LES DOULEURS ABDOMINALES DE L ENFANT APPORT DE L IMAGERIE A. Aschero, G. Gorincour, B. Bourlière-Najean, P. Devred, P. Petit Hôpital Timone-Enfants, Marseille
Les objectifs Place des différents examens d imagerie Principales pathologies abdominales Pathologies néonatales et traumatiques exclues
L échographie: examen essentiel Techniques d exploration Exploration de toute la cavité abdomino-pelvienne Étude complète à l aide d une sonde sectorielle (5-7 MHz) puis linéaire (7-12 Mhz) Doppler couleur et/ou énergie Jeûne : non indiqué dans le cadre de l urgence Réalisation de l examen sans prémédication
Résultats Le plus svt, l âge et le tableau clinico-biologique sont suffisants: pas d examen d imagerie Si écho: modification du diagnostic initial clinique - Siegel et coll. JAMA 1991;266:1987-9 34/58 59% - Sivit et coll. Radiology 1992;185:549-52 31/128 25% - Carrico et coll. AJR 1999;172:513-16 49/94 52%
L ASP Indications résiduelles de l ASP - occlusion intestinale aiguë - perforation digestive - ingestion de corps étranger - lithiase rénale ou biliaire Technique: Face - couchée +/- profil - rayon horizontal
L échographie vs l ASP Que voit l ASP que ne voit pas l échographie?
Les opacifications Pas d indication en diagnostic en urgence En thérapeutique : +++ - chez un enfant scopé et avec une VVP - atb et sédation légère (en fonction des équipes) - chirurgien prévenu sur place - à l air ou aux hydrosolubles
Le scanner en pédiatrie Présente des contraintes techniques - agitation possible - injection d iode +/- balisage digestif Irradiation +++ D interprétation difficile D indication limitée en pédiatrie - pancréatite aiguë - discordance clinique et échographique
Invagination intestinale aiguë De 3 mois à 5 ans Symptomatologie: triade classique dans moins de 20% des cas Étiologie: idiopathique +++ (> 90 %) Type anatomique: iléo-colique (> 90 %) Diagnostic échographique
IIA = échographie Affirme ou élimine l IIA : +/- 100 % de sens. et spé. Localise le boudin et son type anatomique Oriente sur l étiologie (idiopathique ++ ou secondaire) Oriente la thérapeutique : signes écho de complications Del-Pozo G et coll. Radiographics 1999;19:299-319
ASP face - couché Image en rail
Grands enfants et adolescents Adénolymphite mésentérique Appendicite Pathologie digestive: iléocolite ; purpura rhumatoïde; lymphome de burkitt. Pathologie pelvienne et la torsion d annexe
Adénolymphite mésentérique La présence de ganglions est physiologique dans la racine du mésentère. Aspects pathologiques : - ganglions volumineux >> 1 cm - forme arrondie - très nombreux diagnostic d élimination
Appendicite Première cause d intervention chir. chez l enfant Aspects échographiques : - structure borgne, non compressible, douloureuse du flanc droit - épaisseur pariétale > 3 mm - vascularisation : hyperhémie mais attention à la nécrose - apéristaltique - atmosphère : de normale à abcédation (inflammatoire +++)
Appendicite distale
Valeur de l échographie en pratique pédiatrique Sensibilité : 48 à 100% Spécificité : 94 à 97%
Et le scanner dans l appendicite Protocoles : variables selon les équipes - avec ou sans balisage digestif - avec ou sans injection IV d iode - abdomino-pelvien ou centré sur la FID Les meilleures performances diagnostiques - avec injection IV d iode et balisage digestif - sensibilité 97 à 100 % - spécificité 94 à 98 % Sivit CJ et coll. Radiographics 2001; 21(1):247-62
Prise en charge de l appendicite en imagerie Pas d examen d imagerie : - tableau clinique et biologique typique Échographie : - formes cliniques douteuses - nourrisson et jeune fille Discordance clinico-biologique / échographie : - suivi échographique - scanner
Pathologie digestive Échographie en première intention Attribue la symptomatologie douloureuse au tube digestif Propose une étiologie ou une gamme étiologique : - en localisant le siège de l atteinte sur le TD et au sein de la paroi - en recherchant des signes associés: ADP, atteinte rénale. Recherche une complication : - fistule - abcès - thrombose septique
Maladie de Crohn
IIA grêlo-grêlique épaississement grêle hyperhémie pariétale Purpura rhumatoïde
Colon Ovaire droit Lymphome
Torsion d annexe Diagnostic échographique Urgence thérapeutique Primitive ou Secondaire à une masse ovarienne Signes échographiques : - augmentation de volume de l ovaire - follicules refoulés en périphérie (+/- œdémateux) - épanchement intra péritonéal - la persistance d une vascularisation n élimine pas le diagnostic
Ovaire droit Ovaire gauche
Les autres diagnostics Penser à l origine rénale Penser à la pneumopathie
Les douleurs abdominales de l enfant ÉCHOGRAPHIE Examen abdominal, pelvien et basi-thoracique Règle la très grande majorité des problèmes Savoir passer à une autre imagerie : - discordance avec la clinique - en seconde intention (TDM, entéro-irm, bili-irm..) Se poser les bonnes questions pour choisir IRM ou CT
Urgences abdominales de l enfant Une bonne échographie vaut mieux qu une mauvaise indication de scanner