OSTEOME OSTEOÏDE DU RACHIS A PROPOS DE 12 CAS M. Chelli Bouaziz, M.T. Zidi, S. Chaabane, M. Charfi, M.S. Daghfous, M. Ben Hammouda, M.F. Ladeb. Institut national d orthopédie M.T.Kassab,Tunis.Tunisie.
INTRODUCTION L ostéome ostéoïde est une tumeur osseuse bénigne relativement fréquente, qui prédomine aux membres. Les localisations rachidiennes s observent dans 10 à 20% des cas. Le but de notre travail est de rappeler la présentation clinique et les aspects de ces tumeurs en imagerie en insistant sur l intérêt de la TDM dans les localisations rachidiennes.
MALADES ET METHODES 12 observations d ostéome ostéoïde rachidiens, colligées dans notre institution entre 1981 et 2003 ont été revues. Il s agissait de 6 garçons et 6 filles âgés de 9 à 22 ans avec un âge moyen de 16 ans et 3 mois. Tous ont été explorés par des radiographies standard et une TDM, 8 d entre eux ont eu une scintigraphie et un patient a eu une IRM, un une tomographie et un une sacco-radiculographie. Le diagnostic a été confirmé histologiquement dans tous les cas.
RESULTATS: clinique La douleur était constante: (lombaire n=10, dorsale n=2), avec notion d exacerbation nocturne chez 7 patients. Elle était associée à une raideur (n=7), une attitude scoliotique(n=7), à une scoliose structuralisée (n=2) et à des signes neurologiques déficitaires (n=2). Le diagnostic a été posé 18 mois en moyenne après le début des douleurs avec des extrêmes de 3 mois à 5 ans. Ce délai s explique le plus souvent par un retard de consultation en raison de la faible intensité des douleurs.
RESULTATS: imagerie.traitement Les radiographies standard étaient normale dans 2 cas. Ailleurs, elles ont montré une ostéocondensation (n=9) et ont permis d objectiver le nidus (n=1). La scintigraphie,(n= 8) a montré une hyperfixation. La TDM a montré le nidus dans tous les cas. Celui-ci était situé dans la lame (n=4), le pédicule (n=3), l isthme (n=1), l apophyse articulaire (n=2) et dans le corps vertébral (n=1). L IRM a montré le nidus et l œdème du spongieux. La résection a été chirurgicale pour tous nos patients avec une bonne évolution clinique.
Observation 1: Fille de 14 ans, scoliose douloureuse Radiographie: Scoliose avec condensation du pédicule et de la lame gauche de D12 TDM: nidus calcifié de la lame gauche avec ostéocondensation périphérique.
Observation 2: Garçon de 16 ans, douleur + raideur rachidienne Rx standard : attitude scoliotique + condensation et hypertrophie de pédicule droit de L3 Tomographie :nidus du pédicule La TDM confirme le diagnostic d ostéome ostéoïde
Observation 3: Garçon de 19 ans, douleur + raideur rachidiennes Scintigraphie: hyperfixation du pédicule gauche L3 TDM: les coupes axiales montrent une condensation de l apophyse articulaire, et la reconstruction frontale montre le nidus IRM, coupe axiale T2: œdème spongieux de l apophyse articulaire gauche
Observation 4: Garçon de 9ans, lombalgies+ radiculalgies. Rx standard: hypertrophie et condensation de l hémi-arc postérieur gauche de L4 TDM: Ostéome ostéoïde sous périosté de la lame gauche avec extension intracanalaire
Observation 5: Garçon de 9 ans. Douleur rachidienne + amyotrophie du quadriceps La radio centrée met en évidence une condensation du pédicule La saccoradiculographie objective une amputation de la racine en regard de l ostéome ostéoïde
DISCUSSION Le terme d ostéome ostéoïde a été employé pour la première fois en 1935 par Jaffe pour désigner cette tumeur bénigne, de petite taille, remplie d un tissu ostéoïde trabéculé contenu dans une substance ostéogénique à forte vascularisation et cernée par une sclérose osseuse. L O.O représente 10 % des tumeurs bénignes de l enfant. C est une tumeur du sujet jeune : 2/3 s observent chez l enfant et l adolescent (avec un pic entre 10 et 20 ans) et 1/3 chez l adulte jeune avec un sex ratio de 2 à 3 garçons pour une fille. Les localisations rachidiennes ne représentent que 10 % des O.O. Leur diagnostic est souvent tardif avec parfois des errements diagnostiques et des traitements par corsets, plâtres voire des interventions chirurgicales inadaptées.
DISCUSSION La douleur reste le maître symptôme : vague douleur de fatigue au début puis devenant lancinante et nocturne, empêchant le sommeil. La sédation par la prise d acide acétylsalicylique, obtenue dans 50% des cas est un argument diagnostique important mais non formel. Le mécanisme de la douleur repose sur l existence de nombreuses fibres amyéliniques innervant le tissu ostéoïde, mises sous pression par un flux vasculaire augmenté. La scoliose est présente neuf fois sur dix dans les localisations dorsales et lombaires hautes. Les localisations cervicales se traduisent volontiers par un torticolis. Cette scoliose est raide et douloureuse, deux caractéristiques qui doivent faire éliminer le diagnostic de scoliose idiopathique
DISCUSSION Cette scoliose est due à la contracture musculaire antalgique réflexe qui siége dans la concavité. Ceci est en rapport avec la situation presque toujours paramédiane de la lésion. En cas de lésion médiane, la courbure n existe pas mais la raideur douloureuse reste. Au début on note une attitude scoliotique irréductible sans rotation. Rapidement, en quelques semaines ou mois, la rotation apparaît ce qui aboutit à une courbure structuralisée. Des manifestations neurologiques existent dans 1cas sur 2: radiculalgies+/- atrophie musculaire rapide, troubles sensitifs, déficits moteurs ou abolition des réflexes. Des compressions médullaires ont même été décrites. Elles ne sont pas le fait de l ostéome ostéoïde lui même mais de la sclérose osseuse, de l œdème, ou de la congestion des trous de conjugaison pour la racine, du canal rachidien pour la moelle.
DISCUSSION *Les radiographies standard ne permettent d affirmer le diagnostic qu une fois sur deux. Le nidus n est le plus souvent pas visible. Il faut cependant le rechercher au sommet de la courbure rachidienne,sur le rachis ou même au-delà sur la côte en regard par exemple. * La scintigraphie permet d objectiver un nidus non visible à la radiographie. L image est très évocatrice mais elle n est pas spécifique. * La TDM est le complément indispensable qui permet de bien localiser le nidus: lésion hypodense arrondie, à centre parfois calcifié, entourée d une plage d ostéocondensation. 40 % des ostéomes ostéoïdes rachidiens sont lombaires, 40% cervicaux et 20% dorsaux. La tumeur atteint par ordre de fréquence décroissant la lame (40%), le pédicule (21%), l apophyse articulaire (20%), l apophyse transverse (9%), l épineuse et le corps dans 5%.
DISCUSSION * L IRM n est pas nécessaire pour le diagnostic. Elle est surtout utile pour étudier son retentissement sur le canal rachidien et la moelle et évaluer les réactions inflammatoires avoisinantes. Le signal n est pas spécifique. Il dépend du degré de calcification du nidus. En général, on observe un hyposignal T1 rehaussé par l injection et un hypersignal T2. Une fois constitué, l ostéome ostéoïde ne s accroît plus. La guérison spontanée est possible mais très rare, parfois après plusieurs années d évolution.
DISCUSSION Le diagnostic différentiel se pose le plus souvent avec l îlot condensant bénin (Figure 1) et l anisocorie (Figure2). Figure1 Figure 2
DISCUSSION Une des possibilités thérapeutiques consiste à détruire le nidus par effet thermique (au laser ou par cryothérapie). Cette technique est peu invasive mais n apporte pas de preuve histologique. Cependant la clinique et l imagerie sont souvent suffisantes pour affirmer le diagnostic. L attitude classique consiste à réséquer le nidus chirurgicalement comme dans notre série. La destruction ou la résection du nidus permettent un soulagement immédiat des douleurs. Il faut surveiller les scolioses associées après exérèse et selon l évolution de la courbure, les traiter en conséquence. Il n existe pas de récidive de l ostéome ostéoïde, les seules récidives correspondant à des destructions du nidus ou à des résections chirurgicales incomplètes.
CONCLUSION Devant toute scoliose raide et douloureuse il faut penser à l ostéome ostéoïde et rechercher le nidus au sommet de la concavité scoliotique. La scintigraphie permet de rechercher un ostéome ostéoïde non visible à la radiographie. La TDM permet de bien localiser le nidus. Une grande fiabilité diagnostique est aujourd hui permise grâce à l imagerie moderne et en particulier au couple «scintigraphie-scanner». Le traitement consiste en la destruction (Laser- Radiofréquence ) ou l exérèse chirurgicale du nidus.
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