L infection urinaire fébrile chez l enfant Jérôme Harambat Hôpital des Enfants Bordeaux
Introduction IU et RVU = situations très fréquentes Prise en charge reste controversée Remise en cause de certains concepts «anciens» au cours des dernières années Nouvelles recommandations (afssaps en 2007) Manque de lisibilité pour la communauté pédiatrique
Épidémiologie Incidence difficile à préciser Affecte 8% des filles et 2% des garçons avant 7 ans 5% des fièvres de l enfant sont des IU fébriles Prédominance du sexe en fonction de l âge Hellstrom et al. Arch Dis Child 1991
Pathogénie La colonisation microbienne suit le chemin inverse de l écoulement de l urine Périnée Urètre IU non fébrile IU basse Cystite Vessie Reflux vésico-urétéro-rénal (RVU) Uretère Bassinet IU fébrile Rein IU haute Pyélonéphrite
Facteurs favorisants Nouveau-né & nourrisson Immaturité vésicale Prépuce étroit Fusion des petites lèvres Port des couches Exonérations fréquentes Enfant plus grand Troubles mictionnels Mictions rares Vulvite Constipation, encoprésie Oxyurose Hygiène Acquisition de la propreté Suppression des couches
Autres facteurs favorisants Facteurs de virulence de germes uropathogènes Facteurs liés au patient Résidu vésical et anomalie de l écoulement des urines Immunosuppression Polymorphismes génétiques
Récidives 10 à 20% des enfants vont avoir une nouvelle PNA Le plus souvent dans les 12 mois suivant la 1ere infection FDR de récidive connus Age < 6 mois lors de la 1ere PNA (RR 2,9) Présence d un RVU (RR 3,6) Phimosis chez les garçons (RR 3,5) Lésions rénales lors de la 1ere scintigraphie (RR 2,1), qui peuvent être d origine congénitale Panaretto et al. J Paediatr Child Health 1999
Diagnostic : examen d urines Aspect macroscopique Bandelette réactive Urines fraîchement émises Mêmes conditions de recueil que pour ECBU VPP ~70% - VPN ~100% Positivité : traitement probabiliste Négativité : ECBU inutile (sauf nourrisson < 3 mois: alimentation lactée exclusive pauvre en nitrate) ECBU : Indispensable pour confirmer le diagnostic Ponction sus pubienne : BGN pas de seuil, cocci + > 10 3 UFC/mL Cathétérisme : seuil > 10 3 UFC/mL Prélèvement mictionnel : seuil > 10 5 UFC/mL Contrôle inutile après traitement
Bactériologie des infections urinaires E.Coli : 70 à 90% des cas Niveau de résistance élevé en France Pénicilline A : 50% de résistance (production de béta-lactamases) Acide clavulanique : restauration très partielle de l activité de l amoxicilline : souches devenant intermédiaires Bactrim : plus de 20% C3G parentéral : < 2%, PO: Cefixime (Oroken ) : 17% Proteus Mirabilis : germe uréolytique Entérocoques : résistance naturelle aux C3G, sensibilité diminuée aux aminosides Klebsiella spp Autres : surtout en cas de matériel, chez l adolescente : staph, pseudomonas
Diagnostic : autres examens biologiques 1. Marqueurs de l inflammation CRP, numération des polynucléaires, voire PCT Augmentés en cas de PNA : argument diagnostique 2. Hémoculture Généralement inutile positive dans 20% des cas dans les 2 premiers mois 3% entre 2-24 mois Témoin de l ancienneté de l infection?
Localisation de l infection : recherche des arguments Pyélonéphrite aiguë Cystite Renseignements cliniques Fièvre > 38,5 C < 38 C Signes généraux + - Signes vésicaux + +++ Douleurs Lombo-abdominales Abdomino-pelviennes Palpation lombaire Douloureuse Indolore Examens paracliniques Hématurie + +++ Protéinurie ++ + CRP Augmentée Normale Échographie Rein augmenté de volume Épaiss. parois pyéliques Reins normaux Épaiss. paroi vésicale
Plusieurs tableaux cliniques 1. PNA chez le NN 2. PNA chez le nourrisson 3. PNA chez l enfant et l adolescent 4. PNA décapitée
PNA chez le nouveau-né Infection potentiellement sévère Possibilité d insuffisance rénale Si reflux bilatéral massif Si infection hématogène Autres modes de présentation Syndrome infectieux sévère Troubles métaboliques (tubulopathie) Ictère prolongé
PNA chez le nourrisson La moitié des PNA concerne des enfants < 1 an Présentation Hyperthermie isolée ± bien supportée Rarement convulsions fébriles Symptomatologie digestive parfois au premier plan Douleur à la palpation chez un enfant calme++ Tubulopathie (surtout si uropathie) Hyponatrémie, acidose, pseudo-hypoaldostéronisme
PNA chez l enfant La symptomatologie se rapproche de celle de l adulte Signes vésicaux souvent au second plan Douleurs au premier plan Plus souvent abdominales que lombaires Projection ombilicale fréquente Tableau insidieux sévère chez l adolescent Fièvre volontiers élevée et accompagnée de frissons
PNA décapitée Une seule prise d antibiotique suffit Situation non exceptionnelle Si la PNA se présente comme une fièvre isolée Si l examen des urines à la bandelette n est pas systématique Arguments 1. Leucocyturie aseptique 2. Élévation CRP, PCT 3. Échographie : rein augmenté de volume, parois pyéliques épaisses 4. Examen le plus performant : scintigraphie au DMSA
Diagnostic : prélèvement d urines Désinfection soigneuse région périnéale savon + antiseptique (Dakin dilué ou chlorexidine) Ponction sus-pubienne : technique la plus fiable Invasive, douloureuse +/- sous contrôle écho Cathétérisme avec sonde souple autolubrifiée. Difficile chez le garçon Poche à urine : la plus utilisée, contamination rapide. A changer toutes les 30 min. Remise en cause au niveau international Conservation : maximale 2h à température ambiante et maxi de 24h à +4 C.
Traitement de la PNA 1. Curatif 2. Préventif
Quand hospitaliser? Urgence thérapeutique Hospitalisation Ce que nous dit l afssaps Impérative si âge < 3 mois (risque de méningite, septicémie) Au-delà : selon tolérance clinique et si uropathie sévère En pratique : souhaitable si âge < 12 mois
Quel traitement de première intention? afssaps 2007 Traitement probabiliste C3G parentérale : Ceftriaxone (1-4 jours): 50 mg/kg/j 1 injection Relais PO adapté de première intention : Monothérapie Cotrimoxazole Céfixime Réalisable en ambulatoire Durée totale de 10-14 jours Association à un aminoside : Gentamicine 3 mg/kg/j 1 injection Pyélonéphrites sévères : nouveau-né ou nourrisson < 3 mois Uropathie malformative connue Forme septicémique Adaptation de la posologie en cas d insuffisance rénale Durée courte de 1 à 4 jours
Quelle place pour un traitement oral? Résultats des méta-analyses : oral vs 3 jours IV puis oral Hodson et al. Cochrane Database Syst Review 2007 Pohl et al. Cochrane Database Syst Review 2007 23 essais : 3295 enfants de 2 sem. à 16 ans Pas de différence en terme de durée de fièvre ni de fréquence des cicatrices rénales à 6 mois Recommandations de ttt oral en 1ere intention > 3 mois en Grande Bretagne Problème de définition des PNA dans les études Mori et al. BMJ 2007 Vision française : risque de traiter insuffisamment une PNA Afssaps 2007
Risques à court terme Contexte Retard diagnostique «Insuffisance» de l antibiothérapie Risques Surtout si malformation associée Risque de suppuration Abcès Pyélonéphrite xanthogranulomateuse Antibiothérapie + traitement chirurgical
Risques à long terme Scintigraphie DMSA : 10 à 30% de cicatrices après 1 ere PNA Traduction clinique habituellement mineure Microalbuminurie Altération du pouvoir de concentration Altération FG si atteinte bilatérale (dysplasie) Devenir à long terme 127 adultes avec ATCD de PNA dans l enfance 11% HTA 9% protéinurie 3% IRC Surveillance PA et Pu Lahdes-Vasama et al. NDT 2006
Quelle durée de traitement? 2-3 jours vs 7-14 jours IV
PNA et reflux vésico-urétéral
Le RVU en questions PNA de l enfant = cystographie rétrograde systématique MAIS 1. Pas de modification de prévalence de l insuffisance rénale terminale liée à la néphropathie du RVU en 30 ans 2. Doutes sur l efficacité du ttt du RVU 3. Questions des familles Conférence de Consensus 1990 ANZDATA Registry NEJM 2004
Efficacité de la prophylaxie ATBprophylaxie vs pas de ttt Hodson et al. Cochrane Database Syst Review 2007
Essais randomisés contrôlés Garin et al. Pediatrics 2006 236 enfants de 3 mois à 18 ans sans et avec RVU grades I à III ATB prophylaxie 1 an vs pas de traitement Suivi 1 an Aucune différence en terme de récidives et cicatrices rénales Pennesi et al. Pediatrics 2008 100 enfants < 30 mois avec RVU II, III ou IV ATB prophylaxie 2 ans vs pas de traitement Suivi 4 ans Aucune différence en terme de récidives et cicatrices rénales quel que soit le grade du RVU Craig et al. (ASN Nov 2008) 120 enfants de moins de 12 mois avec RVU II, III, IV Essai randomisé contre placebo Suivi 2 ans Aucune différence en terme de récidives et cicatrices rénales quel que soit le grade du RVU
Quelle place reste t il pour l antibioprophylaxie? 1. En théorie : aucun bénéfice après une première PNA 2. En pratique clinique Enfant avec couches et plusieurs (au moins 2) épisodes de PNA Soit RVU justifiant chirurgie/ttt endoscopique Soit RVU fonctionnel qui disparaîtra Antibioprophylaxie jusqu à la suppression des couches? Cercle vicieux troubles mictionnels rétention stercorale IU Antibioprophylaxie pendant au moins 6 mois? Dans tous les cas Problèmes d observance Problèmes des effets secondaires
Quelle imagerie lors d un épisode de PNA chez un enfant de moins de 6 mois? Examens complémentaires Echographie à la phase aiguë Echographie dans le mois suivant la PNA DMSA 4-6 mois après la PNA Première PNA PNA atypique PNA récidivante oui oui non non non oui non non? Cystographie oui si garçon non si fille? oui PNA atypique : sepsis grave, anomalie du jet urinaire, uropathie malformative, augmentation de la créatinine, pas de réponse après 48h d ATB, germe autre que E. Coli
Quelle imagerie lors d un épisode de PNA chez un enfant de plus de 6 mois? Examens complémentaires Echographie à la phase aiguë Echographie dans le mois suivant la PNA DMSA 4-6 mois après la PNA Première PNA PNA atypique PNA récidivante non oui non oui non oui non non? Cystographie non? non PNA atypique : sepsis grave, anomalie du jet urinaire, uropathie malformative, augmentation de la créatinine, pas de réponse après 48h d ATB, germe autre que E. Coli
Résumé : quelle conduite à tenir? Prise en charge hospitalière impérative avant 3 mois, facile avant 1 an Traitement parentéral initial pour tous recommandé Echographie systématique, scinti. uniquement si PNA décapitée Le bénéfice de l antibioprophylaxie est nul Faut-il toujours rechercher un RVU par cystographie? NON dans la majorité des cas OUI dans quelques situations (écho anormale, PNA à répétition)