LUXATION CONGENITALE DE HANCHE - DYSPLASIE DE LA HANCHE NORMALE A LA LUXATION CONGENITALE LA LUXATION CONGENITALE DE HANCHE Affection fréquente : 6 à 20 pour 1000 naissances en France et selon les régions (Bretagne ++). Le facteur héréditaire est très important. La luxation congénitale se développe dans la fin de la vie intra-utérine lors des 3 derniers mois. La position fœtale est déterminante. LES CAUSES Il y a 3 causes favorisantes (fig 1) : - 2 facteurs mécaniques : o une posture luxante (fig 2) (le développement en siège est caractéristique).
o Les facteurs d appui sur le grand trochanter par manque de place : 1 ère grossesse, jumeaux, gros poids. On doit y penser aussi, quand il existe une déformation des pieds ou un torticolis à la naissance. - 1 facteur héréditaire : Le sexe féminin, l origine géographique (Bretagne, Creuse, Loire) et des antécédents familiaux. LES DIFFERENTS STADES Il y a différents degrés de malformation de la hanche à la naissance : on parle de maladie luxante (fig 3) : La dysplasie la subluxation la luxation La dysplasie : Le cotyle est insuffisamment profond et trop vertical La subluxation : La tête est excentrée, elle ne s'appuie pas au fond du cotyle mais à sa partie supéro-externe. La luxation congénitale de hanche : C est une perte complète des rapports des surfaces articulaires.
DEPISTAGE Depuis maintenant plus de 10 ans, le dépistage de la luxation de hanche fait partie des examens obligatoires de la naissance. Il s'agit d'un dépistage CLINIQUE. Comme tout examen, ce dépistage a des limites dans sa performance : ceci veut dire que des enfants qui ont un vrai problème de hanche peuvent ne pas être repérés au cours de ce dépistage, mais qu'il est également possible de s'inquiéter à tort pour des enfants qui n'ont aucun problème. Ce dépistage repose sur 2 éléments - l'examen de la mobilité des hanches en écartement : ETUDE DE L ABDUCTION qui peut être limitée, asymétrique (fig4 et fig 5) Abduction symetrique limitée abduction asymetrique bloquée - par la recherche d'un déboitement de l'articulation : LE RESSAUT (fig 6 et fig 7). Il faut savoir que cet examen clinique N'EST ABSOLUMENT PAS DOULOUREUX, même si une hanche se déboite.
LE DIAGNOSTIC Avant 4 mois c est l ECHOGRAPHIE (fig 8 et fig 9) qui permet de montrer la hanche anormale. Hanches normales Hanche luxée A partir de 4 mois c est LA RADIO DU BASSIN DE FACE (fig10 et fig 11) qui est essentielle au diagnostic.
LE TRAITEMENT Le premier objectif du traitement est de réduire doucement la tête du fémur dans le cotyle, c'est-à-dire de ré-emboiter une sphère (la tête fémorale) dans un trou plus ou moins creusé (le cotyle). Après remise en place, il faut stabiliser la hanche réduite de façon à ce que le système de capsule articulaire se remette en tension et maintienne la tête du fémur en bonne position. Pour ceci, il faut utiliser des postures de recentrage : flexion de cuisse à 90 avec une abduction de 60 à 70 (fig 12). Hanche luxée hanche réduite cuisse écartée Mais attention : traiter veut également dire qu'il faut accepter un risque iatrogène : l' "ostéochondrite" post-réductionnelle. En effet, les positions utilisées pour le traitement peuvent perturber la vascularisation de la tête du fémur et entraîner souffrance, destruction voire nécrose de la tête du fémur. - Du 1 er mois au 6 ème mois : Le lange H Câlin (fig 13 et fig 14) : Il s'agit de l'outil le plus simple qui représente le plus petit des traitements : en effet, le langeage par double couche normale N'A AUCUNE EFFICACITE.
La culotte d'abduction (fig 15 et fig16): La culotte d'abduction agit selon le même principe que le lange Câlin en écartant les cuisses sur le côté (abduction). Le harnais de Pavlik (fig 17 et fig 18) : Il maintient la cuisse en abduction uniquement avec le poids du membre. En 8 à 10 jours on obtient une réduction de la limitation de l'abduction, on garde tous les mouvements libres mais au repos la cuisse est en abduction. Quelque soit le moyen il faut que : - l abduction initiale soit au moins de 45 - Le port du harnais ou autre 23h sur 24 avec possibilité de le changer si il est sali (au minimum 2 de la même taille) - Contrôle échographique de la réduction au bout de 15 à 30 jours - Contrôle tous les 21j de la bonne position (car le bébé grandit) et changer de taille si nécessaire - Enfin faire une RADIO au bout de 3 mois pour contrôler l efficacité
- Du 6 éme au 12 ème mois ou après échec du harnais : Il faut passer à des méthodes plus lourdes qui nécessitent une hospitalisation en milieu orthopédique pédiatrique pour permettre de faire descendre la tête du fémur en face du cotyle puis de la positionner au fond du bassin pour que celui-ci se creuse progressivement et que la poche capsulaire de luxation disparaisse (fig19). La traction de Somerville-Petit (fig 20) : Il s'agit d'un système de remise en place d'une (ou de 2 hanches) luxée(s) par jeu de traction progressive sur une période moyenne de 3 semaines. Ce traitement se déroule en HOSPITALISATION, et est suivi d'une immobilisation en plâtre pendant environ 3 mois, puis d'attelles de hanches pendant environ 4 mois. Il s'adresse aux hanches luxées en position haute (la tête du fémur est au-dessus du cotyle) et qui sont irréductibles lors de l'examen clinique.
Le plâtre dorso-pelvi-pédieux (fig 21) : Le plâtre dorso-pelvi-pédieux est souvent un traitement de consolidation après remise en place d'une luxation (réduction) par traction de Somerville-Petit. Il se réalise sous anesthésie générale, est changé tous les mois ou tous les 45 jours pendant une durée de 3 mois. Quelques fois, un plâtre dorsopelvi-pédieux peut être réalisé directement sans traction préalable. Les attelles à hanche libre de Pierre Petit (fig 22) : Il s'agit d'un système de maintien des hanches en position d'écartement, qui a l'avantage de pouvoir être enlevé par les parents. Les attelles de Pierre Petit s'utilisent le plus souvent en relai des plâtres.
La réduction chirurgicale de la hanche : Dans certains cas, seule la chirurgie peut remettre en place la tête du fémur dans le cotyle. Cette chirurgie s'accompagne obligatoirement d'une immobilisation dans un plâtre dorso-pelvi-pédieux pendant plusieurs mois. Elle se pratique entre 12 et 18 mois. Elle comporte 3 gestes associés : - Réduction de la poche capsulaire (fig 23) - Dérotation varisation du fémur (fig 24) - Horizontalisation du cotyle (fig 25) Dérotation varisation du col fémoral Poche capsulaire Horizontalisation du cotyle : salter A la fin de l intervention un platre cruro-pédieux est mise en place pour 45j, puis le platre et les broches sont retirés sous anesthésie. CONCLUSION Le but est que la hanche soit en bonne position lors de l acquisition de la marche qui n est jamais retardée par le traitement.