Anesthésie pour césarienne

Anesthésie pour césarienne Brice Richez 03/2015

Quelques chiffres 1998 2003 p Nombre de naissance 740 000 760 300 Age maternel <30 ans 55,4% 52,1% <0,001 > 30 ans 44,5% 48% <0,001 Grossesse multiple 1,6% 1,7% Césariennes 17,5% 20,2% <0,001 - Césarienne avant le début du travail 9,2% 12,5% <0,001 Primipares 19,6% 23,3% Multipares et utérus cicatriciels 63,6% 64,6% - Césarienne pendant le travail 8,3% 7,7% Anesthésie (% de femmes) - analgésie péridurale 58% 62,6% <0,001 - rachianesthésie 8,5% 12,3% - anesthésie générale 2,6% 1,7% - aucune 29,5% 22,5%

La césarienne Une des interventions chirurgicales les plus fréquentes : près de 160 000 par an. En constante augmentation depuis 10 ans, Césarienne en urgence à l origine de 35% des morts maternelles.

Le rapport triennal britannique sur les décès maternels Why mothers die, 2000-2002 2 millions de grossesses taux de décès maternels :13,1 décès pour 100 000 grossesses (augmentation de 1,7 point par rapport au triennium 1997-1999) causes thromboemboliques (15/million), l hémorragie (8/million) puis les causes habituelles que sont GEU, la toxémie et le sepsis. anesthésie en 7 ème position des causes directes de décès (3/million).

Le rapport triennal britannique sur les décès maternels Why mothers die, 2000-2002 20 décès de cause anesthésique indirecte. 1. défauts de coopération interdisciplinaire (5 cas) y compris avec les réanimateurs des USI. 2. défauts d appréciation de la gravité de certaines situations (9 cas) 3. défauts de surveillance péri-opératoire (5 cas) 4. défauts de prise en charge des hémorragies (17 décès)

Le rapport triennal britannique sur les décès maternels Why mothers die, 2000-2002 Les «recommandations-clés» 1. L organisation des services d anesthésie obstétricale disponibilité à tout moment d anesthésistes référents, les prises en charge des pathologies gravidiques. consultations d anesthésie, une attention toute particulière devra être portée à la formation des internes, en particulier en ce qui concerne le «management de l airway». 2. L amélioration des pratiques individuelles l utilisation «à bon escient» du matériel, des techniques, la prise en charge précoce et adaptée des hémorragies obstétricales, les structures de réanimation ou soins intensifs maternels, 3. Des consultants spécialisés (neurologues, cardiologues...).

Le rapport triennal britannique sur les décès maternels Why mothers die, 2000-2002 6 décès de cause anesthésique directe Tous lors de l anesthésie générale en urgence dont 5 cas en rapport avec le contrôle des voies aériennes supérieures et/ou de la ventilation. 1. L intubation oesophagienne : l absence de vérification du matériel et des circuits d oxygénation, de la capnométrie le non-respect des arbres décisionnels (en cas d IOT difficile) ou des protocoles anesthésiques (non maintien de la ventilation spontanée). 2. L isolement des sites anesthésiques, qui est tenu pour responsable de 2 décès (une patiente obèse morbide avec un IMC>40 et une patiente «phobique des aiguilles») et la pratique très insuffisante de l AG «pour les urgences obstétricales» 3. L inhalation du contenu gastrique lors d une tentative d intubation infructueuse chez une patiente obèse (IMC>35). 4. Un choc anaphylactique à la succinylcholine (authentifié) avec arrêt cardiocirculatoire non récupéré.

Anesthésie: les bases Césarienne sous AG Césarienne sous ALR: rachi, APD, RPC

Avant tout Consultation d'anesthésie obligatoire au cours du 8e mois En urgence (critères d'intubation, allergies, poids, atcd)... Tagamet effervescent

Anesthésie générale En France : moins de 5 % des césariennes sont réalisées sous AG (20 % en 1988) 50% des césariennes sont réalisées en urgence Principales indications de l AG: 86% : contre-indication à l ALR ou manque de temps (extrême urgence) 3,5% : refus de la parturiente échec de l ALR Tsen, Int J Obstet Anesth 1998

Césarienne sous AG Programmée: Contre-indication à l ALR Risque hémorragique Echec d'alr Code rouge

Césarienne sous AG Pré oxygénation Crush induction : Sellick : pression cricoïdienne Intérêt? Pentothal : 5 à 7 mg/kg poids de fin de grossesse Bernard, Ann Fr Anesth Reanim 1994 DE95 DE50 Objectif = conditions d'intubation excellentes dans 100% des cas Succinylcholine : 1 mg/kg

Césarienne sous AG Morphiniques Classiquement non clampage cordon dans séquence rapide avant Indication si HTA, PE Tous les morphiniques sont utilisables Intubation avec sonde de 6,5, Sellick relâché une fois le ballonnet gonflé et tube en place vérifié

Alternative à ISR classique Curares : Rocuronium 1,2 mg/kg Délai d'action court mais durée longue R + sugammadex 16 mg/kg Si allergie ou CI à la succinylcholine Sharp, Curr Op Anaesth 2009

Alternative à ISR classique Kétamine : Dose 1,5 mg/kg Utérotonique si > 2 mg/kg Étomidate Propofol

Vers la fin du thiopental? Lucas, Anaesthesia 2015

La référence pour ISR en obstétrique reste l'association thiopental + succinylcholine

Entretien Ventilation contrôlée Vt, FiO2 = 50% Anesthésiques volatils : 0,6% Isoflurane 1% Sevoflurane 3% Desflurane Une MAC aux alentours de 0,7 n a pas d effet notable sur le relâchement utérin (crainte d hémorragie).

Entretien Attention au réveil, à la mémorisation per-op Pas de morphiniques <60% Avec proto 50% Chin, Anaesthesia 2004 Sans proto 50% Ueyama, Anesthesiology 2010 Monitorage BIS +++, Fe sevo >1,5

Entretien Attention au déficit (relatif) en pseudocholinestérase Administration d'un curare non dépolarisant Passage transplacentaire des curares médicaments Dose [VO/AM] Succinylcholine 1mg/kg Indétectable Atracurium 0,25mg/kg 0,05 à 0,2

Césarienne sous rachianesthésie Technique de référence Choix d une ALR n exclut pas le passage en AG : T4 plateau AG toujours prêt 6% des anesth. péridurales et 1% des rachianesthésies sont converties en AG. Shibli, IJOA 2000

Césarienne sous rachianesthésie Contre-indications: Refus maternel Prise d anticoagulants Anomalie de la coagulation Hypovolémie Valvulopathie sténosantes non équilibrées État septique général ou local Allergie aux AL (extrêmement rare). HIC - neuropathie évolutive. Risques fœtaux et souffrance fœtale aiguë Délai insuffisant pour ALR Rapport Bénéfice/risque

Césarienne sous rachianesthésie Injection intrathécale : Bupivacaïne hyperbare 0,5% : 10 à 12,5 mg Opiacé liposoluble : Sufentanil 1,5 à 3 µg Opiacé hydrosoluble : Morphine 100 µg sans conservateur

Césarienne sous rachianesthésie Position assise, DLG Asepsie rigoureuse Ponction L2-L3, L3-L4 Opérateur prêt Vasoconstricteurs, pré/co remplissage, colloïdes/cristalloides Injection intrathécale mélange sans barbotage Remise à plat (DLG + léger proclive) Surveillance clinique + PA + scope Contrôle niveau anesthésie: au froid, bloc moteur O2 masque si souffrance fœtale ou hypota?? intérêt?

Césarienne sous RPC Technique réservée à la césarienne programmée Avantages : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable Inconvénients : installation et mise en place moins rapide que la rachi brèche dure-mèrienne Indications : Durée de l intervention inhabituellement longue : dissection difficile Grossesse multiple Patientes à risque hémodynamique. Installation plus progressive de l anesthésie et surtout le contrôle du niveau supérieur Analgésie post-opératoire drépanocytose...) (pancréatite, atcd respi,

Césarienne sous RPC Injection rachi: -Bupivacaine 3 à 5 mg -Sufentanil 1,25 à 3 µg -Morphine 100 µg Complément péridural: bolus de 5 ml Lidocaine 2% Pré et coremplissage efficace contre hypota (mais patientes à risque HD) MAPAR 2010

Anesthésie péridurale Avantages : Hypotension moins fréquente que rachianesthésie. Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et ph artère ombilicale à la naissance meilleur qu en cas d anesthésie IV. Inconvénients : Tremblements Insuffisance anesthésique

L utilisation du cathéter de péridurale n est adéquate que: - si l analgésie préalablement obtenue est satisfaisante et symétrique - si le délai permis avant l incision est supérieur à 10 mn en cas d urgence.

Césarienne sous péridurale Protocoles : 15-20 ml de lidocaïne 2% adrénalinée (3 mg de morphine APD en fin de césarienne pour analgésie sur 18-24h) Délai d action d environ 10-11 minutes Duréede1h15à2h

Les problématiques Urgences: délais Oxygénation: AG, ALR Gestion des voies aériennes Vasoconstricteurs, remplissage, objectifs TA, dépistage patientes à risque hypota Echec de l'alr Utérotoniques Post-opératoire: analgésie, réhabilitation précoce Patientes obèses, arthrodèse lombaire

Allo. Césarienne Biiiip

Césarienne Programmée Urgente ALR (rachianesthésie) Sauf si contre-indications Urgence extrême Délai décision extraction < 10 minutes Semi urgence Délai décision extraction > 10 minutes Anesthésie générale Rachianesthésie Extension de l épidurale

Césarienne en urgence Après 20ml Xylo 2% adré Price, Int J Obstet Anesth 1991 Dyer, Anesthesiology 2003

Césarienne en urgence Dyer, Anesthesiology 2003

Césarienne en urgence Extrême urgence délai < 15 min. HRP Hypertonie utérine Procidence du cordon Urgence non différable Délai < 30 min. Echec d extraction instrumentale Accouchement dystocique Urgence différable Délai > 30 min. Stagnation de la dilatation (dystocie dynamique) Échec déclenchement Disproportion foeto pelvienne Éclampsie SFA ne récupérant pas SFA récupérant entre les contractions Entrée en travail d une femme prévue pour césarienne Présentation du siège Herpes génital Hémorragie sévère Crise hypertensive Toxémie gravidique stable Souffrance foetale chronique Rupture utérine Iso-immunisation rhésus Placenta praevia

Césarienne en urgence Anticipation des situations à risque: Obésité Déclenchement Prématurité Pré-éclampsie Matériel arthodèse, ID

Revue des différentes techniques d anesthésie : APD en place = AG RA = AG CSE prend + de temps; intérêt en cas de cardiopathie maternelle Délais d extension de l APD sur KT de péri en place = AG Patientes à risque + KT de péri en place: réinjection précoce Dahl, Curr Op Anaesthesiol 2009

Césarienne en urgence Réanimation in-utéro : DLG Arrêt de la perfusion d'ocytocique/ administration de tocolytiques Corriger l'hypotension artérielle maternelle Oxygénothérapie Refouler mobile foetal si procidence Ducros, Anesthesiology 2002

Pré oxygénation

Pré oxygénation Préoxygénation: Diminution CRF 95% complete preoxygenation 1 min 37 vs 2 min 51 (non pregnant) PreO2: 2 min à 100% CV pas d intérêt PeO2 McClelland, Anaesthesia 2008 2 min

McClelland, Anaesthesia 2009 Not pregnant

Augmentation Mallampati 3 et 4 au 3 e T Différence entre début de travail et fin: œdème lié à surcharge hydrique et efforts (valsalva) Réévaluer critères d intubation lors d une césarienne en cours de travail Persistance > 48 H post-partum Boutonnet, BJA 2010 Kodali, Anesthesiology 2008

Oedèmes des VAS Après effort de poussée (Valsalva) : Césarienne sur J2 Echec d'extraction instrumentale Surcharge hydrique PE

Césarienne sous AG -risque intubation difficile X8 (1/250) mallampati œdème VAS, macroglossie hypertrophie mammaire saignement +++ -sonde intubation petit calibre Algorythme ID Kodali, Anesthesiology 2008

Boutonnet, Abstract SFAR 2011

Oxygénation pendant césarienne Désaturation maternelle... Intérêt pour le fœtus...

Oxygénation maternelle FiO2 60% Amélioration des paramètres biologiques d oxygénation fœtale Pas d action sur péroxydation Pas d amélioration néonatale Khaw, BJA 2009

Hypotension maternelle et rachianesthésie Dépistage Pré remplissage Co Remplissage cristalloides + vasoconstricteur Position au moment de la ponction? Position après la ponction = DLG? Objectif TA Prévention, TTT Quel vasoconstricteur? Bolus/ IVSE

Patientes à risque Syndrome cave +++ Indice de variabilité de la pleth, HVR Dahlgren, Int J Obstet Anesth 2007

Vasopresseurs Ephédrine : Délai d action Risque de tachycardie supraventriculaire maternelle Passage transplacentaire important acidémie fœtale = l éphédrine seule induit une acidémie foetale Lee A. Anest Analg 2002;94:920-6. Phényléphrine : Evite acidose fœtale Hypertension artérielle et bradycardie maternelle Aussi efficace que l éphédrine pour la correction tensionnelle Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74

Warnick, Aneth Analg 2008

Warnick, Aneth Analg 2008

Au final Phényléphrine Amélioration maternelle Amélioration paramètres biologiques fœtaux Pas d impact clinique sur le nouveau-né Prakash, Int J Obstet Anesth 2010

Pré remplissage : Cristalloïdes = inefficace Colloïdes = efficace Traitement de l'hypotension ou prévention, IV continu ou bolus prévention de l'hypotension en administration continue +/- bolus Objectif = maintient de la TA de base

Protocole local NaCl 0.9% 500ml + néosynéphrine 400 µg + éphédrine 30 mg Perfusion initiée au début de l injection de la rachianesthésie Objectif: maintient de la TA de base Bolus de néosynéphrine ou éphédrine si besoin

Echec ALR Comment évaluer la qualité d anesthésie? Pourquoi?

Contrôle de l anesthésie T4= étendue de l anesthésie Bloc moteur= profondeur de l anesthésie Fettes, BJA 2009

Problème anatomique : Kyste de Tarlov

Echec ALR Après APD pour analgésie du travail renforcée Après rachianesthésie

Echec conversion APD Halpern, BJA 2009 Bauer, Int J Obstet Anesth 2012

Gestion de l échec Anomalies Etiologies Alternatives Absence de bloc Bloc insuffisant Niveau supérieur insuffisant Anomalie de la solution Mauvais site d injection Niveau d injection trop bas Anomalie anatomique Perte d une partie de la solution Repiquer? Position déclive Repiquer? Bloc unilatéral Ligament longitudinal Position latéral Patchy bloc Fettes, BJA Durée 2009 de bloc Dose insuffisante Anomalie d injection partielle Dose insuffisante??

Conversion AG Nouvelle ALR: rachi, APD Complément: morphinique

Utérotoniques Diminution des pertes sanguines Prévention des HPP Effets indésirables Doses, durée du traitement

Utérotoniques Effets HD sont dépendants du mode d'injection et de la dose Thomas, Br J Anaesth 2007 Butwick, Br J Anaesth 2010

Oxytocine (SYNTOCINON ) Hormone urétérotonique administrée en prévention de l hémorragie du post partum. 5 UI en perfusion rapide puis 10 UI sur 6 H Si hémorragie, RPC (2004) : «Parallèlement, il est recommandé d administrer des utérotoniques de façon systématique (grade C). L ocytocine est préconisée en première intention à la posologie de 5 à 10 UI par injection intraveineuse lente. Un traitement d entretien est ensuite instauré à l aide d une perfusion au débit de 5 à 10 UI par heure pendant deux heures.» Dose maximale 50 UI Carbetocine (PABAL ) Analogue de l Oxytocine. Longue durée d action 5 H injection intraveineuse lente de 100 µg (1 ml). Dose unique!!!

Oxytocine Ampoules de 1ml = 5 UI (à conserver au frais) hormone de synthèse propriétés de l ocytocine naturelle secrétée par l hypothalamus stimule les contractions utérines et la sécrétion lactée. analogies avec l hormone antidiurétique (= vasopressine) réabsorption de l eau dans le tubule rénal, régulation de la tension artérielle. Demi-vie courte : 3 à 17 min - Faible liaison protéique - Elimination hépatique et rénale : moins de 1% est excrété inchangé dans les urines. Latence par voie IV : < 1 min Durée 20mn Effets indésirables maternels : Rares nausées, vomissements, trouble du rythme cardiaque Allergies rares mais parfois graves Hypotension, flush et tachycardie si injection IV rapide Si perfusion prolongée à fortes doses effet antidiurétique avec intoxication par l eau, céphalées, nausées (hyponatrémie possible chez le nouveau-né).

Carbétocine vs ocytocine Globalement équivalents en prévention de l'hpp : Pertes sanguines Delta d'hb Transfusion HPP Intérêt si fort risque d'hpp Passage rapide à la sulprostone Su, Cochrane database syst review 2012 Effets HD comparables entre 100 µg de carbétocine et 5 UI syntocinon Rosseland, Anesthesiology 2013

Antibioprophylaxie Avant clampage du cordon : Diminution des infections maternelles post-partum Retentissement néonatal Pas de modification de la PEC en cas d'infection materno-foetale Tita, Obstet Gynecol 2009 Rambourdin, Abstract CARO 2011 Céphazoline 2 g dose unique Ou Clindamycine 600 mg dose unique

La feuille d'anesthésie doit mentionner avec leur exacte chronologie : 1. l'heure d'incision de la peau 2. l'heure d'incision de l'utérus 3. l'heure d extraction du bébé Surveiller les pertes sanguines : aspiration et compresses. >500ml = HPP même pour césarienne

Prescriptions post opératoires Surveillance Traitement Reprise de l alimentation

Surveillance Surveillance : minimum 3 heures en SSPI, avec plus particulièrement : La conscience, même après une anesthésie périmédullaire La fréquence respiratoire, SpO2 La douleur, La diurèse : volume (effet antinatriurétique du syntocinon), et couleur (sang en cas de brèche ou traumatisme vésical), Le saignement, Le globe utérin, hauteur utérine La levée du bloc moteur.

Prescriptions post opératoires: les 24 premières heures Perfusion : 1000 à 1500 ml de cristalloïdes en compensation des pertes opératoires + Oxytocine IV (pendant 4à 6 heures puis arrêt) Reprise de l alimentation : En l absence de complication et NVPO: H2 pour les boissons H6 une alimentation légère possible.

Prescriptions post opératoires Prise en charge de la douleur

Analgésie multimodale la voie systémique : morphine, AINS, paracétamol, les autres antalgiques des paliers I et II de l OMS, l anesthésie locorégionale quand elle a été possible, voire l anesthésie locale (infiltration, cathéter, TAP) La douleur post césarienne est maximale (EVA > 8) les 24 premières heures, majorée par la déambulation et au moment de l allaitement par les tranchées, avec diminution progressive sur 2 à 3 jours.

Morphine La titration : réalisée en SSPI, la faible biodisponibilité et l'effet «first-pass» hépatique chez le nouveau-né limitent le risque d'effet délétère au cours de l'allaitement Effets secondaires : apnée, rétention urinaire, prurit, nausées, herpès labial (jusqu à 10% en péri). Crone, Anesthesiology 1990

Paracétamol Pouvoir d épargne morphinique modéré, Aucun risque pour le nouveau-né en cas d allaitement, Contre indiqué en cas : d insuffisance hépatocellulaire de syndrome de cytolyse : Hellp, SHAG,

Anti inflammatoires non stéroïdiens Sont contre indiqués pendant la grossesse (2ème et 3ème trimestre) : Risque d atteinte rénale in utéro (oligoamnios) Risque de fermeture du canal artériel Le passage dans le lait maternel est minime : Ketoprofène : ratio lait / plasma < 4 % 200 mg/j sur une durée limitée (< 48-72 heures) pas de risque pour le nouveau-né. Wischnik, Eur J Clin Pharmacol 1989

Néfopam Antalgique non morphinique niveau I Pouvoir d épargne morphinique d environ 20 % Action centrale Posologie : 20 mg IVL toutes les 4 à 6 heures ou en continu Contre indiqué en cas de : Épilepsie (éclampsie), Glaucome, Coronaropathie.

Tramadol analgésique central Pas de risque démontré pour le nouveau-né : environ 0,1 % sécrété dans le lait. En cas d allaitement durée maximale de prescription limitée à 3 jours. Posologie : 50 mg IVL toutes les 6 heures ou en continu. Possibilité de relais per os précoce Les effets dépresseurs respiratoires du tramadol moindres que ceux de la morphine.

Protocole de service Paracétamol 1gX4/j PO Kétoprofène 100 mg LPX2/j PO Actiskénan 10 mg ALD, maxi X6-8/j Néfopam 20 mg PO si intolérance à la morphine Movicol (laxatif osmotique) systématique si morphine

TAP block Morphine intrathécale ~= TAP block : Consommation de morphine, EVA Mais pas de geste supplémentaire Intérêt après AG: EVA, épargne morphinique

Prescriptions post opératoires Anticoagulants

Anticoagulants Benhamou et al. AFAR 2005 (RPC)

Anticoagulants Si indiqués, à débuter en dehors de tout contexte hémorragique 6 heures après l ablation du cathéter de péridurale ou la ponction de la rachianesthésie, A associer au lever précoce et aux bas de contention

Prescriptions post opératoires Autres prescriptions

Antibiotiques Anti D Antibiotiques si chorioamniotite IG anti D si mère Rh- (traçabilité)

Réhabilitation précoce Retrait SV rapide (sortie SSPI) Levé précoce (remontée en chambre) Antalgiques PO +++ Lutte contre NVPO Lutte contre constipation Reprise des boissons et alimentation

Réhabilitation précoce Wrench, Int J Obstet Anesth 2015

Complications de la césarienne

Complications post-opératoires immédiates premières heures FŒTALES MATERNELLES Hémorragiques Immédiates +/- retard extériorisation Prise en charge hémorragie, atonie utérine. Douleur Frissons Nausées vomissements Hyperthermie autres chirurgicales, anesthésiques,

Complications post-opératoires précoces 24-48h hémorragiques Hématome anémie +/- infections douleur anormale syndrome infectieux nausées vomissements rétention urinaire autres chirurgicales, anesthésiques,

Complications de la césarienne Complications liées à la césarienne elle-même Maladie thromboembolique Une des principales causes de mortalité maternelle en Europe. États septiques (sepsis de paroi, endométrite, septicémies) Complications liées à la technique d anesthésie : Ponction dure-mérienne et céphalées incidence inférieure à 2 % Hypotension artérielle Douleurs dorsolombaires, complications neurologiques: Lors d anesthésie péridurale, de l ordre de 4 pour 10 000. Auroy P et Coll. Anesthésio 97

Placenta praevia ant, post/ accreta, percreta Détresse respiratoire maternelle : ALR + VNI...

Parturiente obèse CRF<volume de fermeture Saranavkumar, Anaesthesia 2006

US et rachi Parturiente obèse Lucas, Anaesthesia 2015

Parturiente obèse Tout est plus compliqué APD précoce est une priorité en salle de travail: -pose difficile: profondeur, sensation fausse perte de résistance, échec, complications -surveillance +++

Parturiente obèse Césarienne plus longue: rachi-péri? AI PEP, position proclive ID, ventilation difficile (impossible)

Scoliose, arthrodèse lombaire Syndrome restrictif Rotation vertèbre : ALR difficile Rachi fixé : critère prédictif de difficulté/ ALR Cicatrice : tissu remanié, risques de l'apd

Conséquence d une anesthésie maternelle sur le nouveau-né Allaitement après anesthésie, sous antalgiques: OK Avantage césarienne sous ALR EPIPAGE: Surmortalité chez NNé si césareinne sous rachi? Pas FDR indépendant mais Gestion hypotension +++ Sprung, Anesthesiology 2009 Richez, J Neonat 2014

To be continued

Anesthésie de la femme enceinte en dehors de la césarienne

Problématiques Craintes pour le fœtus : Tératogénécite/ foetotoxicité Effets des mdt sur cerveaux du fœtus MAP MFIU PEC femme enceinte Difficultés diagnostiques

Circonstances : Cerclage Chirurgies : appendicectomie, cholécystectomie... Traumatisme : 1er organe intra-abdominal touché=utérus

Anesthésie générale Utéro relaxants (halogénés, BZD, béta mimétique, adrénaline faible dose, progestérone, inhibiteur calcique, dantrolène, sulfate de magnésium) Utérotonique (kétamine, gamma OH, prostaglandine (PGE2), adrénaline forte dose, AL forte dose) Action indirecte d une ALR

Prévention MAP Progestérone retard 500µg IM 48H Indométacine 50 à 150 mg Tocolytiques : Inhibiteurs calcique Béta2 mimétique atosiban

Prévention MAP Test de Kleihauer AntiD

Anesthésie: privilégier ALR +++ AG Mêmes problématiques que pour la césarienne Avant 18-20 SA: DSL possible