(5e81,2162)&27 129(0%5( 3$5,6)5$1&( Remplacement prothétique total ou partiel du disque lombaire : Bilan après 10 ans de recul Indications, résultats 'LUH WHXU7'$9,'%RLV%HUQDUG Il existe plusieurs types de prothèse discale : Prothèses partielles : spirale à mémoire de forme, PDN ( prosthetic disc nucleus) Prothèses totales : SB Charité Link Elles sont mises en place depuis près de 20 ans pour certaines et leurs résultats à long terme semblent encourageants. Mais deux problèmes subsistent : elles nécessitent pour les prothèses totales une technique chirurgicale rigoureuse, et les indications pour les prothèses partielles méritent d être clarifiées. Etude Biomécanique W. Link (Hambourg Allemagne) Les prothèses Link SB Charité ont été développées à la Clinique Charité à Berlin depuis une vingtaine d années.
La prothèse comporte deux plateaux métalliques en chrome-cobalt avec des ancrages permettant leur fixation dans les plateaux vertébraux sans ajout de ciment. Entre les plateaux métalliques, se trouve un noyau en polyéthylène qui autorise une mobilité d environ 20. Elle possède 3 axes de mobilité, comme les prothèses totales de genou. Le premier patient a été opéré en 1984 et va bien. Bilan radiographique avant implantation J.C.Guilbeau (Bois Bernard) L IRM est indispensable pour préciser le siège de la symptomatologie et affirmer la dégénérescence discale. Dans un deuxième temps, il faut faire une discographie scanner qui est positive si l injection reproduit la douleur avec une intensité supérieure à 5 sur une échelle de 10 et si elle est cohérente avec l imagerie et la symptomatologie. Chez les femmes post-ménopausées, il est indispensable d effectuer une densitométrie afin de dépister une ostéoporose rachidienne. Les lésions discales sont différenciées en IRM selon la classification de Modic (1988): - Type I, inflammatoire : hypersignal T2 postérieure de l annulus (HIZ : high intensity zone), modification des plateaux vertébraux - Type II : dégénératif, hyposignal SET2 du disque avec pincement La douleur provoquée en discographie est bien corrélée à la présence d un signe de Modic 1 ou 2. &ODVVLILFDWLRQ GHV DQRPDOLHV GHV SODWHDX[ YHUWpEUDX[ HQ,50 GDSUqV 0RGLF 7 7 7\SH,VRVLJQDO,VRVLJQDO 7\SH,,QIODPPDWRLUH +\SRVLJQDO +\SHUVLJQDO 7\SH,, 'pjpqpudwli +\SHUVLJQDO +\SHUVLJQDO 7\SH,,, 6FOpURVH RVVHXVH +\SRVLJQDO +\SRVLJQDO
Technique opératoire (indications, complications des prothèses discales complètes lombaires) T. David (Bois Bernard) Technique Actuellement, la voie d abord privilégiée est la voie antérieure en passant en dehors de l'aine des grands droits, puis par voie rétropéritonéale. On aborde facilement L5-S1 qui est sous la fourche vasculaire mais l abord de L4-L5 est plus difficile et nécessite une mobilisation des gros vaisseaux vers la droite. La présence d un chirurgien vasculaire est souhaitable, voire obligatoire. Il faut choisir la prothèse la plus large possible pour éviter l enfoncement dans les plateaux vertébraux. On ne peut poser la prothèse que si les plateaux sont parallèles, ce qui la contre-indique dans les scolioses. La durée de l opération est d environ 90 min et elle occasionne peu de saignement. Le patient est assis et peut marcher dès le lendemain, sans corset. Il peut commencer une rééducation active en flexion., puis en inclinaison au 5 e jour, mais il faut éviter les mouvements de torsion. Indications La meilleure indication est la lombo-radiculalgie chronique chez un sujet jeune, de moins de 45 ans, avec un disque pincé mais sans altérations des articulaires postérieures. On peut aussi proposer cette prothèse en cas de récidive de hernie discale ou de lombalgie chronique invalidante. Complications Les complications sont essentiellement vasculaires et les risques de fractures des plateaux vertébraux chez des sujets ostéoporotiques. Les complications précoces sont rares : sciatiques (5 cas chez des sujets déjà opérés), douleur importante ayant nécessité l ablation de la prothèse, luxations antérieures (2 cas). Les complications tardives sont les ossifications et les enfoncements. Il n y a pas eu de migration.
Conclusion Il s agit d une chirurgie techniquement difficile qui nécessite un apprentissage très rigoureux. Prothèse de nucleus pulposus lombaire par spirale à mémoire de forme J.L. Husson (Rennes) L auteur a développé une prothèse partielle du nucleus depuis dix ans, avec un matériau spiralé à mémoire de forme en polycarbonate uréthane (PCU). La technique chirurgicale est très simple et ne nécessite qu une très petite ouverture pour glisser la prothèse, l enfiler dans le disque puis la couper, elle reprend alors sa forme spiralée. Cette technique est utilisée pour éviter les lombalgies après une cure de hernie discale et évite l effondrement du disque. L expérience de 4 ans des auteurs semble satisfaisante et ils ont lancé une étude multicentrique européenne pour en évaluer l intérêt. Les indications en restent encore mal précisées. Pour l auteur, les indications concernent les radiculalgies ou lombo-radiculalgies par hernie discale ou dérangement inter-vertébrale acquis majeur avec instabilité dynamique et sténose dynamique. La hauteur discale postérieure doit être supérieure à 5 mm, sans pathologie sévère associée, chez des sujets de 18 à 65 ans. Prothèse nucléaire de Ray (indications, résultats) R. Bertagnoli (Stoubing Allemagne) La prothèse de Ray est une prothèse nucléaire (PDN Prosthetic Disc Nucleus) et les auteurs en ont posées plus de 200. Il s agit de deux petites prothèses contenant un hydrogel comprimé qui va remplacer le nucleus. Les prothèses sont très faciles à poser.
Les résultats semblent prometteurs mais il faut noter 8% de complications à type d extrusion du matériel. Résultats de la prothèse SB Charité K. Büttner-Janz (Berlin Allemagne) Les syndrome douloureux post-discectomie sont fréquents et nécessitent jusqu à 15% de réintervention. Les auteurs ont posé des prothèses Link SB Charité chez 50 patients (dont 15 femmes), âgés en moyenne de 38 ans et suivis 46 mois. La douleur a diminué de plus de 50%, la sciatique a disparue dans 15 cas et le signe de Lasègue dans 14 cas. Résultats à 10 ans de la prothèse SB Charité J.L. Lemaire (Dijon) Les auteurs rapportent les résultats de leur première série de 85 patients opérés d'âge moyen 50,9 ans, et dont 78 cas ont été revus à dix ans. Ils ont posé 120 prothèses : une chez 37 patients, deux chez 40 sujets et un patient en a eu 3.
Des complications ont été notées dans 7,7% des cas : - accident neurologique transitoire 2,5% - accident vasculaire 3,8% : plaie, phlébite, embolie, ischémie - problème mécanique 1,2% Des patients sont passés de résultats très bons à bons en raison de la survenue d une arthrose postérieure ou d une cyphose de la charnière. D autres sont passés de moyen à bon en raison d une amélioration de leur musculation ; La reprise du travail s est faite dans plus de 90% des cas, dont 66,7% de travailleur de force qui ont repris le même travail. On n observe pas de modification de la hauteur discale à 10 ans. Il existe une petite perte de la mobilité du rachis d environ 10.
Dans 4 cas une arthrodèse a été nécessaire. Conclusion et avis d un expert indépendant J.P. Farcy (New York USA) La nucléoplastie doit encore préciser ses indications et les résultats dépendent du biomatériau utilisé. Les prothèses totales de disques nécessitent une technique absolument parfaite mais les résultats semblent bons et il s agit sans doute d une technique d avenir dont les indications devront être précisées. Une étude française randomisée avec la prothèse SB Charité est en cours (P. Guigui, Paris) avec 90 malades inclus, mais les résultats ne seront pas connus avant 2002. Ils semblent prometteurs. Une autre étude randomisée contre les cages intersomatiques est en cours aux USA (F. Bitan New York) avec 350 prothèses SB Charité posées et les résultats semblent très intéressants.