Plan d amélioration 2012-2015 Adopté par le conseil d administration le 13 mars 2012
Mise en contexte Le présent plan d amélioration se réalise de façon concomitante à un plan de mise en œuvre relié à la démarche «Entreprise en santé» et au Plan stratégique 2012-2015, découlant des récentes modifications à la LSSSS. L actualisation de ces plans est globalement centrée sur une amélioration de la qualité des services. Les concepts d accessibilité, de continuité, de complémentarité et de sécurité et de sécurité des services, dans un contexte de saine gestion des ressources humaines et d un climat organisationnel sain constituent les fondements de ces différents plans. Ceux-ci sont conçus de façon complémentaire et de façon cohérente les uns par rapport aux autres. Quelques mesures du projet initial du plan d amélioration ont été retirées de la version finale. En fonction de la capacité de réalisation de l établissement et par souci de se centrer sur ce qu il fallait en priorité améliorer, ce choix a été effectué. Les mesures retirées sont : Celles qui consolidaient les valeurs de l organisation. Les mesures retenues dans le projet initial (introduire dans les échanges cliniques un lien avec les valeurs et produire dans nos documents stratégiques une page qui fait un rappel de nos valeurs) peuvent se réaliser sans faire partie d un plan d amélioration; elles vont de toute façon se faire. Le projet faisait aussi mention de poursuivre dans les rencontres des moments d échanges sur les dispositions du code d éthique. Ce n était pas une valeur ajoutée car la poursuite de cette activité est déjà convenue. Par ailleurs, ces dernières années nos valeurs ont largement été discutées avec le personnel. Un cycle de mise à jour aux trois ans est en application et une priorité organisationnelle mise de l avant en 2011, et pour application continue, a été mise en place en lien avec une culture de gestion centrée sur nos valeurs. Enfin, nous venons de formaliser une politique qui traduit notre engagement à offrir des services de qualité et sécuritaires. Nous estimons que la question des valeurs est largement implantée et que les suivis requis sont en place. Nous avons aussi retiré le bilan de l application de la politique sur la satisfaction de la clientèle. Le bilan va de toute façon se faire par les modalités déjà incluses dans la politique et portera sur des dimensions d ajustements car l application de la politique va bon train. Il va de soi que les commentaires exprimés dans le cadre de la démarche d agrément seront repris lors de ce bilan. Plan d amélioration 2012-2015 2
Mécanismes de suivi du plan d amélioration En plus des moyens de suivi propres à chacune des mesures, le comité de direction effectue, en décembre et juin de chaque année, un bilan portant sur l évolution des différentes stratégies de réalisation. C est le directeur général qui initie ces bilans. Ceux-ci sont aussi présentés au conseil d administration. En fonction de chacune des cibles retenues, des indicateurs de résultats différents ont été identifiés. Ils sont de quatre ordres : 1. Le sondage sur la satisfaction de la clientèle et le sondage sur la mobilisation interne lors du prochain agrément prévu en 2014 2. Un sondage interne qui est arrimé sans le temps avec un sondage à réaliser dans le cadre de la démarche «Entreprise en santé» 3. Des tableaux de bord internes déjà existants 4. Des indicateurs différents et spécifiques à certaines cibles Un ordre de priorité a été attribué à chacune des normes sur une échelle de 1 à 3, la cote 1 étant le plus haut niveau de priorité. Tous les objectifs du plan et associés aux processus et aux normes paraissent nécessaires quant à leur réalisation, puisqu ils ont été retenus pour le plan d amélioration. Le niveau de priorité indique surtout sur quoi en premier lieu nous devons nous attarder. Plan d amélioration 2012-2015 3
PROCESSUS 2 DÉTERMINER ET CONFIGURER LES PROGRAMMES ET LES SERVICES EN FONCTION DES BESOINS DE LA CLIENTÈLE PRIORITÉ 2 1. Formaliser l ensemble des programmes et services offerts à la clientèle Norme 2 : une offre de service concertée. Toutes les finalités clientèle et surtout : La fiabilité La simplicité 1.1 Mise à jour écrite de l offre de service à l entourage 1.2 Poursuite de la mise à jour du programme hébergement 1.3 Définition formelle des offres de services des clientèles spécifiques selon l ordre suivant : jeunes mères et femmes enceintes, aînés 1.1 à 1.4 Augmentation de 1% du taux de satisfaction de la clientèle à l égard des énoncés relatifs à la fiabilité et l accessibilité, d ici septembre 2014 1.1 Coordonnateur des 1.2 Coordonnateur des et coordonnatrice à l hébergement 1.3 Coordonnateur des et tous les coordonnateurs pour la diffusion. 1.1 Septembre 2012 1.1 à 1.4 Les programmes et services sont formalisés dans un document. 1.2 À préciser au retour de la coordonnatrice à l hébergement 1.3 Printemps 2014 pour les deux 1.1 à 1.4 Le taux de satisfaction de la clientèle à l égard des énoncés concernant la fiabilité et l accessibilité aux différents sondages en septembre 2014 1.4 Mise à jour de l offre de service pour le traitement de la dépendance aux opiacés. 1.4 Coordonnateur des 1.4 Mars 2013 Plan d amélioration 2012-2015 4
PROCESSUS 3 COLLABORER AVEC LES PARTENAIRES PRIORITÉ 2 2. Améliorer la continuité et la complémentarité de nos services avec ceux offerts par les partenaires. Norme 3 : Interaction continue avec le milieu Finalités : Continuité et accessibilité. 2.1 Poursuite des ententes avec nos partenaires en y introduisant des objectifs d augmentation de PSII et de références bidirectionnelles. 2.1 Augmentation de 5% des PSII et de 5% des références bidirectionnelles. 2.2 Hausse de 1% de la satisfaction de la clientèle à l égard des énoncés : continuité, accessibilité, d ici septembre 2015. 2. Chaque coordonnateur 2.1 Juin 2015 2.1 Taux de PSII et taux de références bidirectionnelles par territoire de CSSS. 2.2 Septembre 2014 2.2 Taux de satisfaction de la clientèle à l égard des énoncés relatifs à la continuité, la rapidité et l accessibilité. Plan d amélioration 2012-2015 5
PROCESSUS 5, 6 ET 7 GÉRER LES ACTIVITÉS DE RECHERCHE (P5), INNOVER DANS LES PRATIQUES (P6) ET LES ACTIVITÉS D ENSEIGNEMENT (P7) PRIORITÉ 3 3. Préciser et améliorer les stratégies internes d innovation et de développement en y associant le personnel. Norme 6 : Des stratégies d innovation et de développement. Indicateurs : Implication et leadership. 3.1 Élaboration d une politique sur la recherche incluant : modalités d un comité de convenance, de participation du personnel à la planification de la recherche, de diffusion des résultats et de vérification des retombées. 3.2 Élaboration d une politique de stages incluant : modalités d accueil et d intégration, des rôles et responsabilités, des protocoles d orientation et de formation de base. 3.1 et 3.2 Hausse de 1% des énoncés concernant l implication et de 2% des énoncés concernant le leadership. 3.1 Coordonnateur des 3.2 Chef de service des ressources humaines 3.1 Décembre 2014 3.1 et 3.2 Taux de satisfaction sur les énoncés concernant l implication et le leadership. 3.2 Mai 2014 Plan d amélioration 2012-2015 6
PROCESSUS 8 DÉFINIR LES ENGAGEMENTS DE L ÉTABLISSEMENT AINSI QUE LA PHILOSOHIE DE GESTION POUR ASSURER LE DÉVELOPPEMENT ET LA MOBILISATION DES RESSOURCES HUMAINES PRIORITÉ 1 4. Accroître la mobilisation et la valorisation du personnel Norme 5 : La mobilisation et la valorisation des ressources humaines. Tous les indicateurs de mobilisation. 4.1 Production d un document qui présente les engagements et les attentes de l établissement envers le personnel 4.2 Réalisation du plan d action relié à la démarche «Entreprise en santé» 4.3 Augmentation des occasions pour nommer les bons coups 4.2 Domrémy obtient la certification «Entreprise en santé». 4.3 100% des comptes rendus des rencontres d équipe font mention d un point à l ordre du jour permettant le partage des bons coups 4.1 Directeur général 4.1 Septembre 2012 4.1 Taux d employés qui connaissent les engagements et attentes (sondage de mars 2015). 4.2 Directeur général et l équipe de direction. 4.3 Tous les cadres 4.3 Avril 2012 et continu 4.2 Mai 2013 4.2 La certification «Entreprise en santé» est obtenue. 4.3 Pourcentage atteint (et vérifié chaque été). 4.4 Mise à contribution des intervenants d expérience sur des dimensions telles : le soutien aux collègues moins expérimentés, la participation aux processus d identification des orientations liées aux nouvelles pratiques pour d autres actions spécifiques, d ici septembre 2014. 4.4 Le taux de satisfaction du personnel ayant plus de 20 ans d expérience est en augmentation de 2% 4.4 Directeur général et comité de direction. 4.4 Septembre 2014 4.4 Taux de satisfaction du personnel d expérience lors du prochain sondage sur la mobilisation du personnel. Plan d amélioration 2012-2015 7
PROCESSUS 12, 13 ET 14 GÉRER LES RESSOURCES FINANCIÈRES (P12), GÉRER LES RESSOURCES MATÉRIELLES (P13), GÉRER LES RESSOURCES INFORMATIONNELLES (P14) PRIORITÉ 2 5.1 Améliorer la diffusion de l information au personnel concernant la gestion des ressources financières. 5.1 Utilisation plus systématique des canaux de communication internes et des moments privilégiés pour expliquer les composantes budgétaires, les enjeux, l évolution périodique de la situation financière, la contribution attendue du personnel. 5.1.1 50% des employés sont au courant des enjeux et des composantes financières. 5.1.2 Hausse de 2% des énoncés relatifs au leadership et à la communication. 5.1 Directeur général et chef de service des ressources financières, matérielles et informationnelles. 5.1 Mars 2015 5.1.1 Taux de connaissance du budget mesuré au sondage interne de mars 2015. 5.2 Formaliser et améliorer les processus concernant la gestion des ressources matérielles et informationnelles Norme 6 : Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles et informationnelles. Finalités clientèle : Confort, apaisement et respect. Indicateurs de mobilisation : Implication, soutien, communication et leadership. 5.2 Mise en place d une procédure pour les demandes de ressources matérielles et informationnelles comprenant notamment : modalité de cueillette des besoins, procédure pour effectuer une demande, gestion des urgences et des priorités, processus de planification annuelle, gestion des délais. 5.3 Mise en place d un mécanisme permettant : a) la réception des préoccupations de la clientèle et du personnel concernant la qualité de l environnement et des équipements et b) la rétroaction sur les suivis réalisés. 5.2.1 75% des employés connaissent et actualisent les dimensions entourant la procédure. 5.2.2 Hausse de 2% sur les énoncés relatifs au leadership et à la communication. 5.3 Hausse de 1% de la satisfaction de la clientèle sur les énoncés relatifs à : confort et apaisement et de la mobilisation du personnel sur les énoncés relatifs à la communication et au leadership. 5.2 Chef de service des ressources financières, matérielles et informationnelles. 5.3 Chef de service des ressources financières, matérielles et informationnelles. 5.2 Janvier 2014 5.2 Taux de connaissance de la procédure mesuré au sondage interne de janvier 2015. 5.2.2 Taux de satisfaction sur les énoncés relatifs à la communication et au leadership au sondage de l agrément de 2014. 5.3 Septembre 2014 5.3.1 Taux de satisfaction de la clientèle aux questions des sondages annuels traitant du confort et de l apaisement. 5.3.2 Taux de satisfaction sur les énoncés relatifs à la communication et au leadership au sondage de l agrément de septembre 2014. Plan d amélioration 2012-2015 8
PROCESSUS 15 ET 16 CONCEVOIR ET METTRE EN OEUVRE LE PLAN DE COMMUNICATION (P15), ASSURER LA GESTION DOCUMENTAIRE ET DES INFORMATIONS (P16) PRIORITÉ 1 6. Rehausser la qualité de la communication au sein de l organisation (auprès du personnel) et à l externe (médias et population) et mettre à jour les documents soutenant la réalisation de cet objectif. 6.1 Mise à jour et adaptation de la politique sur la communication en fonction de la réalité actuelle. 6.2 Production d un plan stratégique interne et externe (couverture médiatique) de communication. 6.1 et 6.2 Hausse de 2% sur les énoncés de mobilisation du personnel relatifs à la communication. 6.1 Directeur général. 6.1 Septembre 2014 6.1 et 6.2 Taux des énoncés de mobilisation relatifs à la communication. 6.2 Directeur général 6.2 Septembre 2013 Norme 7 : Le plan de communication. Finalités clientèle : Fiabilité, apaisement, accessibilité. Indicateurs de mobilisation : Implication, communication, leadership. 6.3 Diffusion au personnel des documents suivants : Offre de service à l entourage Programme à l hébergement Offre de service pour les clientèles spécifiques Programme de traitement aux opiacés Les ententes de partenariat Politique sur la recherche Politique sur les stages Les engagements de l établissement envers le personnel 6.3.1 Au moins 60% du personnel connaît ces documents, déposés sur Public. 6.3.2 Hausse de 2% des énoncés de mobilisation relatifs à la communication. 6.3.1 Chaque cadre, en fonction du responsable de la production des documents. 6.3.2 Coordonnateur des 6.3.1 Mars 2015 6.3.1.1 Taux de pénétration des documents parmi le personnel (sondage en mars 2015) 6.3.2 Septembre 2014 Relevé annuel des visites sur Public. 6.3.2 Taux de satisfaction des énoncés relatifs à la communication, mesuré lors du sondage administré au personnel. Plan d amélioration 2012-2015 9
Politique sur la communication Politique sur la gestion documentaire et du centre de documentation Protocoles cliniques sur la continuité des services entre : a) Services externes et hébergement b) Les épisodes de soins c) Entre les types d intervenants Protocole d intervention auprès des usagers suicidaires Mesures découlant du plan directeur sur la sécurité des actifs informationnels Protocole d entretien familial pour le programme jeunesse Politique de dossiers des usagers. 6.3.3 Hausse de 1% de la satisfaction de la clientèle sur les énoncés relatifs à : fiabilité, apaisement et accessibilité. 6.3.3 Coordonnateur des 6.3.3 Septembre 2014 6.3.3 Taux de satisfaction des finalités clientèle sur les énoncés relatifs à : fiabilité, apaisement et accessibilité, mesuré lors des sondages administrés à la clientèle. 6.4 Refonte des politiques formalisant la gestion documentaire et la gestion du centre de documentation et les faire connaître. 6.4.1 Les documents mis à jour sont connus du personnel. 6.4 Directeur général 6.4.1 Mars 2015 6.4.1 Taux de pénétration parmi le personnel des politiques sur la gestion documentaire et la gestion du centre de documentation (sondage de mars 2015). 6.4.2 Un Public renouvelé et accessible contient les documents importants de l organisation. 6.4.2 Juillet 2012 et en continu. 6.4.2 Nombre de visites annuelles sur Public. Plan d amélioration 2012-2015 10
PROCESSUS 17 ET 18 APPRÉCIER LA CONTRIBUTION INDIVIDUELLE DU EPRSONNEL (P17), SUPERVISER ET ENCADRER LES INTERVENANTS SUR LE PLAN CLINIQUE (P18) PRIORITÉ 2 7. Actualiser la politique sur la supervision du personnel Norme 8 : La gestion du personnel et des ressources associées. La plupart des finalités clientèle. Tous les indicateurs de mobilisation. 7.1 Révision du fardeau de tâche des cadres pour permettre l application des dispositions de la politique sur la supervision. 7.1.1 Augmentation de 1% du taux de satisfaction à l égard des énoncés relatifs au soutien. Maintien du taux sur les énoncés relatifs à la réalisation. 7.1.2 50% des plans de développement professionnel sont produits. 7.1.1 Coordonnateur des 7.1 Septembre 2014 7.1 Taux de satisfaction sur les énoncés de mobilisation relatifs à : soutien et réalisation, mesuré lors du sondage de 2014. 7.1.2 Chaque cadre 7.1.2 Mai 2015 7.1.2 Pourcentage de plans de développement des compétences produits. 7.2 Introduction dans le processus de supervision d un moment de partage sur le temps de présence directe à la clientèle, fournir un feed-back et définir des attentes spécifiques. 7.2 60% des appréciations réalisées auprès des intervenants abordent la notion de temps de présence directe à la clientèle. 7.2 Chaque coordonnateur clinique. 7.2 Juin 2013 et en continu. 7.2 Pourcentage annuel des appréciations qui ont abordé la notion du moment de présence directe à la clientèle. Plan d amélioration 2012-2015 11
PROCESSUS 21, 22, 23 ET24 ACCURILLIR, TRAITER ET ORIENTER LES DEMANDES DE SERVICES (P21), GÉRER LES LISTES D ATTENTE (P22), PLANIFIER LES INTERVENTIONS ET DISPENSER LES SERVICES (P23), GÉRER LES PLAITNES ET LES INSATISFACTIONS DE LA CLIENTÈLE (P24) PRIORITÉ 1 8.1 Consolider certaines composantes du processus clinique. Norme 9 : La qualité dans l organisation des prestations de services. Toutes les finalités clientèle. Indicateurs de mobilisation : Implication, collaboration, communication et leadership. 8.1.1 Rehaussement de la rigueur dans le processus AEO, notamment au niveau du contact personnalisé avec l usager, d une cueillette complète d information, de l application de la politique sur la gestion de l attente et des mesures de soutien à l usager durant cette période et des moyens favorisant la rétention des usagers. 8.1.1 100% des intervenants appliquent les mesures retenues par le Kaisen. Taux de satisfaction en hausse de 1% des énoncés relatifs à la rapidité, la simplicité et la continuité. 8.1.2 Déploiement du GAIN 8.1.2 Les intervenants prévus par le plan de déploiement sont certifiés. 8.1.1 Directeur général Coordonnateur des 8.1.2 Coordonnateur des 8.1.1 Mars 2013 et en continu Septembre 2014 8.1.1 Pourcentage d intervenants qui introduisent dans leur pratique les mesures retenues par le Kaisen. Taux de satisfaction de la clientèle sur les énoncés relatifs à la rapidité et la continuité, mesuré lors des sondages. 8.1.2 Juin 2015 8.1.2 Taux de certification des intervenants au GAIN en 2015 8.1.3 Augmentation des activités de groupe au sein des services externes. 8.1.3 Les activités de groupe sont en augmentation de 25% d ici juin 2015 8.1.3 Tous les coordonnateurs cliniques 8.1.3 Juin 2015 8.1.3 Tableau de bord périodique démontrant le nombre d activités de groupe dans chacune des équipes. 8.1.4 Élaboration et diffusion de protocoles qui assurent la continuité des services : a) entre l externe et l hébergement b) entre les épisodes de soins c) entre les divers types d intervenants. 8.1.4 Hausse de 1% de la satisfaction de la clientèle en lien avec la continuité et la rapidité Hausse de 1% de la satisfaction sur les énoncés de mobilisation en lien avec l implication et la collaboration. 8.1.4 Coordonnateur des 8.1.4 Septembre 2014 8.1.4 Taux de satisfaction de la clientèle sur les énoncés relatifs à la continuité et la rapidité mesuré lors des sondages. Taux de satisfaction sur les énoncés de mobilisation relatifs à l implication et la collaboration. Plan d amélioration 2012-2015 12
8.1.5 Rehaussement de la rigueur dans l application des plans d intervention par l entremise du monitoring déjà prévu. 8.1.5 Présence d un PI dans un délai de 45 jours après l inscription pour 100% des usagers. 8.1.5 Tous les coordonnateurs 8.1.5 Septembre 2012 8.1.5 À partir d un échantillonnage annuel de dossiers analysés, pourcentage des PI révisés dans le délai de 90 jours. Révision aux 90 jours pour 100% des usagers. 8.1.6 Rehaussement de la présence d un membre de l entourage dans le cadre de rencontres avec des personnes de soutien. 8.1.6 Hausse de 2% de la satisfaction de la clientèle sur les énoncés relatifs à la solidarisation. 8.1.6 Coordonnateur des et tous les coordonateurs (pour la 2 e cible). 8.1.6 Septembre 2014 8.1.6 Taux de satisfaction sur les énoncés relatifs à la solidarisation. Hausse de 15% des rencontres impliquant un membre de l entourage. Mai 2015 Pourcentage de rencontres impliquant un membre de l entourage. Hausse de 1% de la satisfaction sur les énoncés de mobilisation relatifs à l implication et la collaboration. Septembre 2014 Taux de satisfaction sur les énoncés de mobilisation relatifs à l implication et la collaboration. 8.1.7 Rehaussement du nombre d entretiens motivationnels auprès des usagers. 8.1.7 Rehaussement de 15% du nombre d entretiens motivationnels. 8.1.7 Tous les coordonnateurs 8.1.7 Juin 2012 et en continu. 8.1.7 Pourcentage annuel d usagers pour lesquels un entretien motivationnel est réalisé (tableau de bord). 8.2 Assurer une prestation de services soutenue et répondant aux besoins de la clientèle. 8.2 Utilisation et suivi soutenus des informations disponibles sur le temps de présence auprès des uagers et fournir un feed-back en supervision. 8.2 Le temps moyen de présence aux usagers est équivalent à 4 entrevues par jour (selon les normes de l ACRDQ). 8.2 Coordonnateur des et tous les cadres cliniques en appui. 8.2 Décembre 2012 8.2 Tableau de bord illustrant le temps de présence à la clientèle par jour. Plan d amélioration 2012-2015 13
PROCESSUS 25, 26 ET 27 GÉRER L UTILISATION DES PROTOCOLES ET DES GUIDES D INTERVENTION CLINIQUE (P25), ASSURER UNE GESTION SÉCURITAIRE DES LIEUX DE PRESTATION DE SERVICES ET DES SITUATIONS À RISQUE POUR LA CLIENTÈLE ET LE PERSONNEL (P26), GÉRER LA TENUE DU DOSSIER DE L USAGER ET LA CIRCULATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR LA CLIENTÈLE (P27) PRIORITÉ 1 9. Prendre les mesures nécessaires pour rehausser le niveau de sécurité des interventions. Norme 10 : La sécurité des interventions. Toutes les finalités clientèle. Indicateurs de mobilisation : Implication, soutien, leadership, communication. 9.1 Actualisation du protocole d intervention auprès des usagers suicidaires en tenant compte de la formation réseau. 9.2 Élaboration d un protocole d entretien familial pour le programme jeunesse. 9.1 et 9.2 Les protocoles sont actualisés. 9.1 et 9.2 Hausse de 1% du taux de satisfaction globale de la clientèle lors du sondage de 2014. 9.2 Hausse de 15% du nombre de rencontres familiales. 9.1 et 9.2 Coordonnateur des et les coordonnateurs cliniques. 9.1 Mars 2015 9.2 Septembre 2014 Mai 2015 9.1 et 9.2 Pourcentage d intervenants qui appliquent les différents protocoles (sondage de mars 2015). Taux de satisfaction globale de la clientèle lors du sonsage de 2014. 9.2 Tableau de bord sur le nombre de rencontres familiales. 9.3 Intégration par le personnel des divers protocoles en vigueur par le biais du plan de formation. 9.3 60% des intervenants sont formés à l utilisation des protocoles. 9.3 Coordonnateur des. 9.3 Mars 2015 9.3 Pourcentage des intervenants formés aux protocoles. 9.4 Diffusion en 2012 des mesures identifiées découlant du plan directeur sur la sécurité des actifs informationnels. 9.4 80% du personnel connaît les mesures du plan sur la sécurité des actifs informationnels. 9.4 Directeur général et chef de services des ressources financières, matérielles et informationnelles. 9.4 Mars 2015 9.4 Pourcentage d employés qui connaissent les mesures du plan directeur sur la sécurité des actifs informationnels (sondage de mars 2015). 9.5 Mise à jour en 2013 de la politique de dossier de l usager et application. 9.5 100% des employés appliquent les dispositions de la politique de dosseir de l usager. 9.5 Coordonnateur des services professionnnels 9.5 Mars 2015 9.5 Pourcentage d employés qui appliquent la politique de dossier de l usager (sondage de mars 2015). (AGRÉMENT 2012/PLAN D AMÉLIORATION FINAL MAI 2012) :FL Plan d amélioration 2012-2015 14