise en charge homogène de toutes les grossesses si cette pratique est uniformément répandue (NP3) Il importe en revanche que la mesure de la LCC soit correctement réalisée afin de maintenir un intervalle de prédiction à 95 % de l ordre de plus ou moins de cinq jours Il est recommandé d utiliser la LCC plutôt qu un autre paramètre biométrique pour dater la grossesse lors de toute la période de réalisation de l échographie du premier trimestre (LCC < 84 mm) (avis d experts)
CTE
Recommandations T1: En l état actuel des connaissances, pour une conception spontanée, il est recommandé d utiliser en routine la LCC mesurée avant 14 SA (idéalement entre 11+0 et 13+6 SA, soit entre 45 et 84mm) pour déterminer l âge gestationnel, quel que soit l écart par rapport à la date présumée à partir de (ou estimée selon) la DDR (NP3) Nécessite que les critères de qualités de mesure de la LCC soient respectés (avis d experts) Il doit être expliqué à la patiente que cette mesure permet de déterminer au mieux la DDG échographique théorique qui servira de référence pour la prise en charge et la surveillance optimale de la croissance et du terme. Cette DDG à utiliser pour le suivi médical de la grossesse peut différer de quelques jours par rapport à la DDG présumée par la patiente
Remarque T1: Lorsqu une échographie est réalisée avant 11 SA, cet examen peut permettre d optimiser la prise de rendez-vous pour l échographie du premier trimestre. Pour des raisons d homogénéisation des pratiques, il est en effet conseillé de baser la détermination de l âge gestationnel sur l échographie de 11 14 SA (avis d experts) À l échographie de 11 14 SA, une LCC nettement différente de celle attendue d après les données d une échographie précoce doit : faire vérifier la qualité des mesures pratiquées ; faire s interroger sur un trouble de la croissance à expression précoce
T1 / T2 /T3: Altman et Chitty 1997
Cas particuliers: Inséminations: le même raisonnement que pour les grossesses spontanées. Pour les FIV (ou ICSI et autres techniques dérivées), il est recommandé d utiliser la date de ponction (et non la date de transfert). Dans les grossesses multiples: il n y a pas lieu d utiliser des méthodes différente. En cas de discordance entre les mesures des différents fœtus, se pose la difficile question de savoir sur quelle mesure dater. En pratique, tant que la discordance est faible (< 10mm pour la LCC entre 11 et 14 SA), il semblerait que la datation sur la plus petite soit raisonnable. Cela limitera par la suite le nombre de faux positifs de retard de croissance et ne présente pas de risque de dépassement de terme dans ce type de grossesse. Lorsque la discordance est plus importante, entre 11 et 14 SA, il faut se poser la question de la raison de cette discordance, et adresser la patiente dans un centre spécialisé.
Conclusions Une échographie du premier trimestre doit être proposée à toutes les femmes entre 11 et 14 SA (NP2) C est sur la LCC, idéalement réalisée entre 11+0 et 13+6 SA, selon des critères de qualité respectés, que doit être établie la date théorique de début de grossesse qui servira à son suivi Seules les FIV échappent à cette règle (datation d après la date de ponction) (avis d experts) En l absence d élément pour dater la grossesse (DDR inconnue, cycles irréguliers...) et en particulier en l absence d échographie du premier trimestre, ce sont les paramètres céphaliques échographiques (PC ou BIP avant 18 SA) qui, quel que soit l âge gestationnel, doivent être privilégiés pour estimer l âge gestationnel Lorsque le terme est incertain, au-delà de 22 SA, un contrôle biométrique à 15 20 jours permet de réévaluer la dynamique de croissance et parfois de mieux préciser l âge gestationnel