TRAITEMENTS DES HYPERTHYROIDIES Etienne Mollet 1
HYPERTHYROIDIES : TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Moyens : Antithyroïdiens de synthèse : - carbimazole (néomercazole) : comprimés à 5 et 20 mg - méthyl thio uracile (basdène) - propyl thio uracile Iode (solution de Lugol) Indirects : béta bloquants, corticoïdes 2
HYPERTHYROIDIES : TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Principes du traitement par ATS : - fortes doses au départ (40 à 60 mg) - puis diminution en fonction de l évolution clinique et biologique (TSH) - traitement prolongé : 12 à 24 mois - l association à LT4 permet de maintenir plus longtemps des posologies efficaces - intérêt des médications associées : béta -, hydroxyzine - nécessité du repos Indications : - maladie de Basedow : visée curative - goître nodulaire toxique : préparation à la chirurgie ou visée palliative 3
SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT PAR ATS NFS : tous les 10 jours pendant les deux premiers mois (risque de neutropénie ) TSH et T4 : après 4 à 6 semaines TSH seule : tous les 2 à 3 mois jusqu à la fin du traitement (adaptation des doses d ATS et de LT4) TRAb : au début et avant d arrêter le traitement (évaluation du risque de reprise) 4
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX : INDICATIONS ET RESULTATS Maladie de Basedow : visée curative. - taux de succès (guérison prolongée) : 40 % - corrélé aux doses et à la durée du traitement (discuté) - prédiction de la rechute : importance du contexte (stresses...) intérêt des marqueurs immunologiques (TPO, TRAb) - si rechute : en général avant 3 mois - surveillance biologique après traitement? - oui avant le 3 mois - non ultérieurement, sauf indices cliniques - si plus de deux rechutes : chances de guérison très faibles, envisager un traitement «radical» : chirurgie ou Iode Radio Actif 5
DYSFONCTIONS THYROIDIENNES ET SURCHARGES IODEES Nombreux médicaments iodés. Le plus connu : amiodarone Plusieurs types de dysfonctions : - hyperthyroïdies : type 1 (sur thyroïde pathologique) et type 2 (thyroïde saine) - hypothyroïdies (souvent transitoires) Plusieurs évolutions possibles : - normalisation spontanée avec la charge en iode (délai de plusieurs mois) - poursuite évolutive : valeur prédictive d une anomalie thyroïdienne préexistante (goître, anticorps anti TPO) Traitements : - pas toujours nécessaires : arguments cliniques plus que biologiques - classiquement : PTU plutôt que carbimazole (discuté) - formes graves : perchlorate de potassium, corticoïdes 6
DYSFONCTIONS THYROIDIENNES ET SURCHARGES IODEES Principales sources de surcharge iodée (suppression ou modification de 300 spécialités depuis 20 ans) Traitements oraux : - amiodarone - iodure de potassium, sol. de Lugol - hormones thyroïdiennes Antiseptiques : - betadine, alcool iodé, diprosept... Agents de contraste Autres : - laxatifs (dragées fuca) - toniques généraux (jouvence de l abbé Souris) - produits diététiques (biscottes aux algues...) 7
HYPERTHYROIDIES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX Maladie de Basedow - thyroïdectomie totale (plutôt que classiquement subtotale en façade) (arguments discutés) - hypothyroïdie secondaire : selon la technique chirurgicale - risques : - paralysie récurrentielle et insuffisance parathyroïdienne (2 à 3%) : fortement liés à l expérience du chirurgien - crise thyro toxique post opératoire (rare mais grave) - préparation : euthyroïdie par ATS au moins 4 semaines + iode 8 jours - indications : - 1 re intention :goîtres volumineux ou présence d un nodule froid associé - récidives multiples : à discuter avec l IRA Adénome toxique solitaire : lobectomie simple. Pas de préparation Goître multi hétéronodulaire toxique : exérèse totale 8
HYPERTHYROIDIES TRAITEMENT ISOTOPIQUE (IRA) Iode 131 : délai d action : au moins 3 mois Dose : différentes méthodes de calcul de la dose reçue (estimation du volume, courbe de fixation...) Hypothyroïdie secondaire : 30 à 50% à 5 ans. Surveillance annuelle prolongée (TSH) Indications : - classiquement > 45 ans. En fait discuté - indication «typique» : petit goître, personne âgée, risque cardiaque - récidives multiples 9