janvier 2014 NOTE DE CONTEXTE SECTORIELLE Le secteur de l aide à domicile En bref En cette rentrée sociale 2014, le Centre de ressources DLA (CRDLA) du champ social, médicosocial et santé met à disposition des opérateurs du DLA et autres acteurs de l accompagnement des notes de contexte sectorielles. Ces dernières ont vocation à apporter un premier niveau d information sur les principaux mouvements de fond qui ont pu s opérer depuis un an ou qui s annoncent. Ces notes de contexte synthétiques ne visent pas l exhaustivité. Elles se destinent davantage à servir de support d échanges entre les acteurs du DLA et les réseaux associatifs dans les territoires, par exemple dans le cadre d un diagnostic des besoins d accompagnement des associations. Le but est alors de s intéresser à la manière dont se retrouvent dans les territoires les tendances observées nationalement. Plan I- L aide à domicile : de quoi parle-t-on? II- L aide à domicile auprès des publics fragiles : un système à bout de souffle III- Un projet de refondation de la tarification des SAAD IV- Les SAAD autorisés confrontés à une concurrence des services agréés et des particuliers employeurs V- La prestation d «aide-ménagère», une source de déficit pour les services d aide à domicile VI- Les plans d aide personnalisés (PAP) privilégient la prévention au détriment des interventions d aide à domicile traditionnelles pour les personnes âgées les moins dépendantes VII- Un troisième fonds de restructuration en 2014 VIII- L évolution de l emploi dans le secteur Le Centre de ressources DLA (CRDLA) de l Action sociale, médico-sociale et de la santé est porté par l'uniopss (Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés à but non lucratif sanitaires et sociaux). Il s'intègre au sein du Dispositif Local d Accompagnement (DLA), dispositif national d appui aux activités et services d utilité sociale. Dans le cadre de cette mission, le CRDLA propose notamment des «fiches pratiques» pour outiller les associations et les différents acteurs de l accompagnement dans leur démarche de pérennisation des activités d utilité sociale afin de consolider et développer les emplois. Plus d informations sur ce dispositif : http://www.avise.org Plus d information sur l Uniopss : http://www.uniopss.asso.fr
2 I- L aide à domicile : de quoi parle-t-on? A) L aide à domicile au sein du champ des services à la personne Les services à la personne sont définis par le Plan de développement des services à la personne (2005) comme "l ensemble des services contribuant au mieux-être de nos concitoyens sur leurs lieux de vie, qu il s agisse de leur domicile, de leur lieu de travail ou de loisirs". Une liste des activités concernées a été définie par le décret du 29 décembre 2005. Parmi les services à la personne, il y a ceux qui sont communément appelés l aide à domicile. Il s agit d un accompagnement des personnes pour la réalisation de certains actes quotidiens, voire essentiels, et/ou à la réalisation d un certain nombre de tâches domestiques à la place de la personne aidée. Pour la majeure partie, ces services se font au domicile des personnes ou en milieu ouvert (le lieu de vie pouvant être un établissement). Cette aide peut être dispensée par trois types d aidants : Les aidants informels, qui font partie de l entourage des personnes concernées et fournissent une aide gratuite. Les aidants familiaux, qui sont des proches de la personne aidée et qui sont dédommagés pour lui dispenser une aide, via en particulier des allocations. Les aidants professionnels, qui sont rémunérés pour dispenser cette aide dans le cadre de leur métier. Les aidants professionnels peuvent intervenir dans différents contextes. Ils peuvent être employés directement par la personne aidée ou intervenir dans le cadre d un service d aide, lucratif ou non lucratif. Ces services d aide peuvent être destinés à des personnes "sans difficulté" particulière, il s agit alors de services de confort. Ils peuvent également s adresser à des publics dits fragiles (personnes âgées, personnes en situation de handicap ou dépendantes, enfants de moins de 3 ans). B) L aide à domicile intervenant auprès de publics fragiles Les services d aide à domicile auprès de publics en situation de fragilité, notamment les Services d aide et d accompagnement à domicile (SAAD), peuvent choisir entre deux régimes : L'autorisation de fonctionnement confère au service d'aide à domicile le statut d'établissement médico-social. Elle est délivrée pour 15 ans par le Président du Conseil général uniquement aux services prestataires (embauche de travailleurs pour les mettre à disposition, à titre onéreux, de personnes physiques). Les services autorisés doivent transmettre au Conseil général les éléments justifiant d'engagement de la qualité du service rendu. Les tarifs des prestations sont fixés en accord et sous le contrôle du Conseil général, dans le cadre d un système de tarification. A minima, l agrément qualité de la Direccte (Direction des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l emploi) est délivré par le Préfet de département via la Direction départementale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle. En l absence d autorisation, il est obligatoire pour intervenir auprès des publics fragiles. Les tarifs proposés par les services agréés sont libres. Ils ne sont pas sous le contrôle du Conseil général. Au vu des contraintes tarifaires et des exigences réglementaires du régime de l autorisation, le secteur lucratif s oriente principalement vers l agrément, tandis que le secteur non lucratif essaye malgré tout de rester dans le système «autorisé», en accord avec sa finalité d utilité sociale. Fiche du CRDLA social, médico-social, santé (mai 2007). «Les services à la personne». Fiche du CRDLA social, médico-social, santé (mai 2007). «Régime juridique des services à domicile intervenant auprès des publics fragiles».
3 II- L aide à domicile auprès des publics fragiles : un système à bout de souffle Le rapport de la commission des affaires sociales du Sénat du 4 juin 2014 est venu conforter l analyse partagée par les acteurs privés non lucratifs du secteur de l aide à domicile. Il est intitulé «L aide à domicile auprès des publics fragiles : un système à bout de souffle à réformer d urgence». En cohérence avec les remontées du terrain, ce rapport alerte sur la tarification de l aide à domicile (SAAD «autorisés»), en soulignant que «les tarifs sont globalement insuffisants pour couvrir l ensemble des coûts supportés par le service.». Il note également des «pratiques extrêmement variables selon les départements» constatant une fourchette de tarif allant de 17 à 25 euros de l heure. Le rapport remet en question le système actuel de tarification horaire. Il atteste des effets pervers d un reste à charge trop lourd pour les personnes, qui se traduit par une diminution du nombre d heures réalisées par les services, alors que les besoins sur les territoires tendent à augmenter. Rapport de la commission des affaires sociales du Sénat (4 juin 2014). «L aide à domicile auprès des publics fragiles : un système à bout de souffle à réformer d urgence». III- Un projet de refondation de la tarification des SAAD Un rapport de l Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de Inspection générale des finances (IGF) de janvier 2011 relatif à la tarification et à la solvabilisation des services d aide et d accompagnement à domicile (SAAD) en direction des publics fragiles identifiait déjà que le niveau de tarification est inférieur au coût de revient du service. Le 3 juillet 2013, les ministres déléguées aux personnes âgées et personnes en situation de handicap ont installé un comité national de pilotage visant à préparer la réforme de la tarification des SAAD. Il s agit d arbitrer entre deux systèmes de tarification. Le premier, celui utilisé actuellement, repose sur une tarification horaire (pouvant au besoin valoriser des missions d intérêt général). Le second est construit sur l activité et les services rendus dans le cadre d un forfait global annuel négocié par structure. Les objectifs d intervention et les moyens alloués sont matérialisés dans un Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM). L association reçoit 90 % de son forfait versé mensuellement, et les 10 % restant sont alloués dans le cadre du dialogue de gestion, au regard de l atteinte des objectifs. Sont prises en compte dans les modalités d allocation de la ressource financière, des missions d intérêt général et de prévention. Au-delà de la prise en compte de la charge en soins, la prise en compte de l environnement de la personne entre dans les critères d appréciation du plan d aide. Pour l usager, c est sous la forme d abonnement mensuel que son reste à charge est réglé. Actuellement, 14 départements seraient en cours d expérimentation comme le Doubs, l Ain ou encore l Oise. Dans le projet de loi d adaptation de la société au vieillissement est inscrite «la transition vers un nouveau modèle de tarification fondé sur la contractualisation entre service à domicile et départements». Le gouvernement devra remettre au Parlement au plus tard le 30 octobre 2015, un rapport d évaluation de ces expérimentations. Attention : Etant donné la mise en place d expérimentations dans certains départements, il peut être utile de contacter les services du Conseil général pour connaître les modalités locales de tarification lors de l accompagnement d un SAAD.
4 Rapport IGAS/IGF de janvier 2011 relatif à la tarification et à la solvabilisation des services d aide et d accompagnement à domicile. Arrêté du 30 août 2012 fixant le cahier des charges des expérimentations relatives aux modalités de tarification des services d'aide et d'accompagnement à domicile et le contenu du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. IV- Les SAAD autorisés confrontés à une concurrence des services agréés et des particuliers employeurs Les services d aide à domicile autorisés en direction des personnes fragiles rencontrent d importantes difficultés financières. Sont concernés au premier chef, les services d aide aux bénéficiaires de l Allocation personnalisée pour l autonomie (APA) et de la Prestation de compensation du handicap (PCH). En raison du plafonnement de l APA et des insuffisances de la tarification départementale, les services sont confrontés à une concurrence des autres services ou des intervenants employés directement par les particuliers. Ces derniers, même s'ils ont subi une diminution très forte de leur activité déclarée du fait de la suppression de certaines exonérations, présentent un coût horaire sensiblement moins élevé en proposant un service moindre. Les services agréés au contraire peuvent pratiquer un prix correspondant davantage à leur coût de revient. V- La prestation d «aide-ménagère», une source de déficit pour les services d aide à domicile Par ailleurs, et bien que représentant une part de plus en plus faible dans l activité des services, la prestation «d aide-ménagère» à domicile financée par les caisses de retraite représente une source permanente de déficit en raison de la modicité du taux de remboursement horaire pratiqué par les caisses, lequel ne permet pas de couvrir les frais de rémunération d un intervenant qualifié. VI- Les plans d aide personnalisés (PAP) privilégient la prévention au détriment des interventions d aide à domicile traditionnelles pour les personnes âgées les moins dépendantes La CNAV (Caisse nationale d assurance vieillesse) privilégie, dans les plans d aide personnalisés (PAP) qu elle fait réaliser pour le compte de ses ressortissants classés en GIR 5 et 6*, les actions de prévention, au détriment des interventions d aide à domicile traditionnelles. Dans ce contexte, les interventions auprès des personnes classées en GIR 6 ont été supprimées et le nombre d heures plafonné à 10 heures. La raréfaction des prises en charge se trouve aujourd hui aggravée par la revalorisation des participations demandées aux bénéficiaires des PAP. Ces mesures ont contribué à réduire encore un peu plus le nombre d heures réalisées au sein des services d aide à domicile. * Il existe 6 GIR (Groupes Iso-Ressources). Ce sont des niveaux de perte d'autonomie définis à partir du questionnaire de la grille AGGIR. Le GIR 5 est composé des personnes autonomes dans leurs déplacements chez elles, s'alimentant et s'habillant seules. Elles peuvent avoir besoin d'une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage. Le GIR 6 regroupe les personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne.
5 VII- Un troisième fonds de restructuration en 2014 Un troisième fonds de restructuration de 30 millions d euros a été mis en place en 2014 pour soutenir le secteur ; 50 millions avaient été apportés en 2013, autant en 2012. Il s agit d apporter une aide financière ponctuelle pour les services d aide à domicile œuvrant auprès des publics fragiles. Un CPOM est conclu avec l ARS, porteur territorialisé du fonds, accompagné d un plan de retour à l équilibre. Un bilan intermédiaire de la DGCS indiquait qu au mois d octobre 2013, 528 services avaient été aidés, dont près d un tiers déjà accompagnés au titre du fonds. VIII- L évolution de l emploi dans le secteur Les dernières données sur l emploi révèlent une diminution de 2% du nombre de salariés entre l année 2012 et 2013 dans le secteur de l aide à domicile privé non lucratif. Cela équivaut à environ 3700 emplois. Dans l ensemble du champ sanitaire et social, le secteur de l aide à domicile est le secteur le plus touché. Fiche du CRDLA social, médico-social, santé (). «Etat du tissu associatif et bilan de l emploi du secteur privé non lucratif en 2013». La question de la qualité de l emploi dans le secteur de l aide à domicile Dans le secteur de l aide à domicile, les emplois sont en grande majorité des temps partiels et caractérisés par un faible niveau de revenus. La variable temps de travail constitue le principal levier d amélioration des revenus, mais au regard des caractéristiques du métier (notamment les nombreux déplacements), son augmentation s accompagne d une plus grande pénibilité. Les difficultés économiques et financières des services d aide à domicile provoquent de nouvelles organisations du travail qui ont tendance à renforcer cette pénibilité inhérente au métier. La restriction des financements, notamment pour les services autorisés, tend à faire diminuer les temps d intervention et à morceler un peu plus les temps de travail. Les arrêts de travail sont à la hausse. «[ ] la question des conditions de travail et d emploi est donc à relier à celle de l avenir financier du secteur» Source : Direccte NPDC (mai 2013). «Les mutations de l aide à domicile en région Nord-Pas-de-Calais». Cette note de contexte a été réalisée à partir du Document de rentrée sociale 2014-2015 de l Uniopss : - Chapitre 6 Gestion et tarification sociale, médico-sociale et sanitaire - Chapitre 12 Personnes âgées N hésitez pas à solliciter l Uriopss de votre région pour savoir de quelles manières ces tendances nationales se retrouvent sur votre territoire.