Circuit du médicament à l hôpital

2011-2012 - 1 / 54 Institut de Formation en Soins Infirmiers de Dijon Circuit du médicament à l hôpital UE 2.11.S5 Philippe FAGNONI MCU-PH Pharmacie Clinique Pôle Pharmaceutique CHU Dijon / UFR Pharmacie 2011-2012 - 2 / 54

A- Circuit du médicament et iatrogénèse (1) Enjeux Accidents de la route 8 000 tués / 162 000 blessés dont 27 000 blessés graves en 2000 Conséquences => Radars ;) Iatrogénèse médicamenteuse hospitalière ENEIS 2004 / 2009 = 27 000 décès annuels??? Incidence événement indésirable grave survenant pendant hospitalisation = 6,2/1000 journées d hospitalisation (9,2 en chirurgie / 4,7 en médecine), part de la iatrogénèse médicamenteuse : 20% (évitables pou moitié) [Michel et al. Etudes et Résultats DREES. 2005 & 2011] 2014-2015 - 3 /54 A- Circuit du médicament et iatrogénèse (2) Définitions Iatrogénèse = iatrogénie (iatrogenic disease) Grec iatros = médecin + genos = origine Conséquences indésirables ou négatives sur l état de santé de tout acte d un professionnel de santé qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé Effet indésirable = EFI (adverse drug reaction) Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l homme ( ) ou résultant d un mésusage du médicament [Décret n 2004-99 du 29/01/2004] (R. 5121-153 CSP) 2014-2015 - 4 /54

A- Circuit du médicament et iatrogénèse (3) Erreur médicamenteuse = EM (medication error) Écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse Omission ou réalisation non intentionnelles d un acte relatif à un médicament qui peut être à l origine d un risque ou d un Événement Indésirable Médicamenteux (EIM) Évitable par définition Peut concerner toutes les étapes du circuit du médicament : de la prescription au suivi thérapeutique Événement Indésirable Médicamenteux = EIM (adverse drug event) Dommage (aggravation/absence d amélioration/nouvelle pathologie/efi) lié à une prise en charge médicamenteuse Résultant de soins appropriés, inadaptés ou d un déficit de soins Sans discernement du caractère évitable ou inévitable : Si secondaire à une EM, l EIM est considéré comme évitable 2014-2015 - 5 /54 A- Circuit du médicament et iatrogénèse (4) D après SFPC Dictionnaire français de l erreur médicamenteuse 1ère édition - 2006 2014-2015 - 6 /54

A- Circuit du médicament et iatrogénèse (5) Quatre types d erreurs Erreurs scientifiques (Médecin) Essentiellement au niveau de la prescription Choix / Non prescription / Interactions / Adaptations Erreurs techniques (Pharmacien /Infirmière) Au niveau de l exécution de la prescription Préparation / Distribution / Dispensation Erreurs d administration des médicaments (Infirmière) Par omission / Administration non autorisée / Erreur de posologie / Erreur de voie / Erreur de fréquence / Erreur de forme galénique / Erreur d horaire / Erreur de préparation / Erreur de technique d administration Erreurs pratiques d utilisation des médicaments Mésusage par le patient (observance) / ou l infirmière 2014-2015 - 7 /54 A- Circuit du médicament et iatrogénèse (6) Prescription Ttt inadapté Indication, CI, IM,allergie, monitorage, redondance Qualité ordonnance Incomplète, illisible, verbale Patient Mauvais patient Médicament inadapté Dose, nb prise,forme galénique, voie administration, incompatibilité Information Insuffisante, erronée Dispensation Disponibilité du produit Pharmacie fermée, rupture de stock Médicament Dosage, forme galénique, quantité, péremption Exécution ordonnance Erreur de patient, lecture, interprétation, substitution Information Insuffisante, erronée Omission Erreur lecture Traitement ordonnance Erreur retranscription Modes de défaillance du circuit du médicament Administration Technique, vitesse, horaire, calcul Confusion Patient, médicament Préparation Solvant, soluté, dose, calcul Préparation-Administration 2014-2015 - 8 /54

A- Circuit du médicament et iatrogénèse (7) Trop de causes Ordonnance orale / abréviations / incomplète Retranscriptions multiples de l ordonnance Compétence Pluralité de prescripteurs Nécessité de préparation de doses individuelles avec des conditionnements non adaptés à l hôpital Circuit du médicament en «Distribution Globale» dans plus de 80% des hôpitaux français Conséquences Cliniques, économiques, sociologiques 2014-2015 - 9 /54 A- Circuit du médicament et iatrogénèse (8) Quelques études Une «erreur de médication» par jour et par patient [Barker et al. Am J Hosp Pharm. 1982;39:987-91] Erreurs de prescriptions 1 ère cause d «erreur de médication» [Bates et al. JAMA. 1995;274:29-37] Administration 34% Dispensation 4% Transcription 6% Prescription 56% 2014-2015 - 10 /54

A- Circuit du médicament et iatrogénèse (9) Conformité réglementaire [Bontemps et al. J Pharm Clin. 1997;16:49-53] taux global non conformité : 94,1% non identification prescripteur : 8% non conformité posologie : 23% non conformité horaire administration :72% non conformité fréquence : 48,5% Conformité «qualité» [Tissot et al. Presse Med. 1999] taux global non conformité : 54,2% dose non précisée : 6,2% nombre de prise / j : 7,9% horaires d administration : 32,3% 2014-2015 - 11 /54 A- Circuit du médicament et iatrogénèse (10) Erreurs de préparation / administration Technique de référence : observation directe (Barker) [Allan et al. Am J Hosp Pharm. 1990;47:555-71] Étude Besançon [Tissot et al. Intensive Care Med. 1999;25:353-9] Réanimation Médicale Adulte Distribution globale 30 jours d observation 2009 gestes infirmiers - 568 doses Taux global d erreur : 23,2% Vitesse d'administration 22% Dose 31% Moment administration 7% Technique administration 8% Incompatibilité 14% Préparation 18% 2014-2015 - 12 /54

A- Circuit du médicament et iatrogénèse (11) Perspectives d amélioration? Processus : Du longitudinal segmenté au transversal multidisciplinaire continu (du global au nominatif = conformément à l arrêté du 31 Mars 1999) Avec optimisation du rôle des différents acteurs, De l absence de surveillance à la mise sous Assurance-Qualité Administration infirmière au malade Prescription médicale Préparation des doses à administrer E. Schmitt & F. Locher Documents internes Armoire à pharmacie de service Livraison Commande de pharmacie Délivrance des médicaments commandés Administration infirmière au malade Compte-rendu infirmier Contrôles préalables Dotation pour besoins urgents Supports de distribution des médicaments Prescription médicale Délivrance des médicaments prescrits Ordonnance médicale individuelle Analyse pharmaceutique de la prescription Informations nécessaires au bon usage des médicaments Préparation des doses à administrer 2014-2015 - 13 /54 A- Circuit du médicament et iatrogénèse (12) Structure matérielle : Du papier aux nouvelles technologies (informatisation totale du circuit du médicament), avantages *: Prévention des erreurs de prescription, Amélioration de la qualité rédactionnelle, Document unique : prévention des erreurs de retranscription, transmission à la pharmacie, transmission d un plan de traitement pour équipes soignantes, épidémiologie clinique (base de données). Structure organisationnelle : Dispensation nominative de doses prêtes à l emploi Reconstitution centralisée, Système de code à barre : Prévention des erreurs de préparations, Traçabilité de l administration Avec mise sous assurance qualité * [M. Kondo et al. Med Hyg 2000;58:826-9 et Gordon et al. JAMA. 1998;279:1024-9] 2014-2015 - 14 /54

B- Le circuit du médicament à l hôpital (1) D après l arrêté du 31 Mars 1999 Dispositions relatives à la prescription, à la dispensation et à l administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses, dans les établissements de santé. Le circuit du médicament idéal comporte cinq étapes : la prescription médicale, l analyse pharmaceutique de la prescription, la préparation des doses à administrer, la délivrance des médicaments prescrits, l administration par l infirmière au malade. 2014-2015 - 15 /54 B- Le circuit du médicament à l hôpital (2) Circuit du Médicament d après l arrêté du 31 Mars 1999 Administration infirmière au malade Compte-rendu infirmier Prescription médicale Ordonnance médicale individuelle Analyse pharmaceutique de la prescription Contrôles préalables Supports de distribution des médicaments E. Schmitt & F. Locher Dotation pour besoins urgents Délivrance des médicaments prescrits Informations nécessaires au bon usage des médicaments Préparation des doses à administrer 2014-2015 - 16 /54

B- Le circuit du médicament à l hôpital (3) Rôle du prescripteur Capacité à Prescrire Catégories de prescripteurs Habilitation à prescrire Prescripteurs sans limitation de prescription Praticiens hospitaliers, Chefs de clinique Assistants spécialistes ou généralistes, Attachés Prescripteurs délégués Praticiens adjoints contractuels, Assistants associés, Attachés associés, Internes et résidents, Faisant-fonction d internes Prescripteurs non autorisés Étudiants en médecine 6 ème année non validée les stupéfiants de plein droit par délégation du chef de service* même par délégation les substances vénéneuses de plein droit par délégation du chef de service* même par délégation 2014-2015 - 17 /54 B- Le circuit du médicament à l hôpital (4) Liberté de prescription (Code de déontologie) Expression de la prescription, après examen du patient, indiquant lisiblement : nom, prénom, sexe et âge du malade, dénomination du médicament, posologie, mode d emploi, et durée de traitement, nom, fonction du prescripteur, coordonnées et signature (physique ou électronique). Fait transmettre le double de la prescription à la pharmacie (papier ou informatique) Veille à la conservation de l original de la prescription (papier ou informatique) (CDS) détermine, avec le pharmacien au moins une fois par an, après consultation du cadre infirmier, la liste qualitative et quantitative des médicaments en dotation d urgence 2014-2015 - 18 /54

B- Le circuit du médicament à l hôpital (5) (CDS) donne son accord au pharmacien sur l organisation du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents (CDS) donne son accord au pharmacien sur les dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents (CDS) signe l état récapitulatif permettant le renouvellement de la dotation d urgence (CDS) signe les relevés d administration des stupéfiants 2014-2015 - 19 /54 B- Le circuit du médicament à l hôpital (6) Rôle du Pharmacien Au CHUD comme dans beaucoup d autres établissements (!), la majorité des médicaments est délivrée en «distribution globale» prépare, ou fait préparer, les doses individuelles à administrer (préparations magistrales, préparations hospitalières, et doses unitaires délivre, ou fait délivrer, les médicaments et toute information nécessaire au bon usage de celui-ci donne son accord sur les dispositions proposées par le cadre infirmier propre à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs des dispositifs de rangement contrôle de façon périodique les conditions de conservation des médicaments dans les services de soins 2014-2015 - 20 /54

B- Le circuit du médicament à l hôpital (7) Circuit du Médicament d après l arrêté du 31 Mars 1999 Administration infirmière au malade Compte-rendu infirmier Prescription médicale Ordonnance médicale individuelle Analyse pharmaceutique de la prescription Contrôles préalables Supports de distribution des médicaments E. Schmitt & F. Locher Dotation pour besoins urgents Délivrance des médicaments prescrits Informations nécessaires au bon usage des médicaments Préparation des doses à administrer 2014-2015 - 21 /54 B- Le circuit du médicament à l hôpital (8) Circuit du Médicament actuel = Distribution Globale Administration infirmière au malade Prescription médicale Préparation des doses à administrer Documents internes Armoire à pharmacie de service Livraison Commande de pharmacie Délivrance des médicaments commandés E. Schmitt & F. Locher 2014-2015 - 22 /54

B- Le circuit du médicament à l hôpital (9) Droit de substitution à l hôpital? «Le pharmacien ne peut délivrer un médicament autre que celui qui a été prescrit qu avec l accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d urgence et dans l intérêt du patient. Toutefois, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité générique». Ce droit est une nécessité à l hôpital : le COMEDIMS définit la liste des molécules à détenir à l hôpital, et le pharmacien, conformément au code des marchés publics, met en concurrence différentes spécialités contenant ces molécules pour ne retenir que la plus efficiente. 2014-2015 - 23 /54 B- Le circuit du médicament à l hôpital (10) Rôle de l infirmier s assure de l adéquation du stock de médicaments dans le service par rapport à la dotation accordée et procède aux commandes nécessaires, vérifie avant toute administration l identité du malade et des médicaments au regard de la prescription médicale ainsi que les dates de péremption et le respect du mode d emploi des médicaments, reconstitue et administre les médicaments au malade, enregistre la dose administrée et l heure d administration, de même concernant les stupéfiants, remet les conditionnements correspondant aux quantités consommées (traçabilité), 2014-2015 - 24 /54

B- Le circuit du médicament à l hôpital (11) fixe en accord avec le pharmacien les dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents, fixe en accord avec le pharmacien les modalités de conservation et de stockage des médicaments dans le services. 2014-2015 - 25 /54 B- Le circuit du médicament à l hôpital (12) Enjeux de la maîtrise du circuit du médicament? Donner le bon médicament, m de façon adéquate, au bon patient, au bon moment. 2014-2015 - 26 /54

B- Le circuit du médicament à l hôpital (13) D après l Arrêté du 6 Avril 2011 relatif au management qualité de la prise en charge médicamenteuse à l hôpital Objectifs Obtenir engagement des directions et CME Décloisonner les métiers Promouvoir une politique de gestion des risques globale Informatiser le CdM Passer d une logique de moyens à une logique de résultats 2014-2015 - 27 /54 B- Le circuit du médicament à l hôpital (14) Résultat Obligation de mise en place d un Système de Management de la Qualité (SMQ) avec Engagement directions / CME Responsable Pharmacien ou pas? Gérant PUI? Autorité nécessaire? Système documentaire Etude de risque du processus de la prise en charge médicamenteuse Système obligatoire de déclaration des événements indésirables médicamenteux Formation du personnel et mise en place d actions correctives Communication interne & externe Circuit proposé calqué sur l arrêté du 31 mars 1999 2014-2015 - 28 /54

B- Le circuit du médicament à l hôpital (15) Définition d un Système de Management de la Qualité Système permettant d établis une politique, des objectifs et d atteindre ces objectifs Résultat Mise sous AQ du process décrit par l arrêtl arrêté du 31 mars 1999 (sans moyens supplémentaires) 2014-2015 - 29 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (1) Pourquoi? Iatrogénie médicamenteuse Le poids des chiffres Contexte médico-légal Circuit du médicament Négligé Archaïque Inefficient Décideurs : médicament = +++ Accréditation 2014-2015 - 30 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (2) Cible Prévention Informatisation de la prescription / circuit du médicament Prévention. erreurs prescription. erreurs dispensation. erreurs administration Contrôle Analyse médicopharmaceutique de la prescription Interception erreurs prescription Prévention Dispensation nominative doses prêtes à l emploi Prévention. erreurs préparation. erreurs administration Contrôle Equipes soignantes Interception. erreur dispensation. erreur préparation Programme Multidisciplinaire d Assurance-Qualité 2014-2015 - 31 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (3) Il faut le faire mais COMMENT 2014-2015 - 32 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (4) A l heure actuelle +++ Quelques uns + 2014-2015 - 33 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (5) Complexité +++ Peu d acteurs non concernés Des milliers d actes quotidiens Poids de l histoire Force des habitudes Méfiance 2014-2015 - 34 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (6) Le médecin 2014-2015 - 35 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (7) Le pharmacien 2014-2015 - 36 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (8) L informaticien 2014-2015 - 37 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (9) Le directeur 2014-2015 - 38 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (10) En pratique 2014-2015 - 39 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (11) En pratique 2014-2015 - 40 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (12) Méthode Pluridisciplinarité Médecins Pharmacie Soignants DSI Direction Projet institutionnel Deux axes de travail Analyse de processus Informatisation 2014-2015 - 41 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (13) Axes d amélioration / prescription Protocoles, recommandations Inciter > imposer Recenser, uniformiser, partager Thérapeutiques de base (héparines, insulines, AVK, ATB ) 2014-2015 - 42 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (14) Mais protocoles = «Grande mode hospitalière» «Anarchie» Pluridisciplinarité Rédaction Validation Faisabilité Mise à jour Nécessité Centraliser PUI (COMEDIMS), et non DSI Tous les acteurs UN PAS VERS LA PRESCRIPTION PROTOCOLAIRE 2014-2015 - 43 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (15) Connaissance, information / médicament Rôle du livret thérapeutique Outils en ligne Cellule d information (CIM) Indisponibilité du médicament Être alerté Définir des règles dans l établissement Responsabilité, formalisation Équivalence, substitution 2014-2015 - 44 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (16) Axes d amélioration / administration Unicité du support +++ Intégrer l administration à la prescription Informatisation Protocolisation Paramétrages +++ Information 2014-2015 - 45 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (17) Analyse pharmaceutique Volume, spécialisation des équipes Positionnement +++ La police du médicament? Politique de bon usage Générale Patient Contractualisation / établissement Règles générales Quels objectifs? Quelles limites? 2014-2015 - 46 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (18) Contractualisation / services Besoins spécifiques Qu attendez-vous de nous? Quelle organisation mettons-nous en place? Deux cibles complémentaires Prévention des accidents iatrogènes Politique de bon usage Deux notions fortes / outil Filtres, automatisation Paramétrages 2014-2015 - 47 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (19) Dispensation des médicaments A court terme, optimiser les tâches : soignants - pharmacie Volume Répartition Système évolutif à moyen terme Automatisation? Nominatif? Mélange des deux? 2014-2015 - 48 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (20) En résumé Politique du médicament Information Evaluation Services précurseurs 2014-2015 - 49 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (21) L outil informatique et ses contraintes Grande complexité +++ Interfaces +++ Serveur d identité Local, voire régional Dossier patient Dossiers de spécialités, réseaux Serveurs d examens Bases de données GEF Niveaux d intégration requis 2014-2015 - 50 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (22) Tâches métiers très différentes à gérer Prescription Protocoles, base de données Validation Soignant Logistique (+/- complexe) dans un outil du quotidien Acceptabilité Convivialité 2014-2015 - 51 /54 C- Sécurisation du circuit du médicament (23) Environnement et offre actuelle Environnement informatique Actuel, prévu (SDI) «Tout est compatible avec tout» Niveau d intégration Coût État de l offre Émergent Problème potentiel de timing Offre Projets Besoins à court terme / long terme 2014-2015 - 52 /54

C- Sécurisation du circuit du médicament (24) Conclusion Incontournable Stratégie d établissement Politique du médicament > simple informatisation Outils experts +++ Orientés vers Pratiques Contractualisation Choix : avenir + évolutivité 2014-2015 - 53 /54 2011-2012 - 54 / 54