IMAGERIE DES LYMPHOMES A LOCALISATION THORACO- ABDOMINALE H MOUMOU, J FAIK OUAHAB, B BENAYADA, R LATIB, L JROUNDI, I CHAMI, N BOUJIDA Service de Radiologie, Institut National d Oncologie. CHU IBN SINA, RABAT, MAROC
INTRODUCTION - Deux groupes de lymphomes malins : o les lymphomes malins non hodgkiniens (LNH)76 % ola maladie de Hodgkin (MDH) 24 %. - 3ème affection maligne et 7ème cause de mortalité. - Atteinte extra ganglionnaire : LNH+++ - Atteinte ganglionnaire et splénique : MDH+++ - Intervention de l imagerie, notamment le scanner, à tous les stades de la maladie : o Diagnostic positif o Bilan d extension o Surveillance et évaluation de la réponse au traitement.
- Spécifités anatomopathologiques : o LNH : groupe hétérogène de tumeurs liées à une différenciation bloquée et à une prolifération maligne de précurseurs de lymphocytes B,T ou NK. o MDH : caractérisée par la présence à l histologie de la cellule de Reed-Sternberg (cellule préb activée) avec cellules inflammatoires et fibrose.
CLINIQUE Présentations extrêmement variables. Signes généraux : fièvre, anémie, asthénie, sueurs, amaigrissement. Signes en fonction du site primitif atteint : manifestations pulmonaires ou respiratoires, signes digestifs, anomalies hépatiques Masse palpable ou adénopathies multiples périphériques. i Complications : invaginations, hémorragies
DIAGNOSTIC Biopsies scanno-guidées ou sous échographie avec examen anatomo-pathologique d un ganglion envahi ou d une localisation extraganglionnaire.
BILAN D EXTENSION L imagerie en coupes (échographie, scanner et IRM) a profondément modifié le bilan pré-thérapeutique et est prédominante, parfois exclusive, avant le traitement, rendant de plus en plus inutile la laparotomie exploratrice qui retarde la chimiothérapie.
L échographie - Avantages : faible coût, accès facilité, absence d irradiation. - Bonne étude des chaînes ganglionnaires et des viscères. - L analyse des localisations digestives notamment intestinales ne pose plus problèmes avec les sondes de haute fréquence. Coupe échographique transversale: Adénomégalies latéro-aortiques
Le scanner - L intérêt du scanner est de fournir des documents précis, objectifs et facilement reproductibles et transmissibles, permettant une certaine quantification des lésions. - Excellente étude des chaînes ganglionnaires et des atteintes viscérales. - Supériorité nette pour les patients pléthoriques Coupe axiale TDM avec injection : Magma d adénopathies rétropéritonéal associé à un épenchement péritonéal péri-hépatique.
L IRM - Accès limité - Détection de ganglions pathologiques de taille normale par l administration de contraste spécifique du tissu lymphoïde ganglionnaire. - Détection de masses résiduelles actives (# fibrose)
BILAN LESIONNEL A-Thorax - L atteinte thoracique initiale est plus fréquente dans la MDH 1- Atteinte ganglionnaire médiastinale : - Médiastin antérieur: 2ème site atteint par ordre de fé fréquence dans le LNH. - Adénopathies (ADP) hilaires: fréquemment observées dans la MDH ; souvent bilatérales. - Compression vasculaire et des voies aériennes plus fréquente dans le LNH.
Coupe TDM axiale : Magma d ADP médiastinales antérieures d un LNH
2-Atteinte parenchymateuse pulmonaire : - Souvent secondaire à une atteinte ganglionnaire médiastinale par contiguïté ou par dissémination. - Les lymphomes pulmonaires primitifs sont rares: 3à4% des lymphomes extra ganglionnaires. - Micronodules, nodules et/ou masses: souvent multiples, peuvent être excavés ou siège d un bronchogramme. Masse excavée du LM
Double micronodule du LSD chez une patiente atteinte d une MDH Masse trilobée du LIG associée à d autres foyers de condensations paracardiaques
Nodule en verre dépoli du LSD d une MDH. Nodule à contours mal limités du LSD d une MDH Nodule sous pleural du LSG d une MDH.
2-Atteinte parenchymateuse pulmonaire : - Condensation parenchymateuse unique ou multiples, souvent siège d un bronchogramme, peut s associer à des signes de distorsion. - Réticulations septales associées à un épaississement péri-bronchovasculaire simulant une lymphangite carcinomateuse
Condensation parenchymateuse unique sans bronchogramme chez une jeune femme de 37ans atteinte d une MDH Multiples condensations sans bronchogramme Réticulations septales associées à un épaississement péri-bronchovasculaire et a des micronodules périphériques.
3-Atteinte pleurale : - Épanchements pleuraux par obstruction ou infiltration des lymphatiques pleuraux à partir d une localisation pariétale ou pulmonaire. Coupe TDM axiale dans une MDH : Epanchement pleural gauche d abondance minime. Epanchement pleural bilatéral à prédominance gauche dans le cadre d un LNH.
4-Atteinte bronchique : - exceptionnelle Coupes axiales TDM en fenêtres médiastinale et parenchymateuse chez une patiente de 25 ans présentant une localisation bronchique primitive d une MDH avec envahissement parenchymateux.
5-Atteinte pariétale: - Musculaire, mammaire, osseuse.. Reconstruction tomodensitométrique sagittale montrant une masse sternale, tissulaire, lytique et homogène dans le cadre d un LNH. Absence d ADP médiastinales.
Autre lésion costale ; cette fois-ci d une MDH ; avec par ailleurs des nodules spléniques. Localisation costale d un LNH
a Coupes échographiques réalisées chez une patiente de 16 ans traitée pour MDH: Formation nodulaire hypoéchogènes du quadrant supéro externe du sein droit, de grand axe horizontal et de limites assez irrégulières (a) avec magma d ADP dans le prolongement axillaire homolatéral (b). L examen anatomopathologique a retrouvé une localisation lymphomateuse secondaire du sein. b
B- Abdomen - LNH +++ - MDH : atteinte sous-diaphragmatique dans 10 %
1-Atteintes ganglionnaires LNH +++ - 45 à 50 % Chaînes rétropéritonéales. - 50 % Chaînes mésentériques. Le critère de base en imagerie pour affirmer une atteinte ganglionnaire est l accroissement de sa taille, en mesurant le plus petit diamètre.
Coupes échographiques transversales: Coupes échographiques transversales: ADP du hile hépatique dans le cadre d une MDH.
Magma d ADP rétro-péritonéal au cours d un LNH Magma d ADP inter-aortico-cave d une MDH
2-Localisations digestives LNH : - localisations secondaires +++ -primitifs 5% MDH : exceptionnelles et de mauvais pronostic Par ordre de fréquence : estomac (antre)> grêle Par ordre de fréquence : estomac (antre)> grêle (iléon) > côlon (cæcum) > rectum > œsophage.
Estomac 3 formes : - Forme infiltrante : épaississement marqué des parois gastriques avec parfois ulcérations. - Forme multinodulaire : nodules avec épaississement des plis muqueux et de la paroi. - Forme tumorale isolée est rare au niveau de l estomac.
LNH gastrique chez un jeune homme de 36 ans. La TDM injectée montre un épaississement circonférentiel et multinodulaire des parois gastriques.
Grêle - 20 à 30% des tumeurs du grêle sont des lymphomes. - Iléon distal : site le plus affecté. - Grêle proximal (jéjunum et duodénum): site préférentiel chez le méditerranéen. - Ectasie pariétale + infiltration de la muqueuse : très évocateur. - Adénomégalies souvent associées. - Occlusion intestinale rare. Coupe axiale TDM: Epaississement circonférentiel homogène des parois du jéjunum (flèche) avec ADP rétropéritonéales associées (tête de flèche).
TDM injectée montre un épaississement marqué et homogène des parois iléales (flèche) sans occlusion intestinale associée. A noter les l épaississement circonférentiel et homogène de la paroi caecale (tête de flèche) ainsi que l épenchement intrapéritonéal.
Colon et rectum - 4% à 6% des lymphomes gastrointestinaux. - 3formes: o Masse polypoïde intraluminale. o Epaississement souvent circonférentiel des parois. o Lésion large pouvant s excaver.
Coupes TDM axiales d un LNH rectal chez un homme de 72 ans: Important épaississement des parois rectales ; circonférentiel homogène, rétrécissant la lumière rectale (flèche).
3-Localisations hépatospléniques et pancréatiques : Rate : - MDH: 35% - LNH: 15% - Imagerie : -Échographie : Splénomégalie homogène ou hétérogène siège de nodules hypoéchogènes avasculaires au doppler. - TDM : Nodules hypodenses non rehaussés. 3
Coupe échographique : Nodule hypoéchogène h médiosplénique i chez une femme atteinte d une MDH Coupe échographique splénique réalisée par une sonde superficielle: Multiples micronodules hypoéchogénes mal limités dans le cadre d une MDH.
Différents aspects TDM d atteintes lymphomateuses spléniques
Foie - Atteinte secondaire +++. - Atteinte primitive très rare. - Infiltration diffuse +++ ou nodulaire réalisant parfois des images en «œil de boeuf».
LNH primitif du foie chez une patiente de 62 ans LNH primitif du foie chez une patiente de 62 ans. Les critères diagnostiques du LNH primitif du foie reposent sur l atteinte hépatique isolée, sans atteinte ganglionnaire ni viscérale retrouvées lors du diagnostic, et sur l absence de splénomégalie ni d atteinte hématologique concomitante.
Différents aspects TDM d atteintes lymphomateuses secondaires du foie.
Pancréas - difficile de différencier une atteinte pancréatique vraie d une extension de ganglions lymphomateux péripancréatiques par abscence de séreuse.
4-Reins - Souvent secondaires. Souvent secondaires. - 3% primitifs - 5 types : o Masses multiples bilatérales(60-70%) o Masse solitaire unilatérale(10-20%) o Extension contiguë au rein de la maladie ganglionnaire rétropéritonéale. o Infiltration de l espace périrénal. o Infiltration rénale diffuse. - Atteinte hématogène +++ (d où leur caractère multifocal et bilatéral fréquent)
Imagerie : - Echographie: lésions hypoéchogènes, homogènes, parfois anéchogènes, voire pseudoliquidiennes sans renforcement postérieur. - Scanner: lésions hypodenses, solides, homogènes, se rehaussant peu et tardivement après injection intraveineuse de contraste. LNH primitif du rein gauche se présentant au scanner sous forme d une tumeur très volumineuse se rehaussant peu après injection intraveineuse de contraste.
5- Surrénales - Grosse masse hypovasculaire plus ou moins bien limitée se rehaussant modérément après injection. - Souvent homogène, mais peut être hétérogène notamment en cas de masse volumineuse. - Atteinte unilatérale ou bilatérale.
LNH secondaire surrénalien gauche. Coupe TDM axiale après injection i de produit de contraste: Masse surrénalienne gauche (flèche) homogène se rehaussant discrètement après injection de produit de contraste.
Atteinte péritonéale: - Relativement rare. - Épaississement péritonéal hypoéchogène à l échographie. - TDM : Masses péritonéales «omental cake». - Ascite fréquente.
CONCLUSION - La pathologie lymphomateuse est fréquente, de présentation clinique polymorphe. - L imagerie joue un rôle essentiel dans le bilan préthérapeutique et le suivi évolutif notamment le scanner qui est le mode d'examen actuel le plus sensible, efficace, et complet chez les patients suspects de localisations lymphomateuses thoraco-abdominales. - L avenir est aux nouvelles procédures (IRM avec les contrastes à base de ferrite, la tomographie à positrons (TEP) utilisant le 18FDG (fluorodésoxyglucose) qui vont résoudre la difficulté concernant les ganglions envahis mais de taille normale.