La contribution des infirmières à la prise en charge interdisciplinaire de l'hypertension artérielle : De la clinique à la recherche. 23 mai 2013 Lyne Cloutier, inf. Ph.D. professeure titulaire Directrice du Laboratoire de recherche en santé cardiovasculaire et métabolique Université du Québec à Trois-Rivières
Plan de la présentation Hypertension artérielle Quelques chiffres PECH Rôles des infirmières en clinique Prise en charge des personnes atteintes d HTA Prise en charge interdisciplinaire Revue Cochrane Rôles des infirmières Revues systématiques Études intéressantes par des infirmières depuis 2010 2
Classification de la pression artérielle selon la Société européenne d hypertension artérielle (ESH) Catégorie Systolique Diastolique PA idéale < 120 et/ou < 80 PA normale < 130 et/ou < 85 PA normale élevée 130-139 et/ou 85-89 Hypertension légère (1 er stade) 140-159 et/ou 90-99 Hypertension modérée (2 e stade) 160-179 et/ou 100-109 Hypertension grave (3 e stade) 180 et/ou 110 Hypertension systolique isolée (HSI) 140 et < 90 J Hypertension 2007;25:11.05-87. La catégorie dépend de la valeur de la PA comportant le risque le plus élevé. 3
Mortalité Hypertension et mortalité AVC Age Coronaropathie Age 256 128 80-89 70-79 256 128 80-89 70-79 64 60-69 64 60-69 32 16 8 50-59 32 16 8 50-59 40-49 4 4 2 2 1 1 0 120 140 160 180 0 120 140 160 180 PAS (mm Hg) PAS (mm Hg) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913. 4
Fardeau des maladies, attribuables aux 20 principaux facteurs de risque en 2010; exprimé sous forme de pourcentage d'années de vie rajustées en fonction de l incapacité dans le monde Hypertension artérielle Tabagisme et tabagisme passif Alcoolisme Pollution intérieure Combustibles solides Alimentation pauvre en fruits Indice de masse corporelle élevé Glycémie à jeun élevée Insuffisance pondérale durant l enfance Pollution de l air - Particules en suspension Manque ou absence d activité physique Alimentation riche en sodium Alimentation pauvre en noix et en grains Carence en fer Allaitement maternel insuffisant Taux élevé de cholestérol total Alimentation pauvre en grains entiers Alimentation pauvre en légumes Alimentation pauvre en acides gras oméga-3 Poissons et fruits de mer Drogues Facteurs de risque professionnels de lésion Années de vie ajustées en fonction de l incapacité (%) Lancet 2012;380:2224-60. 5
L hypertension artérielle au Canada 1 adulte sur 5 au Canada est atteint d'hypertension (HTA). Plus de 40 % des Canadiens âgés de 56 à 65 ans sont atteints d HTA. Dans l'étude de Framingham, 90 % des personnes normotendues, âgées de 55 à 65 ans, sont devenues hypertendues au cours des 20 années suivantes. 6
Avantages du traitement de l HTA Chez les patients de moins de 60 ans ( de 10/5-6 mm Hg) du risque d'avc de 42 % du risque de coronaropathie de 14 % Chez les patients de plus de 60 ans ( de 15/6 mm Hg) de la mortalité générale de 15 % de la mortalité attribuable aux MCV de 36 % de la fréquence des AVC de 35 % du nombre de coronaropathies de 18 % Chez les patients de plus de 60 ans, atteints d'hypertension systolique isolée (PS 160 mm Hg et PD < 90 mm Hg) du risque d'avc de 42 % Lancet 1990;335:827-38. du risque de coronaropathie de 26 % 7 Arch Fam Med 1995;4:943-50.
Programme éducatif canadien sur l hypertension artérielle (PECH) Les recommandations fondées sur des données probantes avec mise à jour annuelle depuis 1999 Le PECH a vu le jour en 2000 dans le cadre d'une stratégie nationale visant à améliorer la normalisation de la PA au Canada. 8
Structure organisationnelle du PECH Comité directeur Sous-groupes thématiques Sous-groupes thématiques Groupe de travail sur la mise en oeuvre Groupe de travail sur les recommandations fondées sur des données probantes Comité central d'examen Sous-groupes thématiques Sous-groupes thématiques Groupe de travail de recherche sur les résultats 9
D après Graham ID, Logan, J., Harrison MB, Straus, S., Tetroe, JM, Caswell, W. et al. (2006). Lost in 10 knowledge translation: Time for a map? Journal of Continuing Education in Health Professions, 26, 13-24. Programme Educatif Canadien sur l'hypertension Cycle annuel de l'application des connaissances Groupe de mise en oeuvre Adapter les outils pour les membres des équipes interdisciplinaires Identifier les causes limitant l'utilisation des connaissances Adapter les connaissances au contexte local/régional Surveiller l emploi des connaissances Groupe des recommandations (Création du savoir) Revue systématique annuelle des études cliniques et évaluation critique Recommandations synthétisées Résumés et articles scientifiques Évaluer les résultats en combinant les données administratives nationales et provinciales Lacunes dans les connaissances Objectifs de pratique optimale Groupe de recherche sur les résultats Identifier les nouvelles données et sélectionner ce qui est connu mais encore important
Wilkins et al., 2010, Health reports 1 1
En résumé jusqu ici L HTA est silencieuse mais cause plusieurs complications La prévalence augmente avec l âge et devient un défi avec le vieillissement de la population Le contrôle de la PA est associé avec des résultats significatifs pour la diminution des AVC, des IM ou de l insuffisance cardiaque Par ailleurs, pour atteindre ces bénéfices, il a été clairement démontré que malgré la présence de traitements efficaces connus, les cibles tensionnelles ne sont pas toujours atteintes par les patients et une approche organisée est nécessaire 12
Rôles des différents acteurs du soin Patient et sa famille Médecin Pharmacien Infirmière (infirmière praticienne spécialisée) Autres professionnels de la santé (psychologue kinésiologues nutritionniste) www.hypertension.qc.ca 13
Rôles de l infirmière Évalue l état de santé de la personne (risque ) Participe au dépistage de l HTA (mesure au bureau, à domicile, MAPA) Prend connaissance des intentions de traitements Applique les ordonnances collectives (examens et analyses de laboratoires et ajustement thérapeutique) Participe à l enseignement et à l évaluation des modifications des habitudes de vie du traitement pharmacologique Assure le suivi au regard des examens de laboratoire Évalue l atteinte des cibles thérapeutiques 14
Recherches avec les interventions infirmière Revues systématiques et Méta-analyses Revue Cochrane 15
Déterminer l efficacité des interventions pour améliorer le contrôle de la pression artérielle chez les patients atteints d HTA Interventions ciblées (72 études) Autogestion * Interventions éducationnelles pour les patients * Interventions éducationnelles pour les professionnels Soins assurés par une infirmière ou un pharmacien Interventions organisationnelles * Systèmes d alertes intégrés au dossier * 16
Conclusion générale: la prise en charge efficace de l HTA nécessite une approche systématique et organisée dans la communauté qui inclus Rencontres régulières avec les patients Intensification des Tx lorsque c est approprié Fait à noter: beaucoup d hétérogénéïté dans les études chez les professionnels de la santé (impossible d agréger les données) 17
Revu des ECR qui incluaient des interventions réalisées par des infirmières ou infirmières praticiennes pour améliorer la pression artérielle comparées à un GC 31 études identifiées (Medline, Embase, CINAHL, Cochrane) Il ne fût pas possible de combiner l ensemble des études à cause du niveau d hétérogénéïté (utilisation de sousgroupes d interventions) 18
Interventions Utilisation d algorithmes de tx (14) Prescription par les infirmières (9) Monitoring par téléphone (7) Interventions dans la communauté (8) Cliniques infirmières (14) Résultats Différences moyennes pondérées : Systolique 8.2 mm Hg, 95% IC 11.5 to 4.9 Différences moyennes pondérées Systolique 8.9 mm Hg 12.5 to 5.3 Diastolique 4.0mmHg 5.3 to 2.7 Pas de différences significatives pour PAS et PAD Risque relatif 1.24, 95% IC 1.08 to1.43 en faveur du suivi téléphonique pour l atteinte des cibles Différences moyennes pondérée Systolique 4.8mmHg, 95%CI 7.0 à 2.7 Diastolique 3.5 mmhg, 95%CI 4.5 à 2.5 Pas de différences significatives Conclusion: le plus efficace semble être une pratique dans laquelle est incluse des protocoles 19
Recherche d évidence de l efficacité des interventions menées par des infirmières pour la prise en charge de l HTA avec diabète 11 études identifiées (Medline, Embase, CINAHL, Cochrane) Interventions incluaient l utilisation d algorithmes, des cliniques infirmières en HTA et la prescription par les infirmières Résultats de la méta-analyse: systolic weighted mean difference - 5.8 mmhg, 95% CI -9.6 to -2.0 diastolic weighted mean difference - 4.2 mmhg, 95% CI -7.6 to -0.7 Conclusion: baisse de PA supérieure mais pas de supériorité au regard de l atteinte des valeurs cibles et de l utilisation des Rx 20
Depuis la revue Cochrane de Glynn Quatre revues sont en cours : 1. Self-monitoring interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension 2. Educational interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension 3. Health professional-led (including nursing) interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension 4. Organisational (including appointment reminder systems) interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension 21
Clark CE, Smith LFP, Glynn, LG Taylor RS, Campbell, J Cloutier, L Objectif: Établir l efficacité des interventions menées par des professionnels de la santé pour contrôler l HTA Les interventions ciblées sont: (1) Soins dont le leadership est assuré par une infirmière ou un pharmacien (2) Prescription par des infirmières ou des pharmaciens (3) Algorithme de traitement ou de prise en charge (4) Suivi téléphonique (5) Suivi dans la communauté 22
Rôles qui ont fait l objet d études depuis 2010 Modifications des habitudes de vie (1) Programme d enseignement (4) Combinaison de l ajustement thérapeutique et des modification des habitudes de vie (2) 23
MODIFICATIONS DES HABITUDES DE VIE (EXERCICE) 24
Guler, Balci & Akdemir 2010 Effects of walking and relaxation exercises on controlling hypertension Objectif: Évaluer les effets de la marche et de la relaxation sur la pression artérielle chez les personnes traitées pour l HTA (Turquie) Devis - durée: quasi-exp. pré-post sans GC 8 sem. Population: 30 patients adultes hypertendus Résultats: 1) PAS/PAD 130.83/ 83.4 mm Hg 2) PAS/PAD 119.87/ 76.40 mm Hg *Différence de PA de 10.96 /7 mm Hg (p = 0.000) 25
PROGRAMMES D ENSEIGNEMENT 26
Hacihasanoğlu & Gözüm 2011 The effect of patient education and home monitoring in a primary health care setting. Objectif: Déterminer l'effet de l enseignement et la surveillance à domicile pour l'observance au Tx et la gestion de la PA dans un contexte de soins de première ligne en HTA (Turquie) Devis: Étude clinique randomisée (6 mois) Population: 120 patients HTA (3 gr.) Résultats: Baisses significatives dans les deux groupes interventions Conclusion: éducation thérapeutique sur l adhérence et les habitudes de vie contribuent au contrôle de la PA GC GI Journal of Clinical Nursing, 20, 692 705 27
Chang, Fritschi & Kim 2012 Nurse-led empowerment strategies for hypertensive patients with metabolic syndrome Objectif: Évaluer l effet d interventions visant l empowerment et l enseignement sur les habitudes de vie et l activité physique (Corée) Devis: Quasi expérimental 2 gr. GI/GC (8 sem.) Population: 52 patients Coréens avec HTA (2 gr. non randomisés) Résultats: GI: PAS/PAS -9,16/ -7,66 mm HG GC: PAS/PAS +1,18/ 0,63 mm HG diff. Significatives: p < 0,05 Conclusion: Les PA sont plus basses, + d exercices, + empowerment, + autogestion Contemporary Nurse (2012) 42(1): 118 128.
Perl S 2011 Effects of a multifaceted educational program on BP and cardiovascular risk in hypertensive patients Objectif: Évaluation de l impact sur la pression artérielle d un programmes multifacettes pour les patients et les professionnels (Australie) Devis: Étude de cohorte interventionnelle à mesures répétées (2041 pts. en 5 ans, résultats n=744 pts.) Population: adultes avec HTA + risque Résultats: diff. significatives p < 0,0001 Au départ : 156.1± 20.8 / 88.9 ± 11.1 mm Hg 12 e mois : 139.2± 15.6 / 82.1 ±9.5 mm Hg Austrian herz.leben project 29
Wai Chiu 2010 Effects of 8 weeks sustained follow-up after a nurse consultation on hypertension: A randomised trial Objectif: Déterminer les effets d un suivi téléphonique fait par une infirmière clinicienne sur le contrôle de la PA chez clients hypertendus. (Intervention en clinique + suivi téléphonique) (Hong Kong) Devis durée: ECR 8 sem. Population: 63 patients hypertendus (GI; 32 GC; 31) Résultats: GI: PAS/PAD - 19/11 mm Hg GC: PAS/PAD - 8/4 mm Hg Différences sont significatives Conclusion: clinique inf. intéressante mais suivi encore + IJNS 47 (2010) 1374 1382 30
AJUSTEMENT + HABITUDES DE VIE 31
Woodward, A. 2010 Nurse-led clinics for strict hypertension control are effective long term: a 7 year follow-up study Objectif: Évaluer la persistance de 110 patients dans le temps pour le maintien des valeurs tensionnelles suite à un protocole d intervention infirmière réalisé 7 ans auparavant. (intervention initiale: algorithme incluant l ajustement thérapeutique) (Angleterre) Devis durée: Étude de cohorte Population: 110 patients HTA + Db suivi (74 35) Résultats: PAS/PAD 130/68 mmhg vs 131/65 mmhg P = 0.62/0.11 Diabetic Medicine, 27, 933 937 32
Andersen 2010 Treating the hypertensive patient in a nurse-led hypertension clinic Objectif: Évaluer l effet d une intervention d ajustement thérapeutique par une infirmière sur la PA chez une clientèle atteinte d HTA sévère et de complications associées. Devis durée: Étude de cohorte de 4 ans (Danemark) Population: clientèle atteinte d HTA sévère + complications (n= 186 137 nurse alone) Résultats Baisse de la PA : -34.4/-14.5 mmhg (p<0.0001) Atteinte des valeurs cibles : 95 % des patients Blood Pressure. 2010; 19: 182 187 33
Cloutier, Guénette, Leduc, Poirier, Lamarre-Cliche PRISTA Évaluer les effets du programme PRISTA chez les patients, sur la pression artérielle (variable principale), de même qu en ce qui concerne la motivation, l auto-efficacité et l autogestion de sa santé (variables secondaires). Quasi expérimental avec groupe contrôle nonéquivalent n = 400, durée 12 mois PRISTA: programme interdisciplinaire où les pharmaciens, les infirmières, les médecins ainsi que les patients œuvrent conjointement à l atteinte des valeurs cibles 34
Conclusion Plusieurs revues de littérature démontrent l intérêt de mettre en place des interventions infirmières structurées puisque celles-ci entraînent des baisses de PA cliniquement et statistiquement significatives. Des projets récents démontrent également le potentiel de plusieurs intervention (dépistage, éducation à la santé, ajustement thérapeutique) D autres études sont nécessaires avec une grande préoccupation pour la qualité méthodologique Intérêt d impliquer une équipe de professionnels de la santé 35
lyne.cloutier@uqtr.ca MERCI 36
AUTRES 37
Flow Clarck 2010 38
Clark, 2011 39
Am J Prev Med, 2001; 21 (3) 221-232 40
4 1 HTA comme facteur de risque Maladie vasculaire cérébrale (ICT, AVC, démences vasculaires) Rétinopathie hypertensive Coronaropathie (infarctus du myocarde, angine de poitrine, insuffisance cardiaque) Dysfonction ventriculaire gauche Insuffisance rénale chronique Maladie vasculaire périphérique
Rôles de l infirmière praticienne (nurse practionner) Prend connaissance des intentions de traitement Prescrit ou procède aux examens et analyses de laboratoire nécessaires au dépistage, au suivi et à l évaluation du patient Participe à l enseignement et à l évaluation en regard des modifications des habitudes de vie Renouvelle et ajuste les médicaments pour les patients qui présentent de l HTA Exerce une surveillance clinique des effets des médicaments et de leurs interactions et modifie la thérapeutique au besoin Assure le suivi des observations du pharmacien en regard de l observance thérapeutique Si les cibles thérapeutiques ne sont pas atteintes ou l état du patient s aggrave, demande l intervention du médecin partenaire et convient avec lui du suivi à donner 42