La mise en place des RMM «erreurs médicamenteuses» O. KRESEC-CAPELLE, pharmacien A. TICCA, gestionnaire des risques 3èmes rencontres régionales 8 octobre 2015
Contexte Erreur médicamenteuse (EM) Omission ou réalisation non intentionnelle d un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l origine d un risque ou d un événement indésirable pour le patient Elle peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament (prescription, dispensation, administration, surveillance) Elle est potentielle ou avérée, grave ou non grave Des risques identifiés Enquêtes ENEIS, accident de St Vincent de Paul, Risque iatrogène majoré chez le sujet âgé et avec les médicaments anticoagulants
Contexte Déclaration des erreurs médicamenteuses Qui?Tout professionnel du CH (médecin, IDE, préparateur, pharmacien) Support? Logiciel Ennov, onglet «circuit du médicament» Analyse et suivi des erreurs médicamenteuses Cotation par le Comité des Vigilances et des Risques (COVIRIS) Présentation et analyse des erreurs médicamenteuses lors du Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) Propositions et mise en place d actions d amélioration Depuis 2012 : sensibilisation des professionnels à la déclaration des erreurs médicamenteuses 10 erreurs médicamenteuses déclarées en 2012, 17 en 2013, 7 en 2014, 13 en 2015
Objectifs de la RMM Améliorer la sécurité des patients par l analyse approfondie et collective des situations d erreurs médicamenteuses Améliorer la qualité et la sécurité des soins en réalisant un retour d expérience le plus large possible Renforcer la gestion des risques a posteriori
Organisation de la RMM Définie par un règlement intérieur Responsable de la RMM: M me Burde, pharmacien chef de service Trinôme pour l organisation et l animation des réunions M mes Burde et Kresec, pharmaciens et M me Ticca, gestionnaire des risques Professionnels conviés aux réunions médecin, assistant, interne, IDE, cadre IDE impliqués dans la survenue de l erreur médicamenteuse Sélection des cas: lors des réunions du COMEDIMS
Méthodologie ALARM (outil Alarm facile) 4 étapes : Reconstitution chronologique des faits Identification des défauts de soins Identification des erreurs systémiques, regroupées en 7 dimensions Proposition de mesures correctives
Exemple Prescription du service A (informatisé) : - Cancidas inj : 70mg J1 puis 50mg les jours suivants - Reyataz 150mg cp : 150mg x2/jour (Reyataz 300mg délivré par la pharmacie) Erreur dans la prescription de Cancidas reprise par le médecin du service B (maintien de la dose de charge) Absence de dosage dans la prescription de Reyataz reprise par le médecin du service B (Reyataz x2cp/jour) Transfert du patient du service A vers le service B (non informatisé) J0 J1 Détection par la pharmacie de l erreur de Cancidas (demande de flacons supplémentaires à 70mg) J5 Détection par la pharmacie de l erreur de dosage de Reyataz (nouvelle demande par le service) Aucune conséquence clinique pour le patient Erreur d administration Cancidas Erreur d administration Reyataz (double dose)
Déroulement 1. Reconstitution chronologique des faits en amont 2. Présentation du cas anonymisé en équipe 3. Identification des problèmes rencontrés par l équipe et/ou des alternatives de prise en charge 4. Discussion et recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, synthèse et enseignements à retirer de l analyse 5. Décision immédiate et collective de la ou des actions correctives à réaliser si elles sont évidentes 6. Rédaction d un compte rendu où les modalités de suivi et d évaluation des actions engagées sont précisées 7. Retour d Expérience (service de soins, Comedims, Coviris, Réunion Cadre, IFSI)
1 ère Phase: Débriefing Une première phase de reconstitution chronologique avec les acteurs directement concernés qui s étoffe au fur et à mesure des entretiens 10
La transcription dans l outil informatique Evènement indésirable Ruptures de Soins Service Synthèse de l évènement Anonymisé
La traçabilité des échanges : compte rendu des réunions et émargement
Synthèse de l évènement Ecarts de soins Facteurs Systémiques retrouvés L évènement était il évitable? Défenses qui ont bien fonctionné Plan d actions Conclusion
Les outils d aide à la priorisation Répartition des facteurs systémiques retrouvés par l'analyse Facteurs patients 3 2,5 Facteurs institutionnel 2 1,5 1 0,5 0 Facteurs acteurs Facteurs organisation Facteurs équipe Facteurs environnement Facteurs taches
Les outils d aide à la priorisation Facteurs spécifiques vs facteurs généraux Facteurs patients 3 2,5 Facteurs institutionnel 2 1,5 1 0,5 0 Facteurs acteurs Facteurs organisation Facteurs équipe Facteurs environnement Facteurs taches Facteurs spécifiques au cas présent Facteurs généraux du fonctionnement
Exemple Prescription du service A (informatisé) : - Cancidas inj : 70mg J1 puis 50mg les jours suivants - Reyataz 150mg cp : 150mg x2/jour (Reyataz 300mg délivré par la pharmacie) Erreur dans la prescription de Cancidas reprise par le médecin du service B (maintien de la dose de charge) Absence de dosage dans la prescription de Reyataz reprise par le médecin du service B (Reyataz x2cp/jour) Défauts de soins identifiés : Transfert du patient sans l historique complet des prescriptions du service A, Absence de transmissions écrites dans le dossier de soins, Prescription erronée et incomplète du médecin du service B, Absence de questionnement des IDE sur le dosage manquant de Reyataz. Transfert du patient du service A vers le service B (non informatisé) J0 J1 Détection par la pharmacie de l erreur de Cancidas (demande de flacons supplémentaires à 70mg) J5 Détection par la pharmacie de l erreur de dosage de Reyataz (nouvelle demande par le service) Aucune conséquence clinique pour le patient Erreur d administration Cancidas Erreur d administration Reyataz (double dose) Facteurs systémiques identifiés : Prise en charge d une pathologie complexe (VIH) pour le service B, Prescription/administration de médicaments inhabituels pour le service B,
Le plan d action Valeurs positives / pertinence des mesures envisagées 20 19,5 19 19 18 16 16 15,5 15,5 14 12 10 8 6 4
Le plan d action 18
Le suivi du plan d action 19
Le Retour d expérience 20
Conclusion Mise en place de la RMM : janvier 2013 Depuis, 5 RMM réalisées avec REX systématique aux équipes concernées Communication : instances, semaine sécurité des patients, lettre d information pharmaceutique, Poursuite de la sensibilisation du personnel médical et paramédical à la déclaration des erreurs médicamenteuses 121 IDE et préparatrices ont suivi la formation institutionnelle «qualité du circuit du médicament et iatrogénie médicamenteuse»