Pertes de connaissance brèves de l adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes AMMPPU Sarreguemines 7 janvier 2010 Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 1
Mes liens d intérêt Spécialiste en médecine générale, je déclare n avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n 2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002) Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 2
Votre dernière prise en charge d une syncope Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 3
Quelques cas vécus en consultation Mademoiselle A, 25 ans, fait un malaise à l église Monsieur B, 45 ans, fait un malaise aux toilettes Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 4
Quelques cas vécus en consultation Madame C, 52 ans, hypertendue, fait un malaise Option 1 : peu après être sortie de son lit Option 2 : au réveil avant le lever Option 3 : pendant son sommeil Monsieur D, 62 ans, fait un malaise Option 1 : en se rasant Option 2 : en tournant la tête Option 3 : en peignant son plafond Madame E, 78 ans, diabétique sous metformine et bien équilibrée, fait un malaise au décours de son repas de midi Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 5
Prise en charge Interrogatoire Examen clinique Examens complémentaires? Pistes diagnostiques? Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 6
Une reco HAS de mai 2008 : une synthèse de 3 pages.. réductrice! Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 7
Une recommandation plus solide et raisonnable : 35 pages Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 8
Un argumentaire de 123 pages. Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 9
Une reco ciblée généralistes À la demande des internistes Un président du GT interniste Une adaptation d une reco de l European Society of Cardiology (2004) Le GT : 8 mb dont 2 MG DPI disponibles (CO et GT) Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 10
Définition : syncope = PC brève La syncope est un symptôme défini par une perte de connaissance, à début rapide, de durée généralement brève (< 20 secondes) spontanément résolutive, S accompagnant d une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal. Elle est due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère. Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 11
Un peu de terminologie 1. les syncopes Syncopes («je tombe dans les pommes») Vasovagale (SVV) Typique Atypique (ni prodrome ni facteur déclenchant) neuro-médiée (neurally-mediated syncope) = réflexe Neurocardiogénique (à abandonner) Vasoplégique ou vasodépressive : avec hypota Neurogène = réflexe : à abandonner Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 12
Un peu de terminologie 2. le reste Présyncope terme à abandonner ou lipothymie (pas de PC) Malaise (DRC) mais imprécis et flou terme à abandonner Perte de conscience, perte de connaissance (PC) Perte de connaissance par hyperventilation (AP?) terme à abandonner Pseudo-syncope psychogène (Hy ou simulation) terme à abandonner Crises = epilepsie Syncope convulsivante ( syncope myoclonisante : terme préférable) Drop attacks : terme à abandonner Dysautonomie/dysautonomique : atteintes du système nerveux autonome Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 13
Diagnostic différentiel (JB) Le vertige (mais peut précéder la syncope!) L AP La crise d épilepsie L intoxication alcool, sédatifs.. (PCB exceptionnelle) L AVC L hypoglycémie? Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 14
Mais ATTENTION : une syncope peut être un signe d accompagnement qui se produit lors de la présentation de certaines maladies comme : la dissection aortique, l embolie pulmonaire, l infarctus du myocarde, la cardiomyopathie obstructive, etc Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 15
Trois classes de syncopes Les syncopes réflexes (vasovagales, hypersensibilité du sinus carotidien et situationnelles). L hypotension orthostatique (dysautonomie, médicaments, hypovolémie, alcool, etc.). Les syncopes cardiaques (arythmies, cardiopathies). Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 16
Trois questions principales : La perte de connaissance est-elle liée ou non à une syncope? Existe-t-il ou non une cardiopathie (risque de surmortalité)? Existe-t-il des données cliniques importantes orientant vers un diagnostic étiologique? Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 17
Evaluation initiale Interrogatoire Examen clinique avec recherche hypotension orthostatique ECG Des examens biologiques ne sont qu exceptionnellement indiqués Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 18
L interrogatoire +++ Les circonstances de survenue Les prodromes : symptômes La PC Le retour à la conscience Le contexte pathologique et médicamenteux Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 19
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Syncope ou épilepsie : l interrogatoire++ Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 21
L ECG Éventuellement différé si SVV typique sans cardiopathie Rarement contributif! Mais indispensable!!! : ECG normal un faible risque de syncope cardiaque ( rares exceptions : TACFA paroxystique..) Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 22
La syncope vaso vagale typique Facteurs déclenchants : douleur intense une émotion une exploration instrumentale station debout prolongée endroit surpeuplé et chaud (syncope réflexe) Prodromes : nausées, sueurs profuses Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 23
La syncope vaso vagale atypique Pas de facteur déclenchant évident Pas de prodromes Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 24
La syncope situationnelle (~ vagale : JB) la syncope survient pendant ou immédiatement après la miction la défécation la toux (ictus laryngé?) la déglutition Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 25
La syncope orthostatique : étiologie Le syndrome dysautonomique Primaire : Parkinson Secondaire : diabète L insuffisance veineuse L hypota prandiale ou post prandiale Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 26
Le vol sous clavier Syncope lors de l effort musc des mb sup Rééducation spécifique +/- chir ou angioplastie Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 27
Le diagnostic d Hypotension orthostatique (HO) devant une baisse de la PA systolique 20 mmhg et/ou de la PA diastolique 10 mmhg intervenant à 1, 2 ou 3 minutes après l orthostatisme, quelle que soit la variation de la FC et en présence ou non de symptômes évocateurs. ni mesure immédiate ni au-delà de 3 minutes Une PA systolique < 90 mmhg ne rentre en aucune manière dans la définition si elle ne traduit pas une baisse de la PA systolique significative ++++ Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 28
Autres EC? Test d inclinaison ou tilt test Massage sino carotidien Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 29
Le tilt test En milieu spécialisé Indiqué si patient à haut risque et bilan négatif + si => syncope Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 30
Le massage du sinus carotidien diagnostic de syndrome du sinus carotidien Indication : Syncope par mouvement de la tête Bilan négatif et > 40 ans CI : sténose carotidienne Sur table basculante 5 à 10 secondes Positif si Syncope et Asystolie > 3 secondes et/ou chute TA > 50mm Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 31
Quand suspecter une syncope cardiaque? antécédents cardiaques, signes cliniques de cardiopathie Anomalies ECG en faveur d une arythmie ou un trouble conductif. Peut nécessiter des examens complémentaires spécialisés : échographie, enregistrement ECG continu, épreuve d effort explorations invasives. Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 32
Critères d hospitalisation pour le diagnostic lorsqu une syncope cardiaque est suspectée ; cardiopathie importante sous-jacente connue, cardiopathie suspectée à l interrogatoire, à l examen clinique ou à l ECG, syncope survenant à l effort histoire familiale de mort subite, palpitations avant la syncope, syncopes survenant en décubitus ; pour le traitement d une syncope cardiaque certaine ; arythmies cardiaques, syncopes liées à une ischémie cardiaque ; pour l évaluation ou le traitement d une syncope orthostatique en Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 33
Critères d hospitalisation Mais la majorité des patients ayant présenté des syncopes doit être examinée en ambulatoire..ou en hôpital de jour Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 34
Traitement : la SVV Education thérapeutique Eviter les facteurs déclenchants Se coucher dès les prodromes Aménagement traitt anti HTA exercices de contre-pression isométrique des jambes et des bras Bétabloquants inefficaces Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 35
Traitement : HO Modifier les prescriptions en cours. Les mesures hygiénodiététiques, l exercice musculaire, la contention veineuse Traitement médicamenteux : si HO sévère échappant tt non médicamenteux Fludrocortisone (hors AMM) Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 36
Traitement [2] La syncope cardiaque : traitement étiologique Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 37
La syncope du sujet âgé+++ L incidence des syncopes augmente avec l âge Origine iatrogène à rechercher++ : Evaluer l autonomie, la possibilité du retour à domicile en tenant compte de la peur de tomber, de la perte de confiance des états anxieux ou dépressifs que la syncope peut engendrer, des conséquences physiques engendrées par la chute de l entourage familial. Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 38
La conduite automobile Information Commission départementale PDC : l arrêté du 21 décembre 2005 1 accident /1000 Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 39
Et Prescrire Une revue assez comparable en oct 1998 Au crible (juin 2009) : un guide acceptable mais : Oubli des effets indésirables des anti arythmiques Pas de niveau de preuves Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 40
Merci jbirge@glam-sante.org Syncopes. Dr J.Birgé AMMPPU Sarreguemines 7 janv. 2010 41